偏瘫肩并发症课件.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,偏瘫患者常见并发症,肩,肩关节的结构,肩关节,是由肩胛骨、肱骨和,锁,骨,组成,基本,架构,肩胛骨,关节盂,和肱骨,头组成肩关节,。,三分之二的肱骨,头位于关节,盂外。,肩峰,鎖骨,肩胛,骨,肱,骨,關節囊,肋骨,广义的肩关节组成,（,1,）盂肱关节：,（,2,）肩锁关节：,（,3,）胸锁关节：,（,4,）喙锁关节：,（,5,）肩峰下间隙：,（,6,）肩胛胸壁关节：,滑液囊,肩峰下滑囊，有人将其称为第二肩关节,与三角肌下滑囊相通，在喙突、喙肩韧带、肩峰及三角肌下方，其下方为肌腱帽及肱骨结节。,其周围组织钙化或病变会使肱骨头在运动时产生摩擦。,肩周肌肉最常见的为肩袖及肱二头肌肌腱损伤；,肩周肌肉损伤多为创伤性损伤，,肌腱损伤多为在肌腱退变基础上的损伤。,连接躯干、颈和颅与肩带的肌,前锯肌,斜方肌,大、小菱形肌,胸小肌,肩胛提肌,斜方、肩胛提和小、大菱形肌,斜方肌上部纤维止于锁骨及肩峰，可上提肩胛骨外角，使肩胛骨下角外旋；,下部纤维可下拉肩胛骨；,中部纤维或上下部纤维同时收缩可将肩胛骨向脊柱靠拢。,斜方肌下覆盖三块小肌肉：肩胛提肌、下方是小、大菱形肌，止于肩胛骨脊柱缘。,这几块肌肉的主要作用为上提肩胛骨内侧缘使肩胛骨下角外旋，使肩盂向下倾斜，同时可使肩胛骨向脊柱靠拢。,胸小肌,起于,3-5,肋,止于肩胛骨喙突,作用为下拉肩胛骨外角，使肩胛骨下降，下角内旋。,连接肩带和肱骨间的肌,三角肌,冈上肌,冈下肌和小圆肌,大园肌,喙肱肌,肱二头肌、肱三头肌,冈上肌,冈上肌起于冈上窝内侧,2/3,骨面及其表面筋膜，移行为扁平短腱，止于,大结节上部,。,冈上肌主要为肩的外展肌,在肩外展,30,之内，将肱骨头向内下方拉向肩盂，起稳定肩关节的作用,协助三角肌完成肩外展动作。,冈下肌和小圆肌,冈下肌起于冈下窝及其表面筋膜，止于冈上肌止点,下方的大结节,。,小圆肌起于肩胛骨外缘中,1/3,的背面，止于冈下肌止点以下的大结节。,冈下肌、小圆肌是肩的主要外旋肌，在肩活动时可稳定肩关节。,肩袖,冈上肌、,冈下肌、小圆肌和肩胛下肌,四块肌肉止腱与肩关节囊融合构成；,是肩关节的重要动力稳定结构。,喙肱肌,起点：肩胛骨喙突,止点：肱骨内侧中部。,近固定：使上臂在肩关节处屈，内收。,肱二头肌,起点长头：肩胛骨盂上粗隆；短头：肩胛骨的喙突。,止点：桡骨粗隆和前臂筋膜。,功能：近侧支撑；屈上臂，屈前臂，前臂旋外。,远侧支撑；使上臂靠近前臂。,辅助练习：,引体向上，杠铃挺举等。,连接躯干和肱骨的肌,胸大肌,背阔肌,胸大肌,按肌起点可分为三部分,锁骨部起于锁骨上面前部内侧,2/3,；,胸肋部起于胸骨及与其相连的上六肋软骨前面；,腹部起于腹外斜肌腱膜。,全部肌纤维向外聚合移行于一个扁平的总腱止于肱骨三角肌粗隆。胸大肌的主要作用是使上臂内收、内旋,背阔肌,起自下六个胸椎、全部腰椎、髂嵴外缘后,1/3,；,止点汇成一个扁腱止于临近小结节嵴的结节间沟,为后伸、内旋、内收上臂，也可下拉肩胛骨与胸大肌共同悬吊上肢。,背阔肌在后伸臂及下拉肩胛骨时作用更明显，例如扶腋杖时背阔肌可稳定肱骨近端。,肩胛骨的运动包括上提、下拉、内旋、外旋、前伸、后伸,肩关节的静态稳定结构,正常情況下,肩胛骨,关节,盂朝向上、向前及向外,在,预防,向下脫位方面起著重要作用。