脊柱骨折和脊髓损伤(课件).pdf

脊柱骨折及脊髓损伤Fractures of the Spine and Injuries of the Spinal Cord解剖特点33个椎骨（颈椎7个，胸椎12个，腰椎5个，脓椎5 个和尾椎4个常融成一块）。骨性结构：椎体、横突、小关节突、椎弓根、椎板、麻突；软组织结构：前纵韧带、后纵韧带、棘上韧带、棘间韧带、横韧带、横突间韧带（插图）椎弓上下相连形成椎管，容纳脊髓；脊髓最低部位在小儿 平第3腰椎，成人平第一腰椎下缘，第2腰椎以下为马尾神 经。颈段、腰段活动度大，胸椎相对稳定，脓尾椎较固定。暴力常使稳定部分与活动部分交界处发生损伤。胸腰段（胸11腰2）最常受伤，其次是颈椎、胸椎易发生骨折脱 位。脊柱骨折脱位常合并脊髓损伤。脊柱的三柱理论 脊柱分为前、中、后三柱。前柱：前纵韧带、椎体前半、椎间盘前部;中柱：椎体后半、椎间盘后部、后纵韧带;后柱：椎弓、横突、小关节突、棘突、棘 间及棘上韧带病因与分类脊柱骨折脱位常因间接暴力所致。有多种分类方法，根据暴力作用方式、骨 折部位和程度、骨折的稳定性等的分类。根据暴力作用方向分类1、屈曲型损伤：最常见。表现为椎体前方压缩,同时棘上韧带断裂。可合并脱位。最常发生在 胸腰段。2、伸直型损伤：极少见。脊柱过伸，前纵韧带 断裂，椎体横向裂开，棘突相互挤压断裂。3,屈曲旋转型损伤：可发生椎间小关节脱位。4、垂直压缩型损伤：暴力沿脊柱纵轴方向一致，垂直挤压椎骨，引起压缩骨折。3艰据损伤程度和部位分类II霰胸腰椎骨折脱位椎体单纯压缩骨折：屈曲压缩暴力椎体压缩骨折 椎体粉碎压缩骨折：脊柱屈曲，重物打击肩部突然极度前屈）前方压缩变宽变扁，或碎片分离 F椎体后部常向后凸，压迫脊髓，出现不全瘫。胸腰椎骨折脱位：向前的强大暴力使脊柱强烈屈 曲，同时上段脊椎向前移位，椎体前方压缩或崩 裂；后方韧带断裂，关节突骨折或脱位，包括关 节交锁和栖息状态。椎管连续性被破坏,常严重 损伤脊髓。上颈椎骨折脱位1、环枢椎骨折与脱位：屈曲型损伤，环椎横 韧带断裂后，环椎向前脱位，或枢椎齿状突基底 部骨折，环椎向前脱位，均可引起严重的脊髓损 伤，常表现为不全瘫或全瘫，部分伤者可死亡。2、环椎侧块骨折（Jefferson骨折）：椎管扩大,常无脊髓损伤。3、Hangman骨折：枢椎椎弓骨折，环枢椎脱位，常发生脊髓断裂，伤者常可能死亡。现代高速伤 如车祸等，也可能发生类似损伤，但是也可能表 现为不全瘫，或部分脊髓功能损害。颈椎骨折与脱位(Fractures and Dislocation of Cervical Spine)1、颈椎半脱位：常见。可引起截瘫。2、颈椎椎体骨折：常发生在颈5-7,强 力过屈。常合并脱位或颈椎间盘突出或 脱出，引起脊髓损伤。3、颈椎脱位：常由于屈曲型损伤引起。下位椎体前缘压缩，并向前脱位，可发 生关节交锁或对顶，脊髓常被挫伤或压 迫。0一附件骨折常与椎体压缩骨折合并发生，如关节突 骨折，椎间小关节脱位，椎板、椎弓根、横突和棘突骨折等O根据骨折稳定性分类稳定型骨折：单纯压缩骨折、椎体压缩 不超过原高度1/3、腰4-5以上的单纯附 件骨折。不稳定型骨折：椎体压缩超过原高度1/3 以上的单纯压缩骨折、粉碎压缩骨折、骨折脱位、第一颈椎骨折脱位或辛脱位、腰4、5以上的椎板、关节突骨折。临床表现二1”一口疆严重的外伤史：高处坠落，重物打击头部或胸背部腰部，跳水受伤，塌方,车祸伤等；胸腰椎损伤后，局部疼痛，腰背部肌肉痉挛,i不能站立,翻身困难。更脊髓神经损伤表现，如下肢肌力减退，痛触觉减退，反射的改变，大小便功能障碍等；4、颈椎损伤后，颈部僵硬，肌肉痉挛，头颈部痛,不能活动，上肢麻木，下肢僵硬等。交感神经损害相应的表现如腹胀，腹痛,大小便困难等。检查和诊断1、脊柱损伤是严重创伤的一部分，检查时一定要有全局观 点，先排除颅脑损伤、肝脾破裂，血气胸等危及生命的损 伤，同时应注意伤后有无感觉及运动障碍、大小便功能障 碍。先处理紧急情况，抢救生命。2、从上到下逐个棘突按压有无压痛、后凸畸形；再检查脊 髓损伤的体征。3、X线片可明确损伤的部位、类型和移位情况。正位片了 解椎板、横突、椎弓根的变化；侧位可发现椎体是否变扁 压缩、脱位，棘突骨折，棘间距离等。摄X线片时，如果患 者颈部僵硬，不能强行搬动头部，以免加重脊髓损伤。4、上颈椎，除正侧位片外，必要时应加摄张口位片，以免 漏诊枢椎齿状突骨折和寰枢椎半脱位。