护理质量控制考核标准.pdf

<p>护理质量控制考核标准（26分）第一部分护理管理质量考核标准（100分）考核项目考核标准考核方法分值扣分标准人力管理1.严格执行护理人员准入制度，依法执业，持证上岗。严 格执业范围，不具备护士资质人员不得从事护理技术操作。2.实行资格、技术能力准入及授权管理：（1）NICU中80%的护士具有专科培训经历；2008年后上岗 的NICU护士取得ICU专科护士培训资格证三70%；对护士进 行重症医学专业理论和技能培训，考核合格后方可独立上 岗；护理员、保洁员经过相关知识培训考核后方可上岗；对 高风险技术操作实行授权，定期评估和再授权管理；（2）新生儿病房实施责任制护理，由新生儿专业护理人员 担任，工作2年以上人员占50%以上；工勤人员经过相关知 识培训考核后方可上岗；（3）急诊监护室由专职护理人员负责，单独排班、值班；急诊病房由专职护理人员，单独排班、值班；急诊监护室固 定护理人员均经ICU专业培训|；急诊科无毕业三年以下的护 理人员独立执业；（4）手术室护士须经过相关专业培训，考核合格后方能独 立上岗；手术室工作经历2年以内护理人员数占总数W20%；（5）分娩室、血液净化室、消毒供应室中心、高压氧等须 经过相关专业培训，合格后并取得相关证书后方可上岗；深 静脉置管须经过专门培训，考核合格后方可从事相应操作。3人员排班合理，满足工作需要。节假日必须设带班组长。护理人员分管患者护理级别符合护理人员能级水平。病区落 实岗位责任制护理。每位护士平均负责病人数W8人，并体 现护理人员能力与病人危重程度相符的原则，能够依据护理 人员能力、专业特点，合理配置护理人力资源，效果良好。4.科室有紧急护理人力资源调配的规定，有执行方案。护士 长知晓紧急护理人力资源调配规定的主要内容与流程。有护 理人员储备，可供紧急状态或特殊情况下调配使用。对储备 人员有培训、考核。资源调配演练，持续改进相关证明。5.科室有护理人员分级管理档案，护理工作规范并有执行，护士长每月自查、分析、持续改进有效。1.查看科室护理人员相应资质及 排班。2.查看科室护理人员相应资格、技术能力准入资质及授权管理的 资料；对护理人员资质审核管理 中存在的的问题与缺陷，有跟踪 和综合评价，持续改进有成效。3.查看护理人员排班表，护理人 员分管患者护理级别、危重程度 符合护理人员能级水平。查看患 者，了解护理人员配备的合理性 和所分管患者的护理质量，患者 家属满意。4.现场查看资料；提问护士长。5.现场查看资料；现场考核不同 层次护士。101.护士一人次无执业证书上岗扣3分，发现一人次超职业范围工作扣3分。2.特殊岗位护士无相应资格证书上岗扣 3分，发现一人次超职业范围工作扣3分。有护理员、保洁员的相关知识培训资料；3.排班不合理扣1分；节假日无带班组 长扣1分；查看患者，了解护理人员配 备不合理扣1分，所分管患者的护理质 量不达标，患者家属不满意扣1分。4.无紧急状态人力资源调配执行方案扣 1分；护士长不知晓主要内容与流程扣1 分。5.资料不健全扣1分，护士对护理工作 规范执行不到位扣1分。考核项目考核标准考核方法分值扣分标准制度建设1.实施护理目标管理责任制、岗位职责明确。护士长负责落 实本科护理管理目标并按标准实施护理管理。对护理管理目 标及各项护理标准落实情况有追踪和成效评价，有持续改 进。2.掌握并执行护理工作制度、岗位职责、疾病护理常规、临 床护理服务规范、护理技术操作规程等、护理核心制度和岗 位职责有培训及考核。科室护士长对护理核心制度、护理常 规、操作规程等落实情况有自查、分析、反馈及整改并有记 录，持续改进有成效。3.各护理单元有能体现专业性和适用性的专科护理常规。在 实施专科护理常规过程中，定期补充、修改与完善。护理人 员掌握本专业的专科护理常规并执行。专科护理落实好。对 开展的新项目、新技术有相应的专科护理常规及时补充和完 善。：差期开展护理管理制度的培训，有培训记录。有护理管理 制度培训计划并落实并对培训后的效果情况，有追踪与评 价，有持续改进。护理人员掌握相关护理管理制度。5、对护理人员的工作进行绩效考核，包括工作数量、工作 质量等内容。对护理人员管理工作有追踪和评价，持续改进 有成效。6、护理人员相应岗位职业防护制度及医疗保健服务的落实 情况进行追踪、评价和持续改进的案例/资料。1.提问科护士长及病区护士长不 同层级护士对岗位职责和管理目 标及护理标准/护理质量评价标 准的知晓情况，查看护士长每月 护理管理目标的完成进度及每日 质量检查记录，对存在问题有追 踪、评价、分析、反馈和改进措 施。