,上臂內收時,关节,囊上部及喙肱,韧带紧张,被,动,地阻止了肱骨,头,的,侧,向移動,(,肩,关节,的,锁定机制,),也就防止了向下脫位。,肩关节的动态稳定结构,肩,关节的稳定,性,全赖周围的强壮,的肌肉系統。,“,肩,袖”,(,冈,上肌、,冈,下肌、小,圆,肌,和,肩胛下肌,),对于,避免,关节,盂和肱骨分,离,特別重要。,正常 肩胛骨,-,肱骨,节律,的既定定律,0 to 60,60 to 120,肩胛骨靜止,肱骨和肩胛骨之活動是,2:1,肱骨必須先向外轉才把肩關節前伸,The Scapulohumeral Rythm,Allingham C.The shoulder,complex.In:Zaluga M,Briggs C,Carlisle J et,al:Sports Physiotherapy,applied science&,practice,p.360.Churchill Livingstone,Melbourne 1995,Force couples,Allingham C.The shoulder,complex.In:Zaluga M,Briggs C,Carlisle J et,al:Sports Physiotherapy,applied science&,practice,p.360.Churchill Livingstone,Melbourne 1995,肩胛骨的运动,上升：斜方肌的上部纤维、肩胛提肌、大小菱形肌,下降：胸小肌、锁骨下肌、背阔肌、斜方肌的下部纤维、前锯肌、胸大肌,盂肱关节的运动,1.,使肩关节屈曲的作用肌：,主要包括胸大肌锁骨部，喙肱肌、三角肌前部肌束、肱二头肌等。,2.,使肩关节后伸的作用肌,包括三角肌后部，背阔肌、冈下肌、小圆肌、大圆肌和肱三头肌长头等。,3.,使肩关节外展的作用肌 主要包括三角肌中部和冈上肌。,特点：,当手臂外展,60,时，三角肌功率较低；在,90-180,时收缩效果最好；当手臂由下垂位外展,20,内，三角肌不起作用。,当手臂置于体侧，开始外展小于,60,位置时，冈上肌的拉力比三角肌优越，此时三角肌外展效率较低。而,90,180,之间时，三角肌则表现出最大的收缩效率。,4.使肩关节内收的作用肌主要包括胸大肌、背阔肌、冈下肌、小圆肌、大圆肌和肩胛下肌。,5.使肩关节内旋的作用肌主要包括三角肌前部，背阔肌、大圆肌、肩胛下肌。6.使肩关节外旋的作用肌主要包括三角肌后部，冈下肌、小圆肌。,充分了解肩关节周围解剖后，就能很清晰的理解偏瘫后肩关节的并发症。,脑卒中后肩部常见的问题有,3,种：,肩关节半脱位,肩手综合征,肩痛。,肩关节半脱位,在解剖学上肩肱关节的骨性结构基本上属于球,-,面型结构,，,具有良好的灵活性和较大的活动范围,，,与膝髋等大关节相比其骨与韧带结构的稳定性较差；,因此肩部,肩关节天生就不稳定，有很大的活动度，以便手和手指进行技巧性动作。,其关节盂较浅，,2/3,的肱骨头位于关节盂外。,肩关节,“,锁定,”,机制,正常情况下，肩胛骨关节盂朝向上、前及外侧。向上倾斜的关节盂在预防向下脱位中起着重要的作用。,肱骨头向下移位时必须先向外侧移动，此时臂处于内收位，使关节囊上部及喙肱韧带紧张，被动阻止了肱骨头的侧向运动，从而防止了向下脱位。,当肩关节外展时，该锁定机制不再起作用。由于臂抬起来向侧方外展或向前运动时，关节囊上部松弛，失却了支持作用；,防止盂肱关节半脱位最重要的是水平走向的肌肉。,特别是,冈上肌、三角肌和冈下肌的后部肌纤维对防止肩关节半脱位很重要。