CT和MRI是必要的:5、搬运时注意(1)用硬板搬运；(2)三人在伤者一侧扶 住躯干，成一整体滚动，勿使躯干扭转。禁搂抱或一人抬 关、一个抬足，否则会加重脊柱脊髓损伤；疑颈椎损伤，应专人托扶头颈部，并沿脊柱纵轴略向头侧牵引。冷治疗也盘优先抢救生命;胸腰椎骨折脱位的治疗-A,%13单纯压缩骨折，椎体压缩原高度1/5者，可金卧平板床上，骨折部垫厚枕，使脊柱过伸，刖用 士前纵韧带及纤维环的张力逐渐使压缩的椎体自徒 行复位。待骨折部位疼痛明显缓解后，进行背肌 锻炼。(2)青少年及中年伤员，可进行体位复位：两桌 法或支架法。然后进行石膏背心固定。但椎体后 方有压缩，椎板、关节突有骨折者，不宜用两桌 卜去。胸腰椎骨折脱位的手术指征1、不稳定骨折：椎体压缩）原高度1/3,脊 柱三柱损伤，关节突骨折有侧方移位或 关节交锁，胸腰椎骨折脱位；2、胸腰椎骨折有骨折块进入椎管，椎体爆 裂骨折，椎间盘破裂突入椎管，有脊髓 损伤症状或体征；3、陈旧性骨折椎管狭窄，畸形严重者。脊髓损伤几个概念(1)脊髓震荡(脊髓休克)(2)脊髓损伤(3)脊髓和神经根损伤(4)马尾损伤(5)脊髓受压型立脊髓震荡与脊髓损伤 脊髓震荡（脊髓休克,spinal shock）:脊髓受到 强烈震荡后，出现暂时性功能抑制，发生传导 障碍。伤后立即发星弛缓性瘫痪）损伤平面以 下的感觉、运动、反射及括约肌功能消失，可ff为不完全性，即使表现为完全性瘫痪者，常在损伤后数小时到数日以后大部分恢复，最后完 全恢复。脊髓损伤（Injury of Spinal cord）:分为脊髓受压 和脊髓实质性损伤，后者又分为脊髓挫伤、裂 伤、出血、神经元破坏和神经纤雍束撕裂。从 损伤程度又分为脊髓部分损伤和脊髓完全横断。脊髓受压：压迫物可能为脱位移位的椎体，突 出的椎间盘)进入椎管的骨折块，向内挤压 的横韧带，血肿等。随着脊髓受压的时间延 长，脊髓损伤程度加重，脊髓可因血液循环 障碍发生软化和萎缩，成为不可逆性损伤，出现永久性的部分或完全瘫痪。脊髓和神经根损伤：腰能段脊髓与腰、献神经 根相邻，在脊柱胸腰段(胸10 腰1)发生骨 折脱位可发生以下情况：(1)脊髓损伤而神经根完整；(2)脊髓损伤合并部分神经根损伤；(3)脊髓和全部神经根损伤。马尾损伤：腰2椎以下骨折脱位可引起 马尾损伤。损伤平面以下感觉、运动、反射消失，大小便和鞍区痛、触觉障 碍。常为不完全断裂，或断裂后进行 缝合，神经再生后，可完全或部分恢 复功能。脊髓横断后，功能一般不能恢复，而只要神 经根未完全断裂，可有功能恢复。如腰1腰 3、腰4的神经根（支配碗、膝关节重要肌群）若未断裂，功能恢复后，病员尚能行走。临床表现和诊断（一）脊髓损伤后，应进行全面的神经检查,包括运动、感觉、反射、括约肌功能、植物神经功能。脊髓半横断损伤：损伤平面以下同侧肢体运动及 深感觉消失，对侧肢体痛触觉消失。颈髓受压的表现：上肢可能仍可活动，而下肢为 孚挛性瘫痪，可为完全性，也可为不完全性。前脊髓综合征：损伤平面以下肌力明显减退，而感觉存在存在。临床表现和诊断（二）注意瘫痪平面的变化：瘫痪平面下降提示 脊髓功能恢复；而瘫痪平面上升提示椎 管内有活动性出血或脊髓内变性。呼吸形式的变化：四肢瘫因为肋间肌瘫 痪而呼吸困难，出现腹式呼吸，常导致 排痰困难，易发生肺部感染。尽量保护脊髓功能，及早解除脊髓受压。骨折脱位应 尽早复位固定，椎管内的骨块应尽早取出，血肿应尽 早清除。手术指征：（1）脊柱骨折脱位有关节交锁；（2）CT 显示骨折块进入椎管压迫脊髓或硬膜囊者；（3）截瘫 平面上升，提示椎管内有活动,性出血者；（4）脊柱骨 折脱位手法复位不满意；腰穿或Queckenstedt版验显 示脑脊液梗阻。早期恢复脊髓功能的药物治疗：（1）神经节昔酯（GM-1）甲基强的松龙：伤后24小时内可用该药。首次剂量 30mg/kg,1小时后再用半量，24小时后用维持量 200mg/日,共用3天。（3）Vit B12,Vit Bl,B2,B6,Vit E 等。并发症的治疗 脊髓损伤常见并发症:褥疮；肺部感染；泌尿道感染和结石；便秘；体温失调。定时翻身（1次/2小时），床褥要平软,可用气垫床；骨突部位要加衬垫，可作按摩；防止烫伤；定期擦洗，保持清洁干燥；浅表褥疮可用烧伤粉换药；深部褥疮应清创，换药，必要时可作皮 瓣移植。肺部感染的防治 定进翻身，拍背，鼓励病人深呼吸和咳 嗽，以利排痰；可用祛痰药物，但不用镇咳药；吸痰，必要时气管切开。