2.查看并考核护士对核心制度、岗位职责、护理常规和技术操作 规程的知晓情况。临床科室每月 对护理常规、操作规程、护理核 心制度落实情况，有培训记录，考核、评价、分析、反馈及改进 措施；护士长有落实制度的督导、考核、评价等相关记录。持续改 进有效。3.查看并考核护理人员对科室的 专科疾病护理常规知晓情况。查 看适时补充、修订本专科疾病护 理常规的内容。询问患者，专科 护理常规落实有效。查看新项目、新技术的专科护理常规。4.查培训计划和落实情况。提问 护理人员对制度的掌握情况。5、询问护士是否了解绩效考核方 案和结果的途径。查看绩效考核 的结果与评优、晋升、薪酬挂钩 资料。询问护理人员对绩效考核 是否满意。6.现场查看护理人员相应岗位 职业防护制度落实情况。101.护士长及病区护士长对岗位职责和 管理目标及护理标准/护理质量评价标 准不熟悉一项不合格扣1分；护理管理 目标进度未完成，对存在问题无评价、分析、反馈和改进措施扣2分。对存在 问题未做追踪、评价，改进措施无效果 扣2分。2.一人次对核心制度或职责、常规等不 熟悉扣2分；一人次制度、规范、操作 规程落实不到位扣2分；护士长无督导、考核记录扣2分，持续改进无效扣1分。3.护理人员对专科护理常规一人次不熟 悉扣2分。询问患者，专科护理常规落 实无效扣1分。未及时补充完善新项目、新技术的专科护理常规扣1分。4.科室无护理管理制度的培训计划扣2 分，无落实扣2分。护理人员掌握相关 护理管理制度不熟悉扣2分。5、护理人员不了解绩效考核方案扣0.5 分。6护士对本岗位职业防护制度落实不 到位扣1分。考核项目考核标准考核方法分值扣分标准业务管理1.护理工作有目标、有年计划；季安排、月重点、按时完成。有总结和实施记录，目标达标率290虬有与护理部和科室 专业发展同步的护理工作五年规划。2.科室业务学习至少2次/月，有计划，有记录，护士有笔 记（内容要点）、参加人数大于1/2,按要求参加院内业务 学习，科室有记录。3.定期进行护理查房、护理病例讨论。护理业务查房至少2 次/月，可以有1次与教学查房合并；记录完善；参加人数 大于1/2,护士熟知内容；对典型、疑难、危重、死亡病历 开展护理病例讨论至少每月一次，并记录；对疑难或需跨专 业解决的护理问题组织护理会诊，做好相应记录。明确科室 护理会诊人员的资质符合要求。落实有成效，解决患者实际 问题，促进护理工作持续改进。4.有护理人员“三基”培训方案、落实措施及考核记录。5.科室有继续教育培训计划，实施记录；（重点专科要有专 科培训计划，并有实施记录）；护理人员继续教育学分达到 要求。6.掌轴危重病人急救技术（徒手心肺复苏、吸痰、简易呼吸 器、气管插管使用等），熟悉突发公共事件应急知识、传染 病防治知识。7.科室有专人负责教学工作，相关资料齐全；带教老师应符 合带教资格；实习护士不得单独进行操作。L查阅护士长手册内容记录；查 阅科室护理工作计划、安排及实 施情况，有对计划落实情况的追 踪分析，持续改进护理工作。2.查阅学习记录和内容。3.查看科室针对患者实际问题组 织的护理查房、病例讨论记录。查看护理会诊人员名单和资质。查看护理查房、会诊和病例讨论 制度的执行情况和效果。4.查阅资料记录，实地考核。5.查阅继续教育培训计划、实施 记录、考核及库价记录，查阅专 科护士培训制度及相关资料；随 机抽查2名护士对继续教育状况 的评价，查看护理人员学分记录。6.实地查看、现场考核。7.查阅相关资料；科室实习进修 教学计划、科室带教老师登记 表、科室护理工作教学评价 记录、带教老师对实习生评 价表、实习生入科登记表、实习生出科小结。听取学生 对带教情况的反映；查看带教老 师名单，提问2名带教老师有关 专业理论、业务知识。301.无科室护理工作年计划扣1分；无月 工作安排扣1分；科室护理工作计划与 护理部不同步扣1分；计划、安排、落 实不到位扣1分。2.无业务学习计划、记录不完善各扣1 分。3.未组织实施查房扣5分；护士 1人不 知晓查房内容扣2分；目的不明确、记 录内容不完善扣1分；记录不真实扣5 分；参加人数小于1/2扣1分；患者实 际问题未得到解决扣1分。护理会诊人 员不符合资质扣1分。护理查房、会诊 和病例讨论制度的落实效果不明显扣1 分。4.相关资料缺一项扣2分；抽考一人次 不合格扣1分。5.相关资料缺一项扣2分；培训计划未 实施扣2分；一次未参加医院组织的护 理相关培训扣1分，护理人员一人次学 分不达标扣1分。6.抽考一人次不合格扣2分。7.