浅谈诊断思维.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,浅谈医学诊断的逻辑思维,田云龙副主任医师,医学逻辑的基本概念,逻辑思维，是一种临床思维方法，是临床医学的一个基本方法，一种推理方法，是一个工具，也是一个医师的基本功，需要系统的训练，才可能很好的掌握。,逻辑思维的发展,1819,年,医学逻辑要义,在意大利萨莱若创建的西方最早的医科大学的条例中规定：“除非学生们先前已经在逻辑方面打好了基础，就不能期望他们去学习医学科学，我们决定，若不事先学三年逻辑，便不得学习医学”。,鉴别诊断，一种帮助逻辑思维的器械,论诊断错误的认识论和逻辑特征,等文献。,用电子计算机诊断疾病,关于计量诊断的建设,计量诊断学,美国的,医学的逻辑学,我国的,医学逻辑入门,。甚至有,先天性心脏病演绎诊断,这样的书籍。近年，更有关于模糊逻辑、辨证逻辑之说。,逻辑思维的重要意义,医学逻辑思维不但是指医学诊断学的思维方式，在治疗学、预后学，以及医学的心理分析等众多方面，均是以逻辑思维的思维方式进行分析、推导。有意识的学习、应用医学逻辑，可以减少失误，提高临床思维的自觉性、效率和正确性，使工作做的更好。,医学诊断思维的过程,调查研究收集资料,综合分析得出诊断,临床实践验证诊断,美国约翰斯霍丹金斯大学,内科学的原理和实践,对诊断的描述,第一是收集事实，包括病史、体检、辅助检查和病情观察；,第二是分析事实，包括：,1,、批评性地客观评价所收集到的资料；,2,、按重要性排列可靠的发现，,3,、选择一个,(,有时是二个或三个,),中心特征，,4,、列举可出现这些中心特征的可能疾病。,5,、从中选择最后的临床诊断可以是，（,a,）一个病，能够最好地解释所有发现；（,b,）几个病，分别能够很好地解释所有发现；（,c,）将所有阳性与阴性发现与最后的临床诊断相印证，重新加以考察验证。,临床思维的科学方法,应用于临床实践中的科学方法，相当于科学实验的是检查,(,问诊、体格检查，化验和各种特殊的检查,),，对这些检查结果的分析就是鉴别诊断。考虑各种可能的疾病，从而提出一个或几个“初步诊断”即假说，并因而促使临床医生进一步问诊，继续观察，再进行一些检查以支持、否定或区分考虑中的鉴别诊断。,一个良好的假说应该具备的逻辑条件,相容性,(,无矛盾性,),：即假说不与已有的科学原理、科学知识相矛盾,完备性：即假说所解释的不是需要加以解释的事实的一部分而是它的全部,可推演性：即从这个假说可推演出能够加以证实或否定的结论。,诊断假说的科学方法,在考虑病人的诊断时，不能违背已确定的医学知识。所提出的初步诊断，应该尽可能是能够解释尽更多的临床发现,(,至少是解释主要临床表现的,),，不能与现有的资料相矛盾。不要去提一种既不可能去证实也不可能去排除,(,否定,),的拟诊，提出这种诊断假说是无助于要做出决断的临床思维过程的，只会让自己头痛。,医学诊断逻辑思维的方式,1,、临床类比推理,2,、三段论,3,、假言推理,4,、选言推理,5,、类比推理,6,、二分法,7,、数学诊断法,临床类比推理,简单的说，临床类比推理就是我们平常所说的“有点象”。很常用，但如果仅局限在“象”而不进行细致的分析，也会经常“错”。要注意影响类比推理可靠性的各种因素，主要有：,1,、相同属性的数量，数量越多，可靠性越高。,2,、相同属性的本质，越是本质性的，类比的可靠性越高。,3,、反指征的存在与否。若在所比较的两者中，存在反指征，无论有多“象”，也不“是”。