导尿时严格无菌操作，定时更换尿管，每天用1/5 000吠喃西林液冲洗膀胱；防止小膀胱的形成：定时排尿，训练反 射性膀胱；多饮水，利尿（金钱草冲剂等），少量 应用抗菌素如氟哌酸等。加2,十七J卜Y一:便秘的防治 润肠通便药物：大黄苏打片，麻仁丸，大黄30g,煎服，番泻叶20g,煎服；加强肠蠕动的药物，如西沙必利、吗叮 琳等；腹部按摩；开塞露，必要时灌肠。体温失调的防治颈脊髓损伤时）因植物神经功能紊乱,对周围环境温度变化，丧失调节功能,易出现体温失调。常发生中枢性高热,是病情危险的征象。防治：物理降温（冰敷、酒精擦浴、冰 水灌肠），调节室温，补液。1复习思考SI.脊柱骨折的临床表现有哪些？脊柱骨折的分类？脊髓损伤的分类？半脊髓损伤和前脊髓损伤综合征的表现 是什么？脊髓损伤的常见并发症有哪些？骨盆骨折(Fractuures of the Pelvis)1、骨盆环的组成：两侧髓骨及靴尾骨。髓骨包 括落骨、耻骨、坐骨。前方有耻骨联合，后方有 献髓关节连接。2、骨盆环的两下承重主弓：能坐弓（落坐线），坐位时，重力线经过甄器关节传至两侧坐骨结节;微股弓：直立时，重力线经过两侧低器关节传至 两侧虢关节。3、两个副弓：上部由两侧耻骨体及耻骨上支连 接至班股弓；下部由两侧耻骨下支及坐骨连接班 坐弓。4、骨盆的生理作用：保护盆腔脏器，附着很从 肌肉，作为躯干与下肢的桥梁，发挥负重功能，支持脊柱。骨盆骨折的分类生盆承受暴力时，副弓首先折断，耻骨 J耻骨联合及艇骼关节部位的骼骨最 力发生骨折。往往主弓折断时）副弓也 宇骨折。主要的分类是稳定型和不稳定 且骨盆骨折的分类。根据骨盆骨折的严重程度分类1.骨盆边缘孤立性骨折：器骨翼骨折，麟前上棘或坐骨结 节撕脱骨折等；2.骨盆环单处骨折，骨盆环完整：器骨骨折，一侧耻骨上/下支骨折，耻骨联合轻度分离，低器关节轻度脱位等。3,骨盆环双处骨折或骨折脱位或骨盆环破裂，骨盆环完整 性受到破坏，并有移位：一侧耻骨水平支和下支骨折合 并耻骨联合分离；双侧耻骨上下支骨折；舐能关节脱位 合并耻骨联合分离；双侧耻骨上下支骨折；耻骨上下支 骨折合并脓落关节脱位等。骨折不稳定，可同时发生在 耻骨及骼骨部，将骨盆环纵向分为两半，半侧骨盆连同 下肢上下移位，畸形重，常伴有其他骨折或内脏损伤，如膀胱、直肠、尿道损伤，部分可刺伤器内外血管以及 坐骨神经等。4.微骨及尾骨骨折：少见。经微孔的骨氐骨骨折，可合并微 神经损伤。移位明显的尾骨骨折可出现大便困难。根据骨折的稳定性分为两类稳定的骨盆骨折和不稳定的骨盆骨折。前者包括关述分类中的第1、2、4类，后者即为前述分类中的第3类。诊断骨盆骨折常因严重暴力引起，骨盆骨折是全 身创伤的一部分，常有休克。首先要重视生 命体征的变化。有明确外伤史。局部肿胀、皮下瘀斑、压痛 明显；卧位疼痛减轻，坐位加重；生命体征平稳时，可作骨盆挤压分离试验。落窝是否有饱满感，下肢是否有短缩畸形等。有可能时摄骨盆X线片或CT,可明确诊断。榛治疗号翳根据骨盆骨折的类型，采取不同的治疗方法。1、合并休克者，首先抗休克治疗；2、生命征平稳后，稳定性骨盆骨折宜采取 保守治疗：骨盆悬吊牵引，宽胶布条环形固 定骨盆，多尾带固定，卧床休息4周，大多 数可愈合。骨盆骨折切开复位内固定的指征g骨盆环双处或多处骨折，骨盆环破合并重要内脏损伤，如直肠、膀胱、尿道损伤，器内外血管及坐骨神经 损伤；脓落关节中重度脱位或耻骨联合严 重分离；骨盆骨折有明显移位（移位大于2cm 者）；或骨盆骨折经保守治疗不满骨盆骨折的并发症及其治疗腹膜后血肿尿道或膀胱损伤直肠损伤腹膜后血肿骨盆为松质骨，骨折后易发生大出血，血肿可达肾区，膈下或肠系膜。常出现 休克，可有腹胀、腹痛，腹肌紧张等腹 膜激惹症状。可行诊断性穿刺，但不宜 过深，否则，如刺破器内外血管破裂引 起的腹膜后血肿，伤者可迅速死亡。可输液，输血，必要时结扎骼内血管。&尿道或膀胱损伤 骨盆骨折应考虑下尿路损伤的可能，特 别是尿道损伤远较膀胱损伤多见。耻骨 支骨折或耻骨联合分离时，发生尿道损 伤者多见。可行耻骨上膀胱造瘦术、穿刺造痿术或 尿道吻合术，尿道会师术,或导尿,二 期修复尿道或尿道扩张术。直肠损伤常因坐骨骨折刺伤直肠。疑为直肠损伤时，可行剖腹探查，结肠造痿术，再二期吻合。关节脱位Dislocations of the Joints第三军医大学新桥医院骨科张年春关节脱位的定义关节脱位又称脱臼，是组成关节各骨的 关节面失去正常的对合关系。注意：部 分失去正常对合关系称半脱位。一过性 关节关脱位损伤关节周围软组织者称为 关节扭伤。