无专人分管扣2分，无教学计划扣2 分；教学记录（入科登记、出科考评、考试试卷、教案讲稿）不全扣1分，带 教老师资质不符合要求，发现1人扣1 分，实习生单独操作发现一人次扣5分。考核项目考核标准考核方法分值扣分标准质量管理L科室有健全的质量管理组织体系，有科室质量目标、护理 质量考核标准、质控计划及持续改进实施方案。2.质控成员分工明确、定期活动（每周至少1次），记录真 实。3.加土长全面掌握科室病人情况（包括重点病人、重点环节 情况），了解危重或一级护理及特殊病人“八知道”；危重、疑难病人救治指导及时到位；护士长做到每日四查房；对护 理质量、核心制度落实情况进行督查，有记录。4.各项指令性任务按时完成（包括护理部要求上报的各种资 料）。1.查阅相关资料。2.查看QC小组组织、职责、分工 及活动记录。3.随机提问护士长1-2名危、重、一级护理或特殊病人的“八知 道”，实地查看危、重、疑难病 人救治到位情况。查阅相关记录。4.查相关资料，日常考核。151.无质量管理体系或不健全扣2分;无质 控标准、计划或持续改进方案，缺一项 扣1分。2.职责、分工一项不合格扣1分；质控 检查内容不全面或记录不真实扣1分。3.不了解危、重病人情况一人次扣2分，任一危重患者护理救治不到位扣2分；护士长少巡视病房一次扣1分；护理质 量评价不到位一次扣1分；实地考核中 改进效果不明显，存在的质量问题反复 出现或发生率无明显下降扣5分。4.未按时完成指令性任务扣1分。安全管理1.有健全的护理安全管理制度，并有专人负责护理安全管 理，定期进行护理安全检查。2.有重点环节应急管理制度，有紧急意外情况的应急预案及 处理流程（停电、停水、停气、火灾等），有培训与演练；有护理风险防范路径及护理不良事件应急处理路径，有重点 护理环节和重点部位的管理措施。对重点环节：包括患者用 药、输血、治疗、标本采集、围术期管理、安全管理等有应 急预案。相关岗位护理人员均知晓。护理人员配制化疗药、锐器处理、为隔离患者实施治疗及护理时防护措施到位。紧 急意外情况的应急预案及演练成效明显，并持续改进。3.主动报告护理安全（不良）事件与隐患信息，认真填写护 理不良事件报告和安全隐患查堵登记表，如有重大质量安全 事件应及时上报护理部，并组织召开质量分析会议。护理人 员对护理安全（不良）事件报告制度的知晓率100虬4.有针对护理安全（不良）事件案例成因分析及讨论记录。应护理安全（不良）事件案例成因分析结果，修订护理工作 制度或完善工作流程并落实培训1。修订后的工作制度或流程 执行情况有督查。对科室落实有成效。1.查看专人管理的相关记录。2.查看重点环节应急管理制度和 应急预案及处理流程。考核护理 人员对制度和预案及处理流程知 晓情况。查护理人员防护措施、防护用具使用及落实情况。查看 重点环节应急管理措施落实情 况，持续改进有效。3.科室至少有3种途径报告护理 安全（不良）事件。查看相关记 录。提问护理人员对护理安全（不 良）事件报告制度的知晓率。4.查看科室护理安全不良事件分 析和讨论记录。有成因分析结果，修订护理工作制度或完善工作流 程或流程执行情况的督查记录；持续改进有效，同类不良事件发 生率下降或杜绝。101.无健全制度扣2分，无专人管理扣1 分；相关记录不完善扣2分。2.应急预案、处理流程不完善扣2分；一人次对制度、预案及处理流程不熟悉 扣2分；一人次使用及落实不到位扣1 分；重点环节应急管理措施落实情况，持续改进效果不明显扣1分。3.未按规定上报扣2分；隐瞒不报扣5 分；填写不规范扣1分；一人次对护理 安全（不良）事件报告制度不知晓扣1 分。4.M室护理安全不良事件分析和讨论缺 一次记录扣2分。无护理安全（不良）事件的成因分析结果，修订护理工作制 度或完善工作流程的培训无记录或流程 执行情况的督查无记录扣一分；查看科 室对修订后的工作制度持续改进效果不 明显，同类不良事件发生率未下降或未 杜绝扣1分。考核项目考核标准考核方法分值扣分标准一般管理1.护士仪表行为符合规范；工作时间不会私客、护理站无扎 堆聊天；工作人员做到“四轻”。2.病区药品专人负责，规范管理；标识清晰，无药品过期。3.仪器设备专人管理，处于备用状态；有随机操作流程。一 般护理用品账物相符，无丢失。4.病区环境保持整洁，加强陪侍人管理。5.每月至少召开一次公休座谈会，征求患者意见和建议，并 做好记录。对患者提出的意见和建议及时处理、反馈、及时 处理患者投诉。6.满意度达标(290%)o1.现场查看；检查在岗护士 2名 是否做到“四轻”，询问患者，了解病人反映。