,在肩关节上抬或外展中肩关节的稳定性必须由肌肉收缩提供，特别是肩袖肌。,肩,关节半脱位,肩,关节半脱位在偏瘫病例中是极为常见的。,肩,关节半脱位,本身,并无,疼痛,。,通过正确体位摆放和活动手法,肩,关节半脱位,是可以避免的。,若避免不了,治疗师必须先纠正脱位，再做进一步的治疗,在偏瘫早期如果卧床体位不当、直立位时缺乏支持及不适当的牵位上肢均可造成肩关节半脱位。,肩,关节,向下,脱位,肩,关节,下向,脱位的诱因,患侧躯干完全瘫痪或松弛,肩胛骨的,稳定,性,减低并,往下旋,令,关节,盂向下方,倾斜,引致肱骨,头,向下,脱,位。,患肢的重量,会,增加肱骨,头,內旋的,倾向,加重肩,关节,向下,脱位,的,可能,。,肱骨,头,的位置,会坠,在肩胛骨,关节,盂之下。,(,肩峰角肱骨,头,有,1,至,2,支,手指之,过,多虛位。,),1,2,3,病因,“,锁定,”,机制丧失：,前锯肌和斜方肌上部不再支持肩胛带,；,而菱形肌和提肩胛肌等肌肉的痉挛致使肩胛骨下旋内收或回缩；,另外胸小肌肌张力增高也可引起肩胛骨向下旋转；,几者共同作用,使肩胛骨下沉、下旋，肩关节失去,“,锁定,”,机制，容易发生半脱位,。,横向固定结构作用丧失：,在脑卒中偏瘫早期,，,肩胛带肌肉瘫痪，,冈上肌、冈下肌及三角肌的后部张力下降,、上肢向下拖垂，使得盂肱关节囊和韧带过度牵拉，,关节囊松弛情况更加严重。,自身重力的牵拉、,躯干向患侧的倾斜、上肢被动外展,，,几种因素联合作用,，加上上述的,患侧肩胛骨的内旋，均可造成肱骨相对外展，,肩关节在上述情况下关节囊不再紧张，在重力及外力作用下，肱骨头自由的从关节盂滑出。,不恰当的护理：在患者翻身坐起过程中未对肩关节给予适当的保护，过度的牵拉患侧上肢也加剧了肩关节半脱位的形成。,或,临床表现,肩关节半脱位并非在脑卒中发生后就立刻出现，而是多发生于发病几周后病人开始离床活动后出现。主要表现为：,肩胛带向下倾斜，在肩峰与肱骨之间可触及凹陷。,肩胛骨的内侧被拉离胸壁形成翼状肩胛。,肩胛下角内收与健侧相比明显偏低。,可出现肌肉萎缩，呈现方肩畸形，以冈上肌、冈下肌和三角肌最为明显。,肩关节半脱位是否是肩痛的原因尚存在争议。有人认为肩关节半脱位与肩痛有关；但大部分作者未发现肩关节半脱位与肩痛有关。,在临床上，大量的患者有肩关节半脱位而没有肩痛。只要肩胛骨活动良好，半脱位的肩关节并不疼痛，重要的是预防肩痛的发生。,一般来说,，,由于此时肩部抵抗外力的能力降低,，,容易造成肩部软组织损伤,(,如上肢的外展、外旋,),而产生肩痛。,如果半脱位不矫正，牵拉时可能会引起疼痛、关节活动范围下降及挛缩。,诊断,（,1,）,临床诊断方法：,触诊法：患者取坐位双手自然下垂，患侧关节盂处空虚，肩峰与肱骨头之间可触及明显的凹陷，可放入半横指甚至一横指。,人体测量学方法：分别测量两侧肩峰突起与肱骨外上髁之间的距离，进行对比。,（,2,）,放射学方法：,二围法：患者坐位双手自然下垂，以,45,倾斜投射角拍摄双肩关节,X,光片，测量肱骨中心的水平延线与关节盂中心水平延线间的垂直距离，可得出脱位的程度。,三围法：患者坐于转椅上以,0,和,45,投射角拍摄,X,线，所得结果经计算机处理可得出准确的肱骨头与关节盂的空间位置，但费用较高。,肩峰肱骨头间距（,AHI,）：患者坐位双手自然下垂，分别拍摄双肩关节正位,X,光片,.,投照距离,1.5CM,，入射角下倾,15,20,。