关节脱位以关节远侧骨端移位的方向命 名，如肩关节前脱位，髓关节后脱位等。关节脱位的分类按脱位的原因分类：(1)创伤性脱位；(2)先天性脱位；(3)病理性脱位；(4)习惯性脱位按脱位的时间分类新鲜脱位：指脱位后未满3周者;陈旧性脱位：脱位后3周以上者。关节脱位的表现与诊断有外伤史，患者疼痛、肿胀、关节功能丧失等症 联，有时可合并神经、血管损伤的体征。关节脱位的体征：(1)畸形：移位的关节骨端形成肢体异常形态，肢体可变长或缩短；(2)弹性固定：关节脱位后，周围肌肉痉挛，关 节囊和韧带扭曲，患者保持在异常位置，被动活 动时有弹性阻力，即为弹性固定。(3)关节空虚：关节骨端脱出关节腔后，原关节 部位出现空隙，在体装可触摸到。(4)X线片明确关节脱位的部位、方向、程度、有无合并骨折等。治疗复位：手法复位为主。早期复位易成功，关节功 能恢复良好，超过3周手法复位很难成功 固定：复位后，将关节固定于一定体位，使受伤 关节在稳定的位置上，关节囊、韧带、肌肉修复。固定时间一般为2 3周。功能锻炼：固定期间进行关节周围肌肉的舒缩运 动及其他关节的主动运动，可增进血液循环，消 肿，避免肌肉萎缩、骨质疏松和关节僵硬等并发 症。解除固定后，进行理疗、热水浴，患肢关节 主动活动。禁忌粗暴扳拉，以免加重损伤和骨化 性肌炎。肩关节脱位(Disolcation of the shoulder)组成：肩胛盂，肱骨头。盂小头大，关节 囊薄弱，宽大松弛。肩关节周围的肌肉较 弱而活动范围最大。所以肩关节易脱位。稳定结构：后上方有肩峰，前上方有喙突,两者之间有喙肩韧带，关节囊上方有喙肱韧带和冈上肌腱；后面有冈下肌和小圆肌腱，前面有肩胛下肌，下部缺少韧带和肌 肉肌腱，为最薄弱部分。故易发生前下方脱位。脱位机理肩关节脱位分为前脱位和后脱位，前者常见前脱位常由间接暴力引起，跌倒时上肢外展伸 直，手掌或肘部着地，暴力传至肩关节发生脱 位。在极度外展位，大结节抵于肩峰，形成支 点，加上手掌或肘部继续使上肢外展的暴力，使肱骨头穿破前下方关节囊而形成盂下脱位；跌倒时肘部多在后方，而肱骨头在前方，暴力 继续使肱骨头向前脱位，形成喙突下脱位，或 锁骨下脱位。累临床表现与诊断J翦有明确外伤史，伤处肿胀、疼痛、功能障碍。I 特有体征：3 i1、患肢轻度外展，健手托患侧前臂，头和身体 侧向患侧；2、三角肌塌陷，肩关节囊空虚，方肩畸形。3、搭肩试验（Dagas，征）阳性：肘部紧贴胸壁 时，患侧手掌不能搭到对侧肩部；或手掌搭到 对侧肩部时肘部不能紧贴胸壁。4、检查是应注意是否合并腋神经、臂丛损伤的 体征。X线片可明确肩关节脱位的程度、方向、是否 合并大结节骨折。复位：手法复位。有Hippocrates法、Kocher 法、Milch法等。常用Kocher法。固定：将肩关节置于内收、内旋位，屈肘90。，腋窝处放置一个大棉垫，用绷带和胶布固定，前臂用三角巾悬吊，固定3周。合并大结节骨 折者延长2周。功能锻炼：固定期间，可活动手腕和手指各关 节，解除固定后，应指导患者进行主动功能锻 炼，并作热水浴,理疗等。但是禁忌作强力被 动功能锻炼，以防发生骨化性肌炎。肘关节脱位在全身所有的关节中，肘关节最常见脱位,常为后脱位。肘关节的组成：尺骨半月切迹、肱骨滑车、肱骨小头近端关节面。尺骨半月切迹前方的冠突短小，肘关节前、后壁无韧带加强，故肘关节易脱位。!脱位机理:间接暴力。跌倒时上肢外展手掌着地，暴力使肘!翳过伸，鹰嘴抵在鹰嘴窝处形成支点，使半月切迹 巧溺 脱离滑车移向后方，尺椀骨同好滑向后方，肱骨前下端突破薄弱的关节囊前壁，向前移位，形成 后脱位。随暴力方向不同，可同时合并椀侧或尺 侧移位。受伤时肘未过伸，肱骨下端可直接撞击 尺骨冠突，发生尺骨冠突骨折；若受伤时肌肉强 烈收缩，发生冠突撕脱骨折。，后方受到直接暴力，可发生鹰嘴骨折和肘关节前 I脱位。肘外翻暴力可使肱骨内上踝撕脱骨折，可合并尺 神经牵拉伤。喇临床表现和诊断I 患处疼痛、肿胀、功能障碍。1 特有体征：1、2、3、4、肘部明显畸形；肘关节弹性固定于半伸直位；肘后三角失去正常关系；前臂缩短，肘部周径增粗，肘前方可触到肱 骨下端，肘后部可触到鹰嘴。注意是否有尺神经损伤的体征。X线片可明确肘关节脱位的类型、程度、是否 合并鹰嘴骨折冠状骨骨折或内上踝骨折等。治疗 手法复位：局麻下进行。对抗牵引，牵腕部，另一手拇指在肘前把肱骨下端向后推压，另4指把鹰嘴向前方提於o不能在五完全伸直位或屈曲成直角位牵引。固定：超肘关节夹板或石膏托固定于屈曲 90。