2.现场查看。3.现场查看设备运行情况和相关 记录，查看损坏仪器有无标识，是否及时报修，查看护士长台账 是否帐物相符。4.现场查看病区环境；现场了解 陪侍人情况。5.询问患者、查阅资料。6.现场检查。201.护士一人次任一项达不到要求扣1分，2人以上累加扣2分。2.无专人管理扣5分；药品管理一处不 合格扣1分；有过期药品扣4分。3.无专人管理扣3分，相关记录不完善、仪器不清洁一处扣1分；仪器损坏未及 时报修，一件扣1分；仪器耒定期保养、未处于完好备用状态，一件扣2分。4.病区环境一处不合格扣1分；陪侍人 管理不到位扣1分。5.未召开公休会或无征求意见本扣2分；对投诉处理不及时，发现一次扣2分，发生有过错投诉，一次扣5分。6.满意度每降低1%,扣1分，85附口 3 分。科研论文1.每年参加护理论文交流22篇，省级以上刊物发表论文21篇。2.积。极开展护理科研、护理新技术、新业务。3.重点学科在本专业核心期刊发表专业学术论文，每年一 篇。重点学科有科研立项。查阅论文发表资料。5一年未发表论文扣2分、篇目不够扣2 分。第二部分 消毒、隔离质量考核标准（100分）考核项目考核标准考核方法分值扣分标准制度职责1.科室对护士进行消毒隔离制度及质控标准培训记录。2.科室QC小组能进行检查、监督并有记录。1.考核2名护理人员对职责、制度相关 知识的掌握情况。2.查看培训、考核及监督，有记录。41.一人不知晓扣1分。2.无培训、考核及监督记录 扣3分。环境管理1.治疗室、处置室布局合理，分区明确，标识清楚。2.病室保持洁净、空气新鲜，每日通风1-2次，每次不 少于30min,特殊情况进行空气消毒。3.治疗室、处置室每日清洁，地面湿式清扫；操作前治 疗台面、治疗车、治疗盘等用500mg/L含氯消毒剂擦拭。4.治疗室、处置室每日紫外线照射消毒一次，每次30min。5.治疗室、处置室、病房、走廊、办公区及厕所分别设 置专用拖布，按标准分类使用、标识明确、分开清洗、用 毕消毒、悬挂晾干。6.撤换下的被服必须放在污物车内，不得在病区走廊内 清点。1.现场查看治疗室，处置室布局及标识。2.现场查看治疗室、处置室物体表面及地面；查看治疗台面、治疗车、治疗盘清洁无污渍。3.查看紫外线登记本。4.现场查看。5.查看病房空气新鲜无异味。6.查看拖布是否清洁、消毒、悬挂及拖布的标识。6一项不合格扣1分。无菌技术1.严格执行治疗室、处置室工作制度。2.抽出的药液、配置好的静脉输入用无菌液体须注明时 间，超过2h后不得使用；启封抽吸的各种溶酶超过24h 不得使用；雾化用液体不得超过24h；皮试液做到现用现 酉己。3.1 由吸在注射器内的药液应放在无菌盘内，标识清楚，不超过2h,无菌盘铺盘时间不得超过4h。4.开启的无菌敷料包标明时间，超过24h不得使用；无 菌持物钳、干罐标明启用时间，超过4h不得使用。5.一次性无菌物品一人一用，不得重复使用。6.治疗车区域划分规范、物品排放有序，上层为清洁区，下层为污染区；车上均应配备速干手消毒剂。7.原包装消毒液打开后须标明开启时间，密闭保存，使 用时间不超过一周。8.无菌柜每日用消毒液擦拭，各种无菌物品去掉外包装 后放入无菌柜中，包装完整无破损。9.无菌物品和非无菌物品分别放置，无菌物品按无菌级别 摆放（上层为高压灭菌物品，下层为一次性使用无菌物 品）；无菌物品按灭菌日期依次放入无菌柜，无菌柜内无 过期物品。1.现场查看护士仪表及操作。2.现场查看液体使用。3.现场查看无菌盘使用。4.查看无菌物品的使用。5.现场查看。6.查看治疗车。7.现场查看。8.现场查看。9.现场查看无菌柜。10.现场查看。30一项不合格扣3分。10.执行治疗时，需使用治疗车或治疗盘。考核项目考核标准考核方法分值扣分标准消毒技术1.体温计用后用500mg/L含氯消毒剂浸泡消毒30min,再 用清水冲洗后干燥保存（消毒液保持有效浓度，每日监测 及时更换）。2.呼吸机螺纹管和湿化器应每周更换12次，注明更换 日期，有明显分泌物污染时及时更换，用毕供应室统一处 置；螺纹管冷凝水应及时倾倒，避免使冷凝水流向患者气 道。3.连续使用的氧气湿化瓶每日更换灭菌水，用毕供应室 统一处置；一次性吸氧装置一人一用，开启后标明时间，使用不超过72ho4.止血带、治疗巾一人一用一消毒，用后供应室统一处 置。5.商箱每日清洁，水箱每日更换无菌水，每周或用毕对 暖箱进行终末消毒。6.血压计袖带葆持清洁，每周清洗一次，如有血液、体 液污染及时清洗，并用500mg/L含氯消毒剂浸泡消毒。7.