麻醉与体温2016.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,麻醉与体温,山医大二院 韩毅,1,.,表层温度：,shell temperature,第一节 概 述,一、,人体温度分类,2.,核心温度：,core temperature,心、肺、脑、腹腔内脏等处,比表层温度高，较稳定，差异小,代谢水平不同，各个内脏器官的温度也略有差异,皮肤，皮下组织，肌肉等部位,不稳定，差异较大,二、临床体温,体温：是指机体核心部分的平均温度,常用：直肠、口腔、腋窝等部位,直肠：,36.937.9(,最高,),，变化反应慢,口腔：,36.737.7,腋窝：,36.037.4,，易受环境、出汗、姿势影响,鼻咽温度较直肠温度低,2-3,，反映脑的温度,食管温度较直肠低,0.3,食管中央部右心房,鼓膜温度下丘脑温度脑组织，最为准确,概 述,三、体温的正常值及生理波动,1.,正常体温,36-38,，最佳温度,37,左右。,一般情况下：,33,意识受影响,25,心跳停止或纤颤,42,细胞实质损害,45,生命危险,概 述,2.,体温的生理波动,（,1,）昼夜波动：清晨,2-5,时最低,午后,2-5,时最高,幅度,1,。,新生儿体温无昼夜节律,(,体温调节功能不完善,),（,2,）性别,（,3,）年龄,（,4,）情绪与体力活动,（,5,）环境、季节地区,第二节 体温的生理调节,一,、人体体温调节,1.,自主性体温调节：指在下丘脑中枢的控制下，通过增减皮肤的血流量、发汗、战栗等生理性产热和散热调节反应而维持体温的相对稳定。,2.,行为性体温调节：机体通过一定的姿势和行为来保持体温相对稳定。,二、产热散热,机体热量来源,:,三大营养物质的分解代谢，产生的能量约,50%,为热能，主要器官是肝和骨骼肌。,（一）产热,1,、,基础代谢产热,：,主要来自深部（占,70%,）组织,4,、,寒战产热：,在寒冷的环境中，骨骼肌发生不随意的节律性收缩,屈肌和伸肌同时收缩，产热量可增加,4-5,倍,。,非寒战产热：,机体处于寒冷环境中，除寒战产热外，体内还会发生提高组织代谢率增加产热，以棕色脂肪代谢的产热量最大，可占到非寒战产热总量的,70%,，新生儿尤为重要。,（二）散热,1.,人体散热途径：,粪尿散失,1.5%,呼吸道散失,14%,皮肤散失,85%,，受机体体温调节机制的调控,不受体温调节机制的调控,2.,机体内热量到达皮肤的途径：,热传导,血液循环：机体深部的热量主要通过到达皮肤的血液循环带到皮肤,3.,皮肤散热方式：,辐射（,radiation,）,传导（,conduction,）,对流（,convection,）,蒸发,(evaporation),不感蒸发,(inseurible perspiration),：,皮肤蒸发人体,600-800ml,水,/,日,呼吸蒸发,200-400ml,水,/,日。,可感蒸发,(sensible evaporation),：,发汗（,sweating,）,第三节 围术期影响体温的因素,一、,麻醉及其用药对体温的影响,（一）麻醉用药物：,镇静药、全身麻醉药、局部麻醉药，影响机体自主神经体温调节，削弱机体的体温调控能力，扩张皮肤血管，增加散热体温下降。