位，三角巾悬吊胸前3周 功能锻炼：固定期间可主动活动肩、腕关 节和手指各关节。解除固定后练习肘部主 动屈、伸及前壁旋转活动。严禁强力扳拉槎骨小头半脱位椀骨站头半脱位常见于5岁以下小儿。5岁以前，椀骨颈处的环状韧带只是一片薄弱 的纤维组织。小儿将要跌倒时，成人猛力牵拉小儿上举的手,此时肱椀关节突然被纵向牵开发生轻度分离，椀骨小头向远侧滑过薄弱的环状韧带上缘。成 人松手肱椀关节恢复原位时，环状韧带上缘即 被卡在肱椀关节内，即椀骨小头半脱位。可多 次复发。临床表现与诊断三小儿手部被成人牵拉后，患儿随后不能 I 用该手取物和活动肘部，拒绝碰触，诉 I 疼痛、肘略屈、前臂略旋前。I 一般局部无明显肿胀或畸形。椀骨小头I 处可有压痛，旋转活动时加重。I.X线片不能显示肘关节脱位。治疗手法复位：术者一手拇指向后向内压迫 横:骨小头，另一手握住患儿腕部屈曲患 肘到90。，将前臂稍向远端牵引并作旋后 旋前活动,多数可感到复位的轻微弹响,疼痛立即消失，患去肘即可自由活动，提示复位成功。固定：屈肘位用颈腕吊带悬挂患肢于胸 前3天，避免再次牵拉患肢，以免复发。髓关节脱位(Dislocation of the Hip)碗关节由碗臼和股骨头组成。臼大而深,关节囊及其周围韧带较坚强，前关节周 围的肌肉很强大，虢关节较稳定，脱位 率较低。稳定结构：关节囊及大而深的就臼、股 骨头圆韧带)前方有落股韧带)内上壁 有耻骨囊韧带，后上方有坐骨囊韧带。薄弱部位：内下壁和后下壁无韧带加强。囱此，易发生后脱位。分类髓关节前脱位髓关节后脱位虢关节中心性脱位虢关节后脱位间接暴力。髓关节屈曲、内收位（如坐公共汽车，翘 二郎腿等），股骨头大部分关节面在后 方就臼之外，此时只要膝前方有一个较 轻的向后暴力，即可使股骨头向后脱出 就臼，形成后脱位。临床表现和诊断有明显的外伤史。患处明显肿胀、疼痛、功能障碍。有以下特有体征：1、患肢屈曲、短缩、内收、内旋畸形，Shoemaker征阳性；股骨头位于Nelaton 线之上，Bryant三角底边小于5cm。2、弹性固定，臀后可触到上移的股骨头;X线片：Shenton线不连续，股骨头位于 碗臼之外。治疗 复位：Al 1 is法和Bigelow法，常用后者（左髓 关节后脱位用“？”动作，左腕脱位用反“？”动作）。固定：持续患肢皮牵引，维持患者肢伸直、外 展30。位，3周。功能锻炼：早期时行膝、踝关节的主动活动，鼓励作股四头肌收缩运动，防止肌肉萎缩和其 他关节的僵硬。解除固定后，逐渐扶双拐下地 活动，但是患肢在3个月内勿负重，以免股骨 头坏夕匕。就关节前脱位较少见，包括闭孔脱位和耻骨脱位。脱位机理：碗关节受到连续的外展暴力,股骨大转子顶在落骨上，或股骨颈顶在 髓臼前缘上，形成支点，此时只要足跟 上再有轻微的继续外展暴力,便可在股 骨头下方产生巨大的穿破就关节囊下方 的暴力）使股骨头向下向前脱位。股骨 头位于闭孔处者称为闭孔脱位；股骨头 向前上方移位到耻骨外者称为耻骨脱位。临床表现与诊断有明显外伤史；患肢增长或缩短，外展、外旋畸形，弹性固定；腹股沟下肿胀，在该处可触到股骨头。X线片可确诊。治疗位：全麻或椎管内麻醉下进行手法复位。手术台上，一个助手固定骨盆；另一助 握患肢小腿，屈膝90。，沿股骨纵轴顺外 方向牵引，并作轻度旋转摇晃；术者在 对侧,两手掌用力将股骨头自内向外朝虢 备处推压。复位后将患者伸直固定：持续皮牵引把患肢固定于伸直，轻度内收、内旋位。功能锻炼：同后脱位。前关节中心性脱位脱位机理1、直接暴力作用于股骨大转子，股骨头 向内撞击虢臼，产生髓臼骨折，股骨头 与骨折片内移进入骨盆。2、或骨盆挤压伤导致髓臼粉碎骨折，股 骨头向骨盆内移位，形成中心性脱位。J临床表现与诊断碗关节中心性脱位常为骨盆骨折或碗臼 骨折的表现。除有上述创伤的表现外，尚有以下表现：虢关节弹性固定于外展 位，患肢屈曲、短缩。X线片可确诊，必要时应作CT检查，了解 碗臼骨折的情况。WI治疗i 虢臼骨折范围不大，移位不明显者，可不必复位，作骨牵引或皮牵引，维持46周。碗关节中心性脱位的手术指征：(1)虢臼骨折范围大，移位明显；(2)经牵引，股骨头不能复位者；(3)碗臼关节面对合不良者；(4)同侧股骨骨折牵引无法复位者；(5)合并股骨头骨折者手外伤第三军医大学新桥医院骨科 张年春几个重要概念功能位：手进行劳动时最常采用的、功能最大 的姿势，相当于握小球的体位。腕关节背伸 20-25,拇指外展、对掌,其余手指略分开,掌指关节与近侧指间关节半屈曲，远侧指间关 节微屈。