婴儿奶嘴一用一清洗一消毒，奶瓶一人一用一消毒或 一次性使用。8.长期留置导尿管患者，无感染更换频率可为导尿管2 周一次，普通集尿袋2次/周，抗返流尿袋1次/周，注明 更换日期及时间。9.病床应湿式清扫，一床一套，床头柜一桌一巾，用后 消毒。10.病人出院、转科后，床单元进行终末处理，死亡或传 染病人、特殊感染病要进行终末消毒。1.现场查看消毒液的浓度及体 温计是否干燥保存。2.现场查看呼吸机管道消毒更 换情况。3.现场去氧气湿化瓶及一次性 吸氧装置的使用情况。4.现场查看。5.检查暖箱。6.检查使用和保存中的血压计 袖带是否清洁。7.现场查看奶瓶、奶嘴使用情 况。8.血场查看尿管及尿袋标识，按要求更换。9.查看病区晨晚间护理情况。10.查看使用中的床单元及登 记本。30一项做不到扣3分。考核项目考核标准考核方法分值扣分标准隔离技术1.对细菌性痢疾、霍乱等肠道感染，梅毒、淋病等皮肤感 染，多重耐药菌感染的患者，在标准预防的基础上采取接 触传播的隔离与预防，悬挂接触隔离标识。2.对水痘、肺结核患者，在标准预防的基础上采取空气传 播的隔离与预防，悬挂空气隔离标识。3.对百日咳、白喉、手足口病、流行性感冒、病毒性腮腺 炎、流行性脑脊髓膜炎等患者，在标准预防的基础上采取 飞沫传播的隔离与预防，悬挂飞沫隔离标识。1.现场查看；询问护士相关知识。2.现场查看，询问护士相关知识。3.现场查看，询问护士相关知识。3一项不合格扣1分。手部卫生1.按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备 和设施，为执行手卫生提供必要的保障与有效的监管措 施。2.有手卫生相关要求（手清洗、手消毒、外科洗手操作规 程等）的宣教、图示。3.洗手方法规范，遵守“六步洗手法”，正确率达95虬4.皂盒、水龙头及洗手池保持清洁、无污垢，每日用清洁 剂清洗，遇污染时消毒。5.医务人员工作期间不应戴假指甲、戒指等，保持指甲周 围组织的清洁。6.护理人员手卫生依从性三95虬1.现场查看于卫生设施符合要求，包括 配备流动水、肥皂或皂液、干手设施及 速干手消毒剂等。2.现场查看，科室手卫生的宣教、图示。3.现场考核2护士洗手正确性。4.现场 查看手卫生设施。5.现场查看2名护士的手。6.现场考核2名护士手卫生依从性。101.不达标扣1分。2.做不到扣1分。3.一人不合格扣2分。4.不达标扣1分。5.一人不合格扣1分。6.不达标扣2分。监测记录1.有紫外线消毒登记，内容包括灯管使用时间，累计应 用时间（不超过lOOOh）和使用人签名。2.使用中的紫外线灯每半年进行一次照射强度监测，并有 记录。3.灯管保持清洁，每周用75%酒精擦拭并记录。4.定时进行微生物监测，有记录。5.及时打印微生物监测报告，监测结果异常有跟踪。1.检查紫外线登记本。2.检查紫外线登记本。3.现场查看。4.现场查看微生物登记。5.微生物监测本有报告、结果异常有跟 踪记录。5一项做不到扣1分。废物管理1.医疗废弃物和生活垃圾分类收集，标识清楚，医疗废 弃物收集有登记并签名。2.医疗废弃物盛装至3/4时应扎紧口，封口要紧实严密，并贴标签。3.医疗废弃物包装袋不能用于医疗废物以外的任何物品 包装。4.利露盒盖严使用，每两天更换一次。5.输血后按规定将血袋放入黄色医疗垃圾袋中，24小时内 送回血库。6.肮病毒毒气性坏疽和实发不明原因传染病患者医疗废 弃物和生活垃圾全部收集在双层黄色医疗垃圾袋中。现场查看。12一项做不到扣2分。第三部分护理安全管理质量考核标准（100分）考核项目考核标准考核方法分值扣分标准制度执行1.护士掌握“护理核心制度”（交接班制度、患者识别确 认 制度、护理查对制度、执行医嘱制度、转院转科患者交接 制度、危重患者抢救制度等）。2.严格执行查对制度（医嘱查对制度；服药、注射、输 液查对制度；输血查对制度；操作查对制度；新生儿查对 制度、手术室查对制度、消毒供应中心查对制度）。3.严格执行交接班制度（新入院、危重、一级护理、卧床、正在进行输液及特殊治疗患者应实行床头交接）。4.医嘱制度规范执行；正确使用“腕带”识别患者身份。有危急值报告和接收处置流程；接获非书面危急值报告者应 规范、完整、准确地记录患者信息、检查（验）结果和报告 者的信息，复述确认无误后及时向主管或值班医生报告，并 做好记录。5.在实施任何介入治疗或有微创治疗活动，标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时必须严格执行患 者身份确认的制度。