在,X,光片测出肱骨头中心与肩峰下缘的中点为,AHI,值。用患侧,AHI,值减去健侧,AHI,的差除以健侧,AHI,值所得的积再乘以百分百来表示肱骨头下移的程度。由于个体差异一般认为正常值为健侧,AHI,值,+2,3SD(,标准差,),。超过这个范围则可诊断为肩关节半脱位,肩,关节,下向,脱位,肌張力,肱骨頭,肩胛骨,肩胛骨下角,肱骨,肘關節,/,前臂,軀幹控制,弛緩性癱瘓,關節盂下,下旋,突起,內收,內旋,旋前,弛緩性癱瘓,/,沒有控制,預防肩關節半脫位,所謂預防勝於治療。透過正確體位擺放和扶抱轉移手法,可以避免引致肩關節半脫位。,正確體位擺放,正確扶抱轉移手法,使用上臂吊帶,正確體位擺放,仰臥,軀幹平躺,將患側肩胛拉前並放一枕墊在肩胛下保持肩胛的正常位置,另外,手肘、腕關節和手指保持伸直。,側臥,-,患側臥位,將患側肩胛拉前,肩關節前舉,肘關節伸直,前臂後旋,掌心向上,手指伸直散開。健側上肢自然放在身上,避免前舉引起側側肩胛骨相對後縮。,正確體位擺放,側臥,-,健側臥位,頭向健側臥,軀幹與床面成直角,將患側肩胛拉前,肩關節前舉,手肘、腕關節和手指保持伸直,放置於胸前的枕墊上。健側上肢自然屈曲放在胸腹前。,坐椅,當患者坐立時,把患肢放在桌面或輪椅桌上。保持肩胛向前,肘、前臂、腕、指各關節平放桌上。,正確扶抱轉移手法,病床轉移及站立,治療師面向患者,將患肢乘托在自己的手臂上,再將雙手按著患者兩邊肩胛或臀部等主控制點來協肋患者站起來。,坐姿,教導患者把雙手擺放在椅子的把手上,軀幹前傾及將重心左右轉移,把臀部及大腿慢慢向前、向後滑動。治療師可以手或膝按著患者患膝,協助患者將患側向後滑動。,使用上臂吊帶,如果正確使用,可以幫助維持肱骨頭在關節盂窩中,但無法刺激所需肌肉的活動。,近年眾多文獻當中對於肩帶在預防及糾正肩關節半脫位成效的認受性普遍不高,意見參差,。,若須使用,緊記只在患肢處於弛緩性癱瘓、缺乏承托時,才短暫性使用。,肩關節半脫位的治療,糾正肩關節半脫位,被動肩關節活動,偏癱上肢負重活動,糾正肩關節半脫位,雖然,纠正,肩關節半脫位是透過矯正肩胛骨的位置,恢復肩胛骨的正常姿勢,使關節盂位置正常,恢復盂肱關節的一種被動的功能,即肩關節的原有被動鎖定機制。,糾正肩關節下向脫位手法,治療師用手扶著肩胛骨的脊骨緣及下角,同時將肩胛骨向外,(upward rotation),牽拉,將肩胛骨覆原至正確位置。,另一隻手把患側肱骨外旋,(correct internal rotation),及向上輕提,以減低半脫位的分離。,被動肩關節活動,肩胛骨活動,治療師可選擇將患者擺放在側臥或坐姿來進行肩胛骨活動。治療師用手扶著肩胛骨,另一隻手同時扶著鎖骨和肱骨,將整個肩關節牢牢按著,然後慢慢盡量將肩胛骨往上、下、前、後牽拉。,往上、下牽拉目的是將緊縮的背闊肌,(latissimus),、斜方肌和菱形肌,(scapula elevators),拉鬆,;,住前、後牽拉目的則是令肱骨頭向內及外旋,將緊縮的旋袖肌拉鬆。,被動肩關節活動,治療師用手扶著肩胛骨,另一隻手同時扶著肱骨末端近肘關節的位置,肱骨頭須保持在外旋的姿勢。,緊記既定的盂肱關節活動定律,(,即盂肱關節外展,的前,45,及前舉,的前,45,至,60,肩胛骨處於靜止狀態。往後的,60,至,120,中,肱骨每移動,2,肩胛骨相對地上旋,1,。接著的,120,至,180,中,須配合軀幹伸展,),。,盂肱關節活動,進行外展的被動活動時,治療師可利用握手手法,引導盂肱關節外展和外旋,並放在治療師膝蓋或目標上。