保护位：为保护或维持手部功能而设。如虎口 挛缩术后的体位，掌指关节脱位后，以及伸肌 腱断裂术后过伸体位，正中神经、椀动脉断裂 吻合术后腕关节过屈位等体息位：手体息时所处的自然静止的体位。的固定部分第2、3掌骨、篇角骨、头-韧带坚强固定,活动的中心 和支架手部畸形，优 先恢复该组的 结构形态第二组第三组第四组手灵活性的基础示指手功能的扩展 伸拇指及其掌骨、大多角骨手的握持功能的 中环小指及其基础，且很灵活 骨钩骨鱼际肌群，使拇 指能屈伸收展对 掌，占全手功能 的50%有单独的屈伸肌，扩大手掌，协 也有较强的外展 拇、示指的提 功能，占全手功功能，起配合能的20%用，各占10%拇指受伤时，应 尽量修复，保留 拇指长度。尽量修复每个手指各占二 功能的10%手部关键关节：腕关节、第一腕掌关节及第一掌指关节，在手外伤修复时,特别强调它们的修复。磁手外伤的诊断和鉴别i 整体观点！手外伤是全身创伤的一部分,应先检查重要脏器，再检查手外伤富伤口的检查 血管损伤以及循环情况的判断 神经损伤的检查 肌腱损伤骨关节损伤伤口的检查大小、部位、损伤程度、边缘情况、组 织存活能力、是否有皮肤缺损。决定修 复方法（植皮或作皮瓣？）。深部组织损伤情况：神经、血管、肌腱、肌肉、关节、骨损伤部位（畸形，感觉,运动功能障碍程度）。不用器械经污染 伤口探查深部组织。按顺序作好记录 疑骨折脱位者摄X线片管胃血管损伤以及循环情况的判断是否有血管损伤，损伤程度和性质，受影 I-g 响的区域组织存活情况，修复的难度，是否需作血管吻合术或截指术、截肢术等。方法：观察手指颜色、温度、血管搏动情况。毛细血管充盈试脸 Allen试验：检查椀尺动脉通畅和相互吻合 情况。售胃神经损伤的检查1,正中神经：椀侧2个或3个半手指掌侧痛触觉，大鱼际肌。如有损伤，都不能用 拇指和示指捡起一根细针。拇短展肌触 笔试验（腕部以下损伤）最可靠，三0试 验等。2、椀神经：椀侧2个或3个半手指背侧痛触 觉。虎口区痛触觉。3、尺神经：尺侧1个半或2外半手指痛触觉,拇收肌，小鱼际肌，骨间肌。检查正中神经和尺神经损伤的试验 Froment试验：用拇指掌面和示指边缘夹住一 张折叠的报纸（拇指内收）示指外展）。尺神 经损伤者因无拇内收肌的作用，不能完成此动 作，而只能拇指指间关节屈曲（拇长屈肌，由 正中神经支配）与示指边缘夹起报纸。爪形手：小指环指指间关节过屈，掌指关节过 伸。提示陈旧性损伤 夹纸试验：检查骨间肌功能，尺神经损伤时不占匕/占肌腱损伤 体息位姿势的改变。不能完成相应的动作，即 可能有肌腱损伤。注意：一个关节完成的动作是多组肌肉共同 作用的结果。指屈肌损伤：固定患指中节，屈曲远侧指间关 节，不能活动，提示指深屈肌腱断裂。指浅屈肌腱断裂：固定除患指之外的其他3个手 指于伸直位，屈患者近侧指间关节，不能活动,为指浅屈肌腱断裂。指浅、深屈肌腱均断裂：上述二种方法均不能 活动。拇长屈肌腱断裂：固定拇指近节，其远节不能 主动屈曲。骨关节损伤旋转观畸形：肿胀异常活动，假关节活动不全骨折或关节内骨折易漏诊，怀疑时 应摄X线片。手外伤的治疗处理原则：1、早期正确的急救处理：2、早期彻底清创3、深部组织损伤的正确处理4、早期闭合创口5、正确的术后处理早期正确的急救处理目的：止血；减少伤口污染，防止加重 创伤。方法：(1)压迫包扎是最有效而简便的方法(2)止血带：部位，衬垫，时间，间断松 开。注意记录时间早期彻底清创目的：减少伤口污染和感染，促时早期 愈合。要求：1、时间：伤后6-8小时以内；超过12小时,即合清洁伤口，也可能发生感染。2、尽可能多地保留健康组织如皮肤等。3、止血带下进行，减少出血，利于解剖，缩短手术时间1、作骨折脱位的复位固定（恢复手部骨骼 支架，为修复软组织创造条件），如第 一掌骨应尽量保留，可埋藏在胸壁、腹 部等部位，留待二期修复。2、肌腱和神经损伤，可待创一期愈合后,作二期修复；3、污染严重，超过12小时，修复困难，可 仅作清创闭合伤口，不必修复软组织。嵋早期闭合创口“Z”字成形术原则，改变创口方向，避免发生瘢痕谭 I缩（纵行跨过关节的创口，与指噗边缘平行，与皮 纹垂直的创口）。闭合张力过大的伤口：邻近皮瓣，中厚皮片。徽创面底部组织血循环差者，可作游离周围组织覆盖 一 i再植中厚皮。指尖“V-Y”成形不能作游离植皮者，可作皮瓣如：邻指皮瓣，鱼际 皮瓣，前臂交叉皮瓣、上臂交叉皮瓣、胸腹皮瓣等 或者带血管蒂的槐动脉逆行皮瓣。