核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓 名。至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、床号等（禁止仅以床号作为识别的唯一依据）。6.有紧急抢救情况下使用口头医嘱的相关制度与流程。7.规范执行转科患者交接制度（急诊室与病房、ICU、手术室 患者交接流程）科室有转科交接登记。患者转科交接时执行 身份识别制度和流程，尤其急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间的转接。8.认真执行主动报告护理不良事件制度。1.现场考核上2名护理人员对核 心制度、流程、相应职责的知晓 情况。2.查善患者查对制度、方法和核 对流程。3.查看患者交接制度、方法和流 程。4.查临床危急值报告制度及流 程。查看记录本，危急值报告具 有可追踪性。5.查看患者身份确认制度、方法 和核对流程。查看使用“腕带”身份标识的制度规定及执行情 况。6.去看口头医嘱制度及流程的 执行情况。7.查看患者转科交接时执行身 份识别制度和流程及执行情况。8.现场提问护士或实际操作上 报流程。201.核心制度一人不熟悉扣2分。2.未使用腕带标识发现一人扣2分，腕 带标识不清或填写不全一处扣1分；局 部皮肤有损伤扣1分。3.未实行反向查对扣1分。4.无交接流程扣2分，记录不全扣1分。5.未按规范要求执行扣1分。6.未按要求执行口头医嘱发现一次扣5 分。7.交接表和交接本缺一项扣1分。记录 不规范扣2分，缺项扣1分，无记录扣 5分。8.不熟悉者扣1分。考核项目考核标准考核方法分值扣分标准急救物品急救物品、药品均在有效期范围，并保持备用状态。L急救物品做到“五固定”（定 期检查、定人保管、定点放置、定量供给、定期消毒）。使用后 及时补充，急救器械定期保养、清洁，治疗带氧气，吸引器使用 正常，备用氧气处于完好备用状 态。之喉镜、简易呼吸器、电动吸痰 器、呼吸机、插销板等急救物品 处于完好备用状态，护士熟练掌 握使用方法。3.急救药品固定种类、数量，无 过期（有效期提前3个月），无 短缺，护士熟练掌握使用方法。4.急救车每日检查，使用封条管 理的每周检查，封条开启后随时 检查，急救物品一栏卡与实物相 符，登记本使用规范。实地检查。101.一项不符合要求扣2分。2.2.急救用物不全扣1分，未处于完 备状态扣2分，一人未掌握扣5分。3.无菌物品过期扣5分，包装破损扣2 分。急薮药品一支扣5分。4.卡物一项不符扣1分，登记本不规范 一项扣1分。用药安全1.病区药品分类存放，高浓度电解质、化疗药物等特殊药品 及易混淆的药品有标识和贮存方法的规定。高危药品与普通 药品分别放置，麻醉、精神药品专人管理，标识醒目。对包 装相似、药名相似的药品要分隔放置，对一品多规或多剂型 药物标识字体增粗。有明晰的“警示标识”保证药品质量、无过期、变质。2.药柜外均有标识，静脉用药、内服药和外用药、雾化药分 别放置，标签正确、清楚。相关护士知晓管理要求、具备识 别技能。3.对重点环节：包括患者用药、输血、治疗、标本采集、围 手术期管理的应急预案4.输液安全：（1）使用两种药品以上要核对有无配伍禁忌；（2）药物剂量准确，使用规范.输液过程要加强巡视，保持 液体通畅，及时发现和处理液体外渗，掌握输液反应处理的 应急预案；5.药物过敏的患者在体温单、医嘱单、床头卡上标记要清晰；6.遵照医嘱为患者提供符合规范的输血服务；7.冰箱内存放的药物实行分层管理，冰箱温度每日监测，并 且每日有登记。现场查看：1.查特殊药品及易混淆的药品 有标识和贮存方法的规定。2.现场检查包装相似、听似、看 似药品、一品多规或多剂型药物 的存放的警示标识。.现场考察 工作人员对管理要求知晓度与 识别技能。3.现场考核护士对患者用药、输血、治疗、标本采集、围手术 期管理的应急预案的掌握情况4.现场查看患者及基础护理执 行单。5.现场查看相关记录。6.提问护理人员相关知识。7.现场查看治疗室冰箱及登记 本。201.高危药品未单独放置扣2分，发现药 物变质过期扣5分。2.标识不清扣1分；麻醉药品和精神药 品无专人管理扣5分。3.护理人员相关知识不熟悉扣2分。4.护士巡视过程中未及时发现液体外 渗者一例扣5分，基础执行单一项不合 格扣1分。5.相关输血记录一项不规范扣2分。6.冰箱管理不规范扣2分，登记本一项 不合花扣1分。考核项目考核标准考核方法分值扣分标准患者安全1.