,局麻药毒性反应如肌张力增高，抽搐体温升高,交感神经兴奋药（付肾、麻黄素）增加代谢,抗胆碱药（阿托品、东莨菪碱）影响中枢及散热,全麻 肌松行为体温调节消失,体温调节中枢受抑制,特征性模式：,1,全麻最初,1,小时，核心温度迅速下降，再分布性体温下降,2,全麻后,2-4,小时，核心温度缓慢线性下降,3,全麻后,3-4,小时后，核心温度达到稳定状态,全麻体温升高因素：麻醉过浅，循环紧闭式麻醉，,CO,2,蓄积,（二）麻醉方式,椎管内麻醉均可抑制行为性与自主性体温调节。,神经阻滞、局部麻醉对温度调控产生外周性抑制。,二、手术室环境影响,一般手术室,22-25,，湿度,50%-60%,。,辐射占,60%,，蒸发占,20%,，对流占,15%,，传导,5%,暴露 覆盖 温度,三、年龄的影响,老人、小儿自主体温调节功能差,老人代谢率低、小儿体表面积大,手术室对于婴幼儿,25,，成人,22,为宜,四、各种手术操作的影响,（,1,）开颅手术：下丘脑附近中枢性体温升高,（,2,）胸腹腔手术：暴露面积过大，时间过长体温,（,3,）术中使用大量低温液体冲冼,（,4,）消毒时用酒精擦试，皮肤裸露面积大,（,5,）快速大量输注低温液或,4,库血,（,6,）骨科手术用骨水泥（骨粘合剂）体温局部,五、其它因素,1.,术前有感染、脱水、甲亢，肾上腺皮质增生，嗜铬细胞瘤均可引起体温上升,2.,输血、输液反应体温升高,3.,久病体弱或皮下脂肪少的患者体温下降,第四节 手术中体温降低和升高对机体影响,一、,低体温对机体的影响,人工低温,低体温：核心温度低于,36,轻度低温,33-35,中度低温,28-32,深度低温,17-27,超深度低温,16,以下,在无御寒反应的前提下，代谢率随体温下降而降低，下降,1O,2,耗减少,5%,。,器官氧耗量降低的程度与功能的降低程度不完全一致,低温代谢率功能药代动力学改变,出现：增强药效，体内滞留，作用时间延长（血药浓度）,（一）对代谢的影响,（二）对呼吸系统的影响,1.,呼吸频率（,RR,）,TRR,，,32,时，,RR,减到,10-12,次,/,分，,25,以下，呼吸停止,2.,通气量 在,30,以下潮气量减少，通气不足,3.T,支气管扩张解剖无效腔,4.T,氧离曲线左移，不利于供,O,2,血,CO,2,P,CO2,酸中毒氧离曲线右移代偿,代谢,无,O,2,代谢产物氧离曲线右移代偿,（三）对循环系统的影响,1.T,窦房结功能抑制,传导减慢,2.BP,变化 主要由心输出量，心脏作功引起,T,平均,MBP4.8mmHg,，冠脉血流量,3.ECG,：,P-R,延长,QRS,波增宽,Q-T,间期延长,（传导）,房室传导阻滞 心室内传导 心室开始兴奋去极,化到完全复极化，,与心率呈负相关,HRCO,4.,心律失常：可出现节性逸搏，室性早搏、房室传导阻滞、室颤（,28,）,成人室颤的临界温度为,26,，儿童敏感性较成人差,原因：低温心室应激性增高，窦房结抑制，,冠脉血流减少，酸碱紊乱,5.,心肌氧耗量,6.,中心静脉压：,T,28,，,CVP,可能升高,原因：心功能抑制,外周循环阻力 心输出量,CVP,（四）对,NS,的,影响,1.T,降低中枢,NS,氧需和氧耗脑保护,T1,脑血流量,6.7%,，颅内压,5.5%,2.,脑功能：,33,时不受影响,32,脑电波降低,28,意识消失,25,以上部分原始反射存在（呕吐 缩瞳反射）,3.25,以上低温，神经传导速度减慢，粗大的,Ag,纤维比,C,纤维和交感,N,更易受低温抑制,（五）对血液系统的影响,1.,凝血：,T,抑制血小板功能影响聚集止血,凝血因子受抑制凝血功能紊乱,2.,血液浓缩：血粘度增加，,HCT,，流速,血管收缩，舒张变化毛细血管静水压升高,液体向组织间转移血浆容量,（六）对肝、肾功能的影响,1.,低温肝代谢，肝功能，解毒功能，对,G.S,、乳酸、枸椽酸等代谢减慢（不应大量用,G.S,，库血注意）,但也可增加肝对缺,O,2,的耐受性,2.,低温：肾有效血浆流量，肾小球滤过率,而肾小管分泌、重吸收功能，尿量减少不明显，,26,以下，则明显减少。