原则：简单有效受伤时间较长，超过12小时，清创后不宜缝合创口 可作引流，观察3-5天，作延期缝合或植皮术。4 伤口仍有坏死组织，可再清创。观察时间不超过火正确的术后处理1、术后一般固定于功能位；2、包扎：隔开手指，露出指尖，剪开椀骨 茎突部的敷料；3、抬高患者肢。若明显肿胀，可放松绷带 减压；4、尽早解除外固定，早期进行功能锻5、适当应用理疗，促进功能恢复。手部骨折脱位治疗原则：1、早期准确复位和牢固的固定2、早期消灭创面，尽量减少感染及肉芽创 面的发生3、减少不必要的固定；必需固定的部位，应及早解除固定。耀舟骨骨折骨折延迟愈合、骨不连和无菌性坏死等多卷临床表现：跌倒手掌着地，腕关节强力背伸椀I 偏,摔伤后腕关节肿胀，活动受限，鼻烟窝处 I 有明显压痛。X线片：常看不到骨折线，易漏诊。常需约2周I 后重摄X线片才能发现骨折线。诊断：鼻烟窝明显压痛，即有舟骨骨折的可能。治疗：可先作石浑固定2周，再重摄X线片进一 步诊断。确诊后固定时间6-10周，但常需16周 才能愈合。若发生舟骨无菌性坏死，可行腕关 节融合。F骨折临床表现拇指末节不固定时间约4-6周力引起，骨折位于第一掌骨基底部1cm处。移位机理：近折端因拇长展肌牵拉向椀 背侧移位；远折端因拇长曲肌和拇收肌 牵拉向掌尺侧移位，因此，常呈椀背侧 成角畸形。治疗：手法复位）石膏固定腕关节及第 一掌指关节于功能位（拇指外展,对掌察Bennett骨折（第一腕掌关节骨B折脱位）或，治疗：手法复位，沿纵轴牵引拇指，指压拇指椀侧同时外展拇指。但固定困难，易再移位。反复移位屋弱者,可经皮作克氏针内固定，克氏针穿过第一掌骨与大多角骨固定。外加石膏固定。临床表现：拇指在内收位受纵向暴力打击，骨折线 将进入第一掌指关节，形成经关节内的骨折，骨折 近端形成一小块骨折片位于内侧，骨折远端滑向掌 侧及外侧形成骨折脱位。即Bennett骨折。第24掌骨骨折常因直接外力或扭转、传导外力所致O常出现向背侧成角移位。治疗：因第2第4掌骨周围有组织可起 夹板样作用，骨折相对稳定，可用简单 牵引背部加压复位，石膏固定或加背侧 分骨垫后小夹板固定，6周可愈合。多发性掌骨骨折，可切开复位克氏针内 固定。掌骨头骨折 以第5掌骨和第2掌骨头骨折多见，常因 传导暴力或直接暴力所致。骨折移位机理：掌骨头因骨间肌牵引向 掌侧屈曲，骨折向背侧成角。治疗：必须将掌指关节屈曲90。，使侧副 韧带紧张，沿近节指骨纵轴向上推，同 时在背侧加压。固定体位：掌指关节和 近侧指间关节屈曲90。，固定3周后，可 作功能锻炼口肯骨骨折直接外力引起者多，常为多发性指骨骨折。，翳折后移位明显，三节指骨移位方向不一。,京瓢节指骨骨折常向掌侧成角；中节指骨骨折若位指浅屈肌腱近侧，向背侧成角，位于远侧，则 掌侧成角。末节指骨骨折常无明显移位。台疗：手法复位，远端对近端，尽量达解剖复位,能有成角或旋转。固定于功能位。早期锻炼未定手指的功能；不稳定骨折，可切开复位交叉 克氏针固定。外加石膏固定。月骨脱位:跌倒时，手掌支撑地面，腕关节极度背 使月骨向掌侧脱出，可旋转90。-270%月骨嵌在腕管内，手指不能完全伸直 诊断：X线片治疗：手法复位石膏固定3周，陈旧性脱位 可手术复位，并发症：月骨缺血性坏死，可切除月骨。压迫屈指肌腱及正中神经,正中神经支配区麻木。肌腱损伤 肌腱的特点：滑动结构，有腱周组织，腱鞘，肌腱支持组织等。肌腱损伤后，与其相关的滑动结构也一同损伤,将严重影响肌腱功能。肌腱损伤后的修复机制：实验研究表明，肌腱有自身愈合能力，由肌腱 细胞和脏层滑膜细胞弱化为有活性的成纤维细 胞，然后增生合成胶原。肌腱有本身的血循环、淋巴引流，腱管内有滑 液可对肌腱起营养作用。索现代手外科修复肌腱的方法细针细线缝合，尽量不损伤肌腱的血循环；7 一攵变修复指屈肌腱损伤的方案：手部肌腱分5区:您勖臂区、腕管区、手掌区、腱鞘区、止点区。I|:现在肌腱损伤主张一期缝合，深浅肌腱均缝合,，於要时可修复腱纽，甚至腱鞘。伸肌腱损伤的修复方案：指伸肌腱无腱鞘，有 组织，且位于手背疏松的皮下组织中，主张 卜期修复。漏标腱断裂后不再主张彻底固定3周，以免加重术后 粘连，而是提介保护性被动活动，即术后早期开 始主动伸指，依靠弹性橡皮条被动屈指，每天锻 炼，效果良好。开放性手外伤切割伤撕脱伤挤压伤刺伤刺伤创口小而深，可能伤及深部组织，易漏 诊，易遗留异物，把细菌带入深部导致 感染。治疗：敞开创口，清创后一期修复深部 组织，单纯闭合创口。