医院环境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、卫生间 及地面防滑。2.对特殊患者，如儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾等 患者，主动告知跌倒、坠床危险，采取适当措施防止跌倒、坠床等意外，如警示标识、语言提醒、搀扶或请人帮助、床 挡等。3.人员知晓患者发生坠床或跌倒的处置及报告程序4.有压疮风险评估与报告制度、工作流程。5.高危患者入院时压疮的风险评估率2100虬6.高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率三100%。L查看防范患者跌倒、坠床、压 疮风险评估与报告制度和流程。2.查看对重点患者防范跌倒、坠 床、压疮风险评估与报告的相关 制度及流程。3.现场观察3-5名患者跌倒、坠 床风险、压疮风险评估及防范措 施及记录。201.制度一项不熟悉扣2分，流程不熟悉 扣2分。2.查看相关记录，一项不规范扣2分。3.无防范措施扣2分，保护设施不完善 扣1分，局部皮肤有损伤扣1分。4.制度一项不熟悉扣2分，流程不熟悉 扣2分。5.查看相关记录，一项不规范扣2分。病区安全1.病员呼叫系统保持使用状态，护士定时巡视病房，观察病 情，减少铃声和应铃时间。2.严格执行陪探视制度，加强陪护管理。3.病室内无电炉、酒精炉、热的快等电器。4.水、电、气管理严谨，注意随手关闭。5.病区消防设施，定点放置，医务人员掌握使用方法。6.病区应急灯能正常使用。7.护理人员按照使用制度与操作规程熟练使用输液泵、注射 泵、监护仪、除颤仪、心电图机、吸引器等常用仪器和抢救 设备。对使用中可能出现的意外情况有处理预案及措施。8.仪器设备专人管理，定点放置，定期检查，使用后的仪器、设备清洁、消毒，保持完好状态；故障仪器、设备标识明显，及时维修。现场查看：1.查看相关制度与流程。2.提问护理人员对相关制度和 流程的知晓情况。3.抽考护理人员，对常用仪器和 抢救设备的操作使用掌握情况。4.查看意外情况的处理预案及 措施。201.制度一项不熟悉扣2分，流程不熟悉 扣2分。2.查看相关记录，一项不规范扣2分。3.一项操作不熟悉扣2分，一种设备不 熟悉扣2分。4.护士对预案和措施不熟悉扣2分。个人防护1.科室有职业安全防护应急预案，对个人防护管理相关制度 有培训、有考核、有记录。2.护士掌握针刺伤、汞外泄的处理报告流程；护士掌握细胞 毒性药物的配置流程，做好个人防护。3.遇放射性诊疗操作时，做好防护。1.现场查看护士相关知识。2.抽查科室对个人防护管理相 关制度和实施的培训、考核、记 录及执行情况。101.制度落实不到位扣2分。2.护士对预案和措施不熟悉扣2分。3.记录不完善扣2分。第四部分特级护强E质量考核标准（100分）考核项目考核标准考核方法分值扣分标准病情观察1.根据病情专人护理，24小时密切观察病情变化及生命体 征，并准确记录，有变化及时报告。2.责任护士掌握危重患者的八知道：基本情况、诊断、病 情、目前阳性体征及阳性检查指标、专科护理要点、主要 用药及目的、常见并发症预防、针对性康复计划。3.实行床旁交接，交接认真、细致、全面。4.根据病情备齐急救物品，护士熟练掌握急救相关技能。1.现场查看。核心制度的培训考 核规定及记录2.询问1-2名责任护士对危重患 者信息掌握。3.查看上2份护理记录4.查看护士操作。251.未按时巡视扣5分。2.一处不符合要求扣3分。3.未进行床旁交接扣10分。医嘱执行1.根据医嘱正确、规范实施治疗、给药。口服药按医嘱顿发顿服。静脉用药规范配制、使用规范，抗生素、中药制剂现 配现用；中药制剂、细胞毒性药物、生物制剂现配现用，前后冲管。给药方法、速度符合医嘱要求。抗生素等需要间隔时间给药者，给药时间符合医嘱要 求O。手术预防使用抗菌药物术前30分钟一2小时给药。2.了解患者用药、治疗后反应。3.根据医嘱准确记录出入量。4.有对常规医嘱下达时间与执行时间一致性、方式、签字 情况督查记录及整改措施。1.现场查看5份医嘱执行单、输 液单是否规范给药2.查看记录一致性、签字等。3.查看护士操作。351.未正确执行医嘱扣10分。2.用药不规范一项扣2分。3.未按要求记录出入量一项扣2分。4.一项不符合扣5分。护理措施1.根据医嘱和相应的护理级别实施基础护理。2.根据疾病特点实施专科护理。1.实地查看3名一级护理病人专 科护理措施是否到位。2.询问患者。25L有一处不符合要求扣2分。2.