,尿中,K,排出，,Na,、,CL,排出，但血电解质正常,可延长肾循环阻断时间肾缺血保护,低温期所有内脏器官中、肾脏血流减少最明显,（七）对电解质，酸碱平衡的影响,1.,低温血液缓冲系统缓冲能力；肺通气，肾调节酸碱能力，,T1PH0.017,2.,低温时微循环灌注不足代谢性酸中毒,3.,低温过度通气,PHK,+,向,cell,内转移，血,K,+,4.,低温对,Na,+,、,Mg,2+,、,Cl,-,影响不大,5.,低温时心肌对,Ca,2+,敏感性增高，易出现室颤,（八）其他,1.,低温病人感觉不适 战栗,Bp,HR,耗,O,2,2.,低温降低免疫功能,3.,低温儿茶酚胺分泌,抑制胰岛素,甲状腺素、促甲状腺素血,G.S,4.,低温机体交感,N,兴奋血管收缩,战栗氧耗,新生儿受寒冷刺激肺血管阻力经卵圆孔或动脉导管出现右向左分流,5.,低温新生儿、早产儿硬肿症（含熔点较高的固体脂肪酸棕色脂肪）,二、,体温升高对机体的影响,1.T 1,物质代谢提高,13%,2.T,代谢,O,2,需、,O,2,耗相对供,O,2,不足代谢性酸中毒,3.,糖原分解血,K,+,升高,4.,耗,O,2,HR,（,10,次,/T1,）心肺负担,5.,自主呼吸存在，过度通气散热呼吸性碱中毒,6.,出汗增多，血容量减少,7.,高热时，神经系统紊乱烦燥、谵妄、昏迷、小儿惊厥,麻醉后寒战,1.,多见于麻醉后恢复期，发生率达,40%,2.,原因：正常时的寒战阈值（,35.5,），麻醉时该阈值降低，,如异氟醚麻醉时,35.8,31.4,。麻醉苏醒时，寒战阈值恢复到接近正常水平，但患者体温尚未相应恢复，低于发生寒战的阈值，从而引起麻醉后寒战。,4.,外科手术应激可以提高体温调节的调定点。,第五节 恶性高热（,Malignant Hyperthermia,，,MH,）,一、,概念,：,MH,是一种与药物和遗传基因相关的骨骼肌高代谢反应，出现全身肌肉强直性收缩，并发体温急剧上升及进行性循环衰竭的代谢亢进危象。是一种常染色体显性遗传疾病，具有家族性。,可以发生在麻醉任何时间及术后早期。,特点：无法解释的高,CO2,、骨骼肌强制性收缩及横纹肌溶解，高热，急性严重的酸中毒、高钾血症。,二、病因：,家族遗传性因素与诱因相结合,半数病人家族中有麻醉意外死亡或体温异常的情况，其病人及家属常患有肌疾患，如先天性骨骼肌畸形肌力失衡而致脊柱侧弯，眼睑下垂，斜视等。,诱发因素常见：强效吸入全麻药，琥珀胆碱,三、,机制：,骨骼肌细胞的肌浆网易于释放钙,Ca,2+,而再摄取,Ca,2+,发生障碍，线粒体摄取,Ca,2+,也减少，致,肌浆内,Ca,2+,，肌纤维呈持续收缩状态，并产生大量热最终是代谢性酸中毒，高钾血症，肌红蛋白尿、肾功能衰竭、循环衰竭。,血浆肌酸磷酸激酶,CPK-BB,同工酶增高明显,四、治疗：,1,去除诱因，脱离可疑药物,2,纯氧过度通气,3,使用特效药：丹曲林钠,(dantrolene sodium),4,纠正酸中毒,5,降温处理,6,利尿、碱化尿液,7,降低血钾,谢 谢 大 家！,