切割伤创口整齐，污染较轻，但出血常较多，有时合并 深部组织伤，造成断指断肢等，皮瓣形状多变。治疗原则：清创，一期修复深部组织。方法：蒂在远端皮瓣，血供不足，或切除部分或 全切除，植皮。指端缺损，无骨或肌腱外露；可植皮闭合创口 肌腱或骨外露：可作推进皮瓣，V-Y成形，或皮 瓣移植。右手拇指、示指尽量保留长度，左手环 指小指可缩短手指缝合皮肤。断指或断肢，可作断指或断肢再植。十七J撕脱伤皮肤撕脱、脱套伤，肌腱可被扯出、神 经、血管可被撕断，也可合并骨折脱位治疗：骨折脱位须立即复位固定，神经、肌腱在损伤早期污染较轻，软组织覆盖 条件良好者，应一期修复；否则宜作二期修复；血管断裂，应立即吻合。皮肤撕脱伤，以及脱套伤，宜作植皮术。挤压伤机器，车轮，滚筒挤压，可造成指骨骨 折，以及多发性开放性骨折脱位或大块 软组织挤压伤，手内肌捻压伤，尤其是 骨间肌的撕裂，严重碎裂、组织水肿失 活，易致坏死，甚至毁损。治疗：清创，注意将失活组织特别是肌 肉全部清除，不宜姑息，否则易发生感 染，导致更严重的后果。其余治疗同一 般开放性手外伤。加2,十七J卜Y一:周围神经损伤病因：挤压伤）牵拉伤）切割伤，摩擦 伤，弹片伤等神经损伤临床上较难恢复，周围神经再 生速度较慢，神经功能恢复取决于神经 吻合的时间，神经与效应器之间的距离,神经的性质等。神经损伤后的病理变化(一)神经断裂后，近端出现近距离的逆行性变性，410天后，开始再生；神经远端在伤后1248小时，出现华勒氏变性(Wallerian degeneration)o 髓鞘收缩碎裂,神经细丝和细管排列混乱、断裂；4872小时 整条轴突同时断裂，大量吞噬细胞浸润，清除 轴突和髓鞘碎片。约需2周4周。神经损伤后,受其支配的肌纤维萎缩，感觉末 梢如感觉小体等也萎缩。若神经在12年内未 恢复，肌纤维和感觉末梢最后被纤维组织代替,功能难以恢复。神经损伤后的病理变化（二）1、神经再生过程：轴突和髓鞘被清除的同时，Schwann细胞在伤后24小时开始增生，沿神经 内膜管形成中空的Schwarm细胞带，以容舄从 近端长入的神经轴突枝芽。经34周形成髓 鞘,每段髓鞘由一个Schwann细胞完成。2、每根轴突可长出3支以上枝芽，只有一条可 长入神经内膜管和终末器官，其余均萎缩。3、若两断端相距较远，或被其他组织隔开，新 生轴突在近端无序长入瘢痕中形成外伤性神经 纤维瘤，远端形成纤维瘤，而不含神经纤维。4、神经再生时，近拳的运动和感觉神经轴突必 须分别长入远端相应Schwann细胞带内。加2,十七J神经损伤的分类 1943年Seddon提出将神经损伤分为三种类型）神经传导功能障碍（neurapraxia)神经轴突断裂（axonotmesis)神经断裂（neurotmesis)a f神经传导功能障碍与神经失用神经传导功能障碍(neurapraxia):是神经损 伤最轻的一种，损伤后神经组织结构无明显改 变，亦不发生神经变性，神经暂时失去传导功 能。痛觉迟钝而不消失，电反应仍存在。多数 在16周恢复。神经失用：神经轴突和鞘膜完整，显微镜下改 变不明显，电反应正常，神经功能传导障碍，有感觉减退，肌肉瘫痪，但营养正常。多因神 经受压或挫伤引起,大多可以极复；但如压迫 不解除则不能恢复。如骨折压迫神经，需复位 或手术解除神经压迫神经断裂（neurotmesis)神经完全断裂后，远段神经出现华勒变 性,运动和感觉功能完全起作用失，肌 肉出现萎缩，电反应消失。需手术修复。临床表现与诊断 主动运动消失 感觉障碍 植物神经功能障碍 神经干叩击试验（Tinel征）电刺激检查 川L电图检查 神经传导速度检查神经干叩击试验（Tinel征）检查神经再生的方法。神经再生尚未形 成髓鞘之前，对外界叩击可出现疼痛、放射痛和过电感等过敏现象，沿修复神 经干到神一突再生的前缘叩击神经，可 有上述感觉。定期检查对比，可了解神 经再生速度。/粢/一一茨二a治疗影响神经再生和肌肉功能恢复的因素较 复杂，其中外伤的原因和时间是最显著 的因素。因此，神经损伤强调早期处理,特别是高位神经损伤更应作早期探查吻 合术。闭合性神经损伤常为传导功能障碍或轴突断裂，多数自 行恢复。手术指征：(1)神经损伤后，观察3个月，无神经再 生表现，或功能障碍加重，或神经疼痛 症状加剧。(2)神经损伤后或神经功能恢复停止(3)作神经移植者神经生长停留在第二吻 合口时间超过1个月，未长入远端者。W1开放性神经损伤应尽量修复神经。创口清洁如切割伤等,受伤时间短，可一期吻合。其他损伤，可待伤口