,最後要求患者進行下半身主導的向側,方的,重心轉移,增加盂肱關節外展和外旋的活動幅度。,偏癱上肢負重活動,偏癱上肢負重活動時,對關節的擠壓和加壓,反射性地刺激肌肉的活動和關節的力學感應,促進肩關節的穩定。,偏癱上肢負重活動,將患肢負重在桌上,進行下半身主導的向前重心轉移,將患肢負重在床上,進行下半身主導的向側重心轉移,偏癱上肢負重活動,將患肢負重在桌上,同時進行快速、反復的擠壓。,肩痛,除了意外受傷,中風患者肩痛的發展都比較典,型,。,肩痛的初時,患者在關節被動活動範圍的終末段才感到劇烈疼痛,並可準確指出疼痛部位。,若情況沒有改善,不單活動範圍的終末段才感到劇烈疼痛,而是整個活動範圍、某一特定姿勢、甚至晚間臥床也感到痛楚,亦難以確切指出疼痛部位。,若再不改善治療方法,患者不單終日感到劇烈疼痛,而且感到疼痛的範圍會伸至整個患肢和手部,，严重,影嚮,康复,治療,甚至患者生活质量,。,成人偏瘫并发肩痛的常见病因,中枢神经损害的神经原性痛,痉挛,肩关节挛缩,肩手综合征,肩关节半脱位,异位骨化,废用及误用综合征,骨质疏松,肩痛的原因,肩胛肱骨協調活動的喪失,患者上肢向外側被抬起,而肩胛保持固定時,肱骨與肩峰互相擠壓,而,引起肩痛。,肩胛骨周圍的肌張力須與上肢肌張力相同,才能保持協調地以相同的速度一起運動,提供自然的保護。肩胛骨旋轉延遲的主因是肩胛骨後縮及下沉組織的肌張力增高所致。,肩肱节律,肩胛肱骨的协调活动保证了肩关节正常的活动。,当上肢外展时，肩胛骨外旋和肱骨运动的角度比为,1,：,2,即当上肢外展,90,时，盂肱关节外展,60,，肩胛骨外旋,30,；,当上肢外展,180,时，盂肱关节外展,120,，肩胛骨外旋,60,。,在肩部外展,30,或屈曲小于,60,时，肩胛骨会有一基本向上旋转角，约,15,，此角称之为安置角；,安置角之后，抬高手臂的过程中，肩胛骨向上旋转的角按着,1:2,的比将手抬高。,也就是手抬高,120,中，有,80,是由盂肱关节完成，有,40,是由肩胛骨上旋完成。,手抬高,180,，,GH,完成,120,，,肩胛骨,完成,60,。,上臂躯干角,盂肱成分,肩胛胸壁成分,45,28,17,90,54,36,135,78,57,155,95,60,肩肱节律存在的必要性和重要性,上肢抬高时，三角肌等肌肉保持好的长张关系，如此三角肌才能有效的将手臂抬高。,肩胛骨向上旋转，肩关节盂开口才能朝上，肱骨头才会撞到肩关节盂，手臂才能抬高。,肩胛骨的旋转改变了关节盂的方向,如果没有肩胛骨旋转，上肢则不能完全外展或举过头顶。,脑卒中患者患肩部分或全部正常机制被异常或不平衡的肌张力所破坏，上肢内旋内收痉挛模式占据优势，影响了肩关节活动度，引起肩痛。,肩痛的原因,肱骨外旋不充足,患者上肢不能外旋是由于痙攣的肩內旋肌強力的牽拉所致。被動外展運動時,肱骨大結節,(greater tuberosity),被喙肩弓阻擋而引起疼痛。,旋袖肌撕裂的一個常見因素,當上肢被粗暴地外展時,並沒有足夠外旋,不能使大結節避開肩峰,結節上,软组织,嵌入肱骨大結節與肩峰之間,造成損傷。,肱骨外旋不充分是由于痉挛的肩内旋肌的牵拉所致,在肩关节被动外展时肱骨大结节被喙肩弓阻挡引起疼痛，这也是肩袖肌损伤的常见原因。,肩痛的原因,肱骨在關節盂內下移不充份,由于痙攣阻礙了肱骨頭在關節盂內必要的內下運動,以致任何外展上肢的嘗試都會引起肩痛。觸診時,治療師能感到患者肱骨頭緊緊地貼于肩峰下。