护理措施不到位扣5分，未实行护理 措施扣20分。健康指导1.根据病人具体情况，提供护理相关的入院、疾病、出院 及康复指导并记录；健康教育覆盖率100%。2.做好心理护理。1.询问3名不同时期患者健康教 育知识掌握程度。2.查看记录及健康宣教资料。151.一人一项做不到扣2分。2.健康教育覆盖率每降低1%扣3分。第五部分果号级、一级护理患者基础护理质量考核标准（100分）考核项目考核标准考核方法分值扣分标准病床单元1.床单位整洁、舒适，无污渍、无碎屑，需要时局部使用 中单护垫，每日晨晚间护理各一次；床单、被罩、枕套每 周更换一次，污染后及时更换。2.婴儿包被、患者衣服清洁干燥。1.现场查看5-10张床单元是否 整洁、舒适，无污渍。2.现场查看5T0名患者衣服是 否清洁干燥。151.有一处不符合要求扣5分。2.护士操作不规范发现一次扣3分。清洁护理1.患者面部清洁每日两次。2.头发清洁，每周洗头一次，无异味、头皮无瘙痒、无损 伤、无粘着成团。3.患者口腔护理每日两次，口腔清洁无异味，口唇湿润无 裂口，口腔溃疡及时处理；活动义齿保存合理，浸泡冷开 水杯内。4.患者全身皮肤清洁、无烫伤。5.会阴部清洁，无异味。6.患者手、足清洁，指（趾）甲长短适中、甲缝无污垢、局部无损伤。1.现场查看5-10名患者个人卫 生状况。2.询问2名住院日期一周以上 患者头发是否清洁。25L有一处不符合要求扣5分。2.头发有异味、成团扣3分。3、口腔有异味、口腔溃疡未及时处理、义齿保存不合理扣5分。饮食护理1.协助患者进食/水时，温度适宜，无烫伤；进食后清洁口 周。2.人工喂养时乳制品应在每次使用前现用现配、温度适宜。1.询问上2名患者护士是否协 助患者进食/水，口腔是否清洁、无烫伤。2.现场查看。乳制品是否做到现 用现配、温度适宜。10有一处不符合要求扣1分，有烫伤扣 10分。备注：1.特级护理患者基础护理由护士完成。2.一级护理患者根据患者病情及自理能力由护士完成或协助患者完成。卧位护理1.患者卧位舒适，符合病情和诊治要求。2.每2小时一次协助患者翻身及有效咳嗽，扣背，手法正 确。3.必要时协助床上移动。4.必要时压疮预防及护理，无压疮发生。1、实地查看2-3名患者卧位是 否符合病情。2、实地查看上2名患者，护士 是否协助翻身，3、实地查看1名护士扣背方法 是否正确4、实地查看压疮高危患者预防 措施是否到位201.患者卧位不符合病情扣5分。2.一处不符合要求扣3分。3.发生压疮扣10分（难免性压疮除 外）。考核项目考核标准考核方法分值扣分标准排泄护理1.需要时床上协助使用便器，不使用脱瓷的便器。2.留置尿管期间保持尿道口清洁，每日2次，无分泌物、异味，定时更换集尿袋。3.保持各种管路通畅，固定方法、位置正确，引流装置清 洁、无反流，标识明确。1、现场查看便器有无脱瓷。2、现场查看留置尿管病人尿道 口是否清洁分泌物、异味，定时 更换集尿袋。3、现场查看各种管路是否按要 求管理15一处不符合要求扣5分。安全管理1.护理措施到位，无护理并发症发生；2.昏迷、躁动病人有安全防范措施（正确使用约束带、床 档等）。3.实施护理技术操作过程中注意保护患者伤口，保持伤口 敷料清洁、干燥。4.牵引位有正确:有效，骨牵引针孔处无感染。5.基础护理操作时保护患者隐私，保暖、防止受凉。6.基础护理过程中患者出现异常情况，护士处理及时。1.现场查看12名患者.护理 措施到位，无护理并发症发生2.实地查看昏迷病人安全防范 措施落实（约束带、床档等使用）。O151.一处不符合要求扣3分,发生护理并 发症扣10分。2.安全防范措施落实不到位扣10分。3.基础护理过程中出现异常情况未及 时处理扣15分。第六部分 一级护理质量考核标准（100分）考核项目考核标准考核方法分值扣分标准病情观察1.根据病情至少每1小时巡视病人一次，观察病情变化及 生命体征，并准确记录，有变化及时报告。2.责任护士掌握危重患者的八知道：基本情况、诊断、病 情、目前阳性体征及阳性检查指标、专科护理要点、主要 用药及目的、常见并发症预防、针对性康复计划。3.实行床旁交接，交接认真、细致、全面。4.根据病情备齐急救物品，护士熟练掌握急救相关技能。1.现场查看一2名患者巡视单及 护理记录单。2.询问1名责任护士对危重患 者信息掌握。3.现场查看护士床旁交接及记 录4.查看护士操作。抽查1名护士 急救相关技251.一处不符合要求扣3分。未按时巡视扣10分。2.责任护士对危重患者信息掌握不熟3、未进行床旁交接扣10分，内容不全 面扣5分。4、护士急救相关</p>