,经常可能会有几个病都有点“象”，这时需要运用其他逻辑分析方式进行鉴别。,医学假说的验证,假说距离真理总是会有一些距离，也可能会相差很远。一个假说也可能会掩盖另一个问题。假说是否符合真理，是否完整的反映了真理，需要通过进一步的验证。一个初步诊断，是否反映了患者的真实病情，也需要通过验证。因此应该及时改变诊断假说。初步诊断假说，并不是诊断的终结，也不是临床思维的终结，而是一个新的起点。应当根据新的资料，如对病情发展的观察、新的主诉和新的检查资料，对初步诊断进行调整。不要固执己见，也不要牵强附会，而无视与实际情况不符的临床印象。,三段论,逻辑学概念，提出者是亚里斯多德，三段论是由两个直言判断作为前提和一个直言判断作为结论而构成的推理，其中包含有（而且只有）三个不同的项。三段论与类比的区别，在于要求全部的资料都要一致，但这几乎不可能。,假言推理,假言直言推理：而这个假言又是一个充分假言推理的结果：,假设疾病有症状、,现在患者有症状、,所以患者所患可能是疾病。,必要条件假言推理,只有具备症状、，才是疾病,现在患者有症状、所以患者所患就是疾病。,还有一种是通过否定必要条件假言推理后的后件，从而合乎逻辑的否定其前件：,假设疾病有症状、,现在患者没有症状、,所以患者所患不可能是疾病。,这种推理最常用于鉴别诊断，属于排除诊断法的一种。,选言推理（选言直言推理）,第一个前提是选言判断，,第二个前提是直言判断的推理。最常用的形 式是：,就医者,P,的症状体征、,3,、,可能见于疾病、,现在患者否定疾病、,所以病人所患是疾病。,类比推理、选言推理、和假言推理的合用,用类比推理提出就医者可能的疾患，从而构成一个选言推理的前提。,用假言推理的否定式来除外一些可能性。,用假言推理的肯定式来得到可能诊断或确定诊断。,二分法,根据患者的一些特征性的症状、体征、检查结果，将疾病进行归类，再不断的归类，从而得出最后的几种可能的诊断或确定的诊断。,这是一种不断进行二分的方法。也是一种十分有效的方法，且准确性较高。现在的一些鉴别诊断学专著，多是采用二分法或类似的分类、归类方法。,数学诊断法,临床诊断思维，在很大程度上都是对可能性大小的认识和判断。临床上的资料，往往都带有统计的特征。严格特异的症状、体征、检查结果是非常罕见的。即使是病理资料，也难以说是完全特异的，它也有统计的特征。,往往是各种不同的资料，以不同的频率见于不同的疾病，或者各种不同组合的资料，以不同的频率见于不同的疾病。这样，我们可以根据概率的大小，对于疾病做出判断或诊断。或者根据概率的大小，将各种疾病进行罗列排序。,鉴别诊断,“,排除诊断法”,“排除诊断法”，是一种最基本的诊断方法，一个诊断过程、诊断思维的正确性与否，往往就在于是否有意识的进行排除诊断。,诊断原则,相对性原则,一元论原则,优先考虑常见病多发病原则,优先考虑器质性疾病原则,相对性的具体运用,既要重视诊断对治疗的指导作用，也要明确诊断的目的是为了治疗，必要时不待诊断明确就进行治疗，特别是抢救性治疗。,对于那些不属于急诊之列，但又长期得不到确诊的“待诊”病例，对他们既不是一无所知，却又不能确诊，想进行处置却缺少根据；不加处理又不利于治疗过程，陷于两难境地和出现“检查多处理少”的偏向。这时，应该考虑到，所采取的冶疗措施不能妨碍诊断的明确，又要考虑到所采取的检查诊断方案不应延误必要治疗的开始。根据目前的要求，在处于这样的困境时，应当如实的告知患者和家属，避免不必要的纠纷。