,另外，肱骨头在关节内下移不充分，外展时会引起疼痛。,肩痛的原因,不正確的處理手法或活動,不正確的被動活動手法和上肢自我輔助運動,上肢被動運動時,若只抬起上肢遠瑞,而沒有控制肩胛骨,肩胛骨位置便保持靜止,肱骨亦沒有外旋,這情況下,軟組織便會受到擠壓,引起疼痛。,疼痛和害怕疼痛的心理會增加屈肌張力,增高屈肌痙攣模式的張力,令肩胛骨下沈、上肢內旋。若繼續強行牽拉上肢,只會加劇損傷程度。,肩痛的原因,不正確的處理手法或活動,不正確的扶抱轉移技巧,協肋患者調整坐姿、床椅轉移、行走時,只牽拉患者上肢,沒有支撐沈重的軀幹,患者移動身體時迫使肩關節外展,極易導致肩的損傷。,不正確的護理技巧,護理活動,(,如穿衣服、洗腋窩等,),中,胡亂抬起上肢。,不正確的治療活動,肩關節的滑輪,(pully),練習沒有使肩胛骨充份旋轉和肱骨外旋,用滑輪鍛練容易造成肩週結構的損傷。,现在临床常用治疗方法,药物治疗（镇痛剂口服）,理疗（局部湿热治疗）,良肢位摆放,关节活动度维持,在无痛范围内做被动活动,特殊活动训练（如肩胛骨及肩关节复合组合运动训练）,預防肩痛,跟治療肩關節半脫位的原理一樣,預防才是最有效益的方法。肩痛是絕對可以預防的。了解引起肩痛的原因,透過,:,正確體位擺放、扶抱轉移和護理投巧、,正確的肩胛骨鬆解及上肢被動活動手法,可以避免對肩關節造成不必要的損傷和疼痛。,治療肩痛,找出引致肩痛的原因,對,症,下藥。,早期症狀,在治療師引導或患者自助性上肢活動前,治療師必須鬆解肩胛骨及應用軀幹旋轉以抑制痙攣。,檢查及確定患者在進行自助性或利用器材的上肢活動時,姿勢和方法正確無誤,否則加以糾正。,嚴重肩痛,先減輕痛楚,才慢慢增加肩關節無痛性的活動範圍。,鼓勵側臥,方便肩胛骨自由活動,但須逐漸進行。,患者雖感到肩痛,並不代表不能進行其它治療活動如軀幹轉移重心等。,治療肩痛,改變肩部運動的方式,先從近端部份治療肩胛骨和肩,而不是從遠端手部抬起上肢。利用軀幹重心轉移的活動配合手法將肩帶,(,從腋下,),往上托,拉長患側軀幹,仰制患側痙攣,間接幫助鬆解肩胛骨。,讓患者坐著,患者向前平舉雙手,身体前傾摸自己的雙腳,(,肩關節活動度為,90),其間治療師須把手放在肩胛骨上促進該運動。若肩痛好轉,可將肩關節活動度略為增加。此時,可要求患者叉握雙手,放在前面的一個大球或放在桌上的毛巾上,身前傾將球或毛巾推離身軀,再返回原位。這運動不單發生在髖關節上,亦同時進一步帶領肩關節往上舉。因雙手重量有球或桌子支持,不易引起疼痛,否則可減低活動度。,當痛楚減輕,治療師可再進行上肢被動運動。緊記必先拉長偏癱側和鬆解肩胛骨後才進行上肢被動運動。,补充训练方法,肩胛胸壁关节稳定性训练前锯肌,盂肱关节稳定性训练肩袖肌,肩手综合征,(Shoulder hand syndrome,SHS),(reflex sympathetic dystrophy),是指患者患手突然浮肿疼痛及肩关节疼痛，并使手功能受限。因疼痛较重并发孪缩，成为康复的阻碍因子，引起肩手综合征的其他疾病如心梗，颈椎病，上肢外伤，截瘫，肺疾病，肩关节疾病，还有原因不明者。,发病机制,目前认为无论病因为何，均影响自律交感神经，造成末梢神经血管障碍。,潜在的其他因素：伴发关节退行性变，肩关节微小损伤，长期不运动造成的废用性萎缩，造成血管神经反射异常。,范畴,它可以是原发的,但也可由不同因素促发,如轻微的周围神经损伤及中枢神经障碍,急性中风和脊髓损伤,内分泌疾病和心肌梗塞都可引起。是引起残疾的主要原因,它通常影响一个肢体,但也可影响多个肢体或身体的任何部分,仅有的病人能够完全恢复以前的活动。,RSD的原因1,的发病原因仍不十分清楚,创伤被认为是的主要原因,约占%,发病机制,一般认为其出现与脑卒中早期不正确的运动损伤腕、手、肩关节破坏上肢体液回流以及中枢神经损伤后血管运动功能障碍致末梢血流增加有关。,中风病人来说可能有如下原因,:,腕关节异常屈曲,在,CVA,后，上肢异常协同运动，曲腕屈指是典型的症状。患者长时间卧床或坐在轮椅上,未注意到手臂长时间放在体侧,腕被迫处于屈曲位,;,许多患者早期出现对患肢的忽略症,不能注意到手何时已处于不利地位。忽略症的患者可能有实际上的感觉丧失。腕被迫屈曲影响手静脉回流。手上的大部分静脉淋巴回流都在手背面。的早期,手的水肿也以手背为主。腕关节屈曲阻碍静脉回流似乎是偏瘫后引起最常见的原发因素。,中风病人原因,:对手关节的过度牵拉,治疗师可能在无意之中使患者的手做过度活动,以致造成关节及其周围结构的损伤。如:鼓励患者用伸展的患臂负重（治疗师可帮助患者伸肘）,然后让患者尽可能地向患侧转移重心,这样可使腕关节更加背伸,若活动过猛或以不受控制的方式进行,腕背伸就会超过正常范围。,原因,:输液时液体渗漏至手背组织内,:手部小的意外损伤感觉缺失或疏忽时,很易损伤手;向偏瘫侧摔倒而损伤手;不注意接触热盘子、香烟或热水瓶时而被烫伤;患手可能被卷入轮椅的轮子而损伤手。这些手的损伤将导致手的水肿。,病因,颈交感神经功能障碍，,肩手泵功能障碍学说：肩手的血液回流有赖肩泵和手泵的 动力，即肌肉运动,RSD,发病机制的各种学说,交感神经节,后角,脊髓,延髓,中脑,大脑皮质,丘脑,丘脑下部,中心灰质,正中缝核,巨大细胞网状核,感觉神经,中枢性変化,与交感神经传出途径相关,末梢性变化,下行性疼痛抑制系统的变化,在神经的损伤部分产生异常的兴奋,。,疼痛的冲动反复持续产生造成二次神经元过敏。,交感神经反射性兴奋进一步加重末梢循环障碍,。,因受损神经对儿茶酚胺的反应性增高，所以交感神经活动使疼痛增强。,在长时间接收疼痛冲动的脊髓神经细胞中发现了疼痛的记忆基因。,疼痛的抑制系统中的下行性疼痛抑制系统的功能下降,。,RSD,的发病机制,恶性循环学说,恶性循环,RSD,异常的交感神经反射,过剩的交感神经反射体质,外伤,疼痛性疾病,内脏疾病,性格偏见,痛觉过敏,循环停滞,纤维化,组织供氧不足,组织反应,水肿,运动不足,疼痛,血管痉挛,营养不良,关节僵硬，功能不良，异常营养症,脑卒中患者在卧床及坐位时，常常未注意到手臂长时间地放在体侧，,腕处于屈曲位,，肩带后缩下沉及前臂内收内旋更增加了腕的压力。,腕关节屈曲受压使上肢静脉回流受阻使手腕及前臂肿胀，尤其是手指及腕部。,另外，手关节的过度牵拉可能引起炎症反应，出现水肿和疼痛。,输液时液体渗漏及手部小的意外损伤也是造成肩,-,手综合征原因。,早期患者的手出现肿胀，以手背明显，包括掌指关节和手指，呈淡红色或淡紫色，手温热，指甲可变白或无光泽；,很快产生明显的运动受限。手被动旋后、背伸及掌指关节屈曲；手指外展受限，指间关节肿大强直；,患侧腕手主被动活动时常感疼痛。如果早期没有进行正确的治疗，疼痛加重甚至不能忍受任何对手和手指的压力。,在后期可出现手的畸形，关节活动功能丧失。,而患手掌指关节,(MCP),的压痛对诊断肩,-,手综合征最有价值。