,相对性的具体运用,疾病的诊断，既不拘于得出一定要明确的分类学诊断或确诊，也要尽可能得出明确的诊断以提高其对治疗的指导作用。如何抉择，要符合现代医学模式对临床诊断的要求。,既要尽可能用一种疾病解释所有的症状，也要认识到可能有许多疾病伴存。,既要以考虑常见病、多发病为主，也要适当的考虑少见病，不要偏颇，要以对临床资料的分析为依据。,在难以确定真实诊断时，要树立极端的“安全原则”，要首先选取一种对病人最有利的可能诊断，以争取治疗时机。这时，应积极主动的告知病人，争取理解与配合。两害取其轻，两利取其重。,相对性的具体运用,相对于危险性较小的可能性，优先考虑更危重的可能性。,相对于功能性疾患，优先考虑器质性疾病，不要轻易下神经官能症的诊断。,相对于无法治愈的疾病，优先考虑可治的疾病。,相对于不需要作紧急手术治疗的疾病，优先考虑需要紧急手术治疗的疾病，优先安排对需要紧急手术治疗的疾病的鉴别诊断。,相对于病程进展缓慢的疾病，优先考虑病程变化很快、很容易迅速变化甚至骤然死亡的疾病，,相于没有传染性的疾病优先考虑有传染性的疾病。以免因漏诊传染病而造成传染。,相对性的具体运用,既要承认临床思维方式的有效性和多数情况下诊断的正确性，又要承认大多数情况下诊断的概然性，要承认多数情况下我们只能得出不同程度的判断，因此要及时修正自己的诊断，要勇于否定自己的诊断。,既要承认病情的变化常常是原有疾病的发展、合并症的出现、或对治疗得付反应，也要考虑到新得其他疾病的可能性。,既要承认在大多数情况下，临床诊断只是对巳经表现出来的临床症状体征的判断，也要知道在一些情况下，要对病人尚未表现出未的潜在危险做出预断，比如某些外伤病人要注意延迟出现的脾破裂、腹腔出血、颅内出血等潜在危险，,要积极的采取进一步的检查措施以明确诊断，也要知道漫无边际的检查是不应该的。特别是要注意到检查措施的危险性应该小于疾病本身的危险性。,既要考虑本专科的疾病，又要考虑其他专科的疾病，甚至有必要优先考虑有没有可能是属于其他科的重要疾患，以免误诊，因为在一般情况下一个专科医师肘他术专科的疾病往往是不熟悉而容易忽 略。,诊断的最高原则,以上的原则，都是相对的原则。逻辑法则也只是一个工具而已。什么是最高原则？只有一个：病人的具体情况！,张孝骞教授在,漫谈临床思维,的报告中指出：“在医疗工作中，无论是采集临床资料或进行诊断、治疗，都要深入临床实际，精确了解病情，运用正确的临床思维和工作方法，一句话，就是对具体问题，具体分析，不主观，也不武断，才能很好地完成临床任务。”,名师说诊断,著名内科学家张孝骞教授说“几个临床诊断的惯用准则值得在此一提，如优先考虑常见病、多发病，较少考虑罕见病；尽可能选择单一诊断，而不用多个诊断分别解释各个不同的症状；诊断功能性疾病之前必须肯定地排除了器质性疾病，并且肯定存在着功能性疾病自身的直接表现；排他性的诊断一般不大可靠；试验治疗一般不是很好的方法，等等。这些都是经验之谈，虽都各有例外，但是大致符合临床思维的准则的。”,名师说诊断,裘法祖院士：“先看病人，再看片子，最后看检查报告，是为上医。同时看片子和报告是中医。只看报告，提笔开药，是为下医。”,诊断的非逻辑性,临床思维，有时有直觉的、艺术的一面。,临床思维，也受其他因素的影响。如患者的 反馈影响、社会因素、伦理因素、法律因素、情感因素。,这些因素的影响是十分重大的。具体表现在计算机诊断与人脑诊断的巨大差别。这是一个客观存在的实际。,祝各位同仁学有所成，更好的造福桑梓，为人民作出更大贡献！,