,国内对肩,-,手综合征的分期标准为：,期，肩部疼痛，活动受限，同侧手腕、手指肿胀，出现发红、皮温上升等血管运动性改变，手指多呈伸直位，屈曲时受限，被动屈曲时引起疼痛；,期，肩、手的自发痛和手的肿胀消失，皮肤萎缩，手的小肌肉萎缩日趋明显、手指活动范围日益受限；,期，手的皮肤和肌肉明显萎缩，手指完全挛缩。,的治疗 1,止痛：,出现水肿、疼痛和运动受限时,就立即予以治疗,效果最佳。即使在数月之后,若仍有上述表现,治疗仍然有效。一旦发生实变,手的大小、颜色已恢复正常,将很难改变手的挛缩。有效的治疗是应强调病人的信任及放松和关节活动度的练习。对患者的残损、残疾和残障的关系进行了研究,认为疼痛是引起残疾和残障最主要的原因。治疗的主要目标就是尽快减轻水肿,然后是疼痛和僵硬,必须把手的状况作为急症处理,治疗2,体位,患者坐位时,其上肢要始终置于前面的桌子上。当坐轮椅活动时,应在轮椅上放一桌板,要确保患者的手不悬垂在一边,治疗3,可用夹板达到此目的。,制作夹板的原则是,支持腕关节于适度的背伸位,其远端不能妨碍掌指关节屈曲,因此夹板顶端应在掌远横纹的近侧,并从第一向第五掌指关节适当倾斜,拇指活动不受影响。夹板应持续用到水肿和疼痛消失,手的颜色恢复正常。戴夹板的同时也应进行自助活动,以保持肩的活动度,治疗4,压破性向心缠绕,向心缠绕手指被证明是一种简单、安全和非常有效的治疗周围性水肿的方法（及）。具体方法是,:,用一直径的线绳由远端向近端缠绕拇指,然后是其他手指,缠绕开始于指夹处做成一小环,然后快速有力地向近端缠绕至指根部不能再缠为止。缠完后,治疗师立即从指端绳环处迅速拉开缠绕的线绳。将每个手指都缠一便后,开始缠手,同样在掌指关节处作一环,然后由掌指关节向近端缠绕,到达拇指根部时,使拇指内收,把拇掌指关节一并缠绕,直至腕关节。治疗师可从腕关节开始向上缠绕上肢。可教会患者家属操作,以节省治疗时间。,治疗5,冰疗,能用冰疗时,治疗师将患者的手浸入冰和水混合的桶里,碎冰和水的比例为:,这样手较容易浸入,冰的不断融化使水温保持冰冷。将患者的手浸泡三次,两次浸泡之间有短暂的间隔,每次浸泡完后将手举起。治疗师的手应一同浸入,以确定浸泡的耐受时间。,治疗6,应尽量让患者做主动运动,即使手完全瘫痪,也应进行。如,:,让患者仰卧,上肢保持上举,往往能刺激伸肘肌活动。肌肉收缩为减轻水肿提供了很好的泵作用。在疼痛和水肿消除之前,不要做伸肘负重的练习,这些活动可能促成本综合征的发生,并可引起疼痛,使这种情况持续下去。任何能引起疼痛的活动和体位均应避免,治疗师进行被动关节运动时也应注意同样的问题,治疗7,被动运动,小心进行肩关节被动运动可防止出现肩痛,;,手和手指的被动运动也应非常轻柔,以不至于引起疼痛,;,腕掌部问题常伴随前臂旋后功能的丧失,治疗师在治疗中尽可能地在无痛范围内做前臂旋后运动。所有这些运动都可在患者仰卧位、上举上肢以利于静脉回流的情况下进行。由于治疗师担心产生手挛缩,往往在治疗手肿胀时太积极进行被动活动。在这种情况下,该治疗宁少勿多。水肿消退,疼痛减轻后,关节活动度很快恢复,治疗8,口服药物止痛常用药物有:皮质类固醇激素、二甲硫氧化物、（降钙素）、非甾体类抗炎药、三环抗抑郁药等,治疗9,星状神经节阻滞治疗和高位胸交感神经切断术,物理治疗冷热水浴、旋涡浴、蜡疗、按摩、经皮神经电刺激（）、超声、生物反馈、针灸等均可用于治疗,截肢截肢这个治疗方法仅在无功能的肢体、可怕的生活条件如可怕的炎症或不可忍受的疼痛的病人中进行。,谢谢大家！,