护理不良事件的现状分析与管理对策.ppt
《护理不良事件的现状分析与管理对策.ppt》由会员分享,可在线阅读,更多相关《护理不良事件的现状分析与管理对策.ppt(54页珍藏版)》请在咨信网上搜索。
1、护护理不良事件理不良事件报报告的告的现现状与管理状与管理成都市第一人民医院成都市第一人民医院/成都市中西医成都市中西医结结合医院合医院护护理部理部 刘素蓉刘素蓉2012年年10月月27日日1精品课件主要内容护护理不良事件的相关概念理不良事件的相关概念护护理不良事件理不良事件报报告的告的现现状与存在状与存在问题问题护护理不良事件理不良事件报报告、管理告、管理前言前言2精品课件前言 当今,当今,“医医疗护疗护理理风险风险无无处处不在不在”已成已成为为医医疗疗界的共界的共识识。护护理理风险风险始始终贯终贯穿在穿在护护理操作、理操作、处处理、配合理、配合抢抢救等救等各个各个环节环节和和过过程中。程中。
2、通通过过主主动报动报告不良事件,以告不良事件,以查查找不安全因素,找不安全因素,发现发现护护理理隐隐患。患。护护理部理部总结总结通通报报高高发发及高及高风险环节风险环节及事件,及事件,提高提高对对不良因素的不良因素的“识别识别”能力和能力和“免疫免疫”能力,避免缺陷能力,避免缺陷与差与差错发错发生,从而确保生,从而确保临临床床护护理安全。理安全。3精品课件前言 专专家透露,在中国与家透露,在中国与护护理有关的医理有关的医疗疗不良安不良安全事件中,有全事件中,有68%是可以是可以预预防的,防的,20.7%是不是不可可预预防的,另有防的,另有11.3%至今仍至今仍难难以以给给出准确的出准确的判断。
3、判断。4精品课件 患者安全患者安全 是医是医疗卫疗卫生系生系统统最最为为关注的关注的问题问题,也是也是护护理管理中理管理中的重要的重要问题问题 如何提高服如何提高服务质务质量,减少医量,减少医疗护疗护理不良事件已成理不良事件已成为为当前医当前医疗卫疗卫生服生服务务行行业业面面临临的重要的重要课题课题5精品课件2009年患者安全目年患者安全目标标严严格格执执行行查对查对制度,提高医制度,提高医务务人人员对员对患者身份,患者身份,识别识别的准确性;的准确性;提高用提高用药药安全;安全;严严格格执执行在特殊情况下医行在特殊情况下医务务人人员员之之间间有效沟通的程序,有效沟通的程序,做到正确做到正确执
4、执行医嘱;行医嘱;严严格防止手格防止手术术患者、手患者、手术术部位及部位及术术式式发发生生错误错误;严严格格执执行手行手卫卫生措施,落生措施,落实实医院感染控制的基本要求;医院感染控制的基本要求;6精品课件2009年患者安全目年患者安全目标标建立建立临临床床实验实验室室“危急危急值值”报报告制度;告制度;防范与减少患者跌倒事件防范与减少患者跌倒事件发发生;生;防范与减少患者防范与减少患者压疮发压疮发生;生;主主动报动报告医告医疗疗安全(不良)事件;安全(不良)事件;鼓励患者参与医鼓励患者参与医疗疗安全活安全活动动。7精品课件一、一、护护理不良事件的相关概念理不良事件的相关概念国内外医院国内外医
5、院对对不良事件的相关定不良事件的相关定义义我国目前尚未我国目前尚未对护对护理不良事件概念理不良事件概念进进行界定,更多行界定,更多使用了使用了护护理差理差错错或或护护理缺陷的概念。理缺陷的概念。“美国将医美国将医疗疗不良事件定不良事件定义为义为由医院由医院导导致的致的伤伤害害”与与疾病的自然疾病的自然转归转归相反,其延相反,其延长长了患者的住院事件,了患者的住院事件,导导致致了残疾。了残疾。8精品课件一、一、护护理不良事件的相关概念理不良事件的相关概念不良事件定不良事件定义义 指在指在护护理工作中,不在理工作中,不在计计划中、未划中、未预计预计到或通常不到或通常不希望希望发发生的事件,常称生的
6、事件,常称为护为护理差理差错错和和护护理事故。理事故。为为准确准确体体现现医医疗疗事故事故处处理条例的内涵,减少差理条例的内涵,减少差错错或事故或事故这这种命名种命名给护给护理人理人员员造成的心理造成的心理负负担与担与压压力,科学合理力,科学合理对对待待护护理缺陷,所以理缺陷,所以现现以以护护理不良事件来理不良事件来进进行表述。行表述。9精品课件一、一、护护理不良事件的相关概念理不良事件的相关概念 医医疗疗(护护理)事故理)事故 是指医是指医疗疗机构及其医机构及其医务务人人员员在医在医疗疗活活动动中,中,违违反医反医疗疗卫卫生管理法律、行政法生管理法律、行政法规规、部、部门规门规章和章和诊疗护
7、诊疗护理理规规范、常范、常规规,过过失造成患者人身失造成患者人身损损害的事故。(具体参照国害的事故。(具体参照国务务院院颁颁发发的医的医疗疗事故事故处处理条例)理条例)10精品课件一、一、护护理不良事件的相关概念理不良事件的相关概念护护理差理差错错 凡在凡在护护理工作中因理工作中因责责任心不任心不强强,粗心大意,不按,粗心大意,不按规规章制度章制度办办事或技事或技术术水平低而水平低而发发生差生差错错、对对病人直接或病人直接或间间接接产产生影响,但未造成生影响,但未造成严严重不良后果者称重不良后果者称为为差差错错。11精品课件一、一、护护理不良事件的相关概念理不良事件的相关概念 一般差一般差错错
8、:指未指未对对病人造成影响,或病人造成影响,或对对病人病人有有轻轻度影响,但未造成不良后果者,度影响,但未造成不良后果者,又称又称为为类类差差错错。严严重差重差错错:在:在护护理工作中,由于理工作中,由于责责任心不任心不强强,查对查对不不严严,违违反操作反操作规规程或技程或技术术水平低等原因所水平低等原因所造成的造成的错误错误,给给病人造成痛苦,延病人造成痛苦,延长长治治疗时间疗时间,增加增加经济负经济负担,但未造成死亡,残担,但未造成死亡,残废废和和组织组织器官器官损伤导损伤导致功能障碍的,又称致功能障碍的,又称为为类类差差错错。12精品课件严严重差重差错举错举例例1.对对危重病人危重病人观
9、观察不仔察不仔细细,发现问题发现问题不及不及时时通知医通知医师师,贻误贻误治治疗疗。2.应应用特殊用特殊药药物,如洋地黄,麻醉物,如洋地黄,麻醉药药,胰,胰岛岛素,素,氯氯化化钾钾等,因注射方法或等,因注射方法或剂剂量不正确而量不正确而发发生反生反应应者。者。3.输输血不能按血不能按规规程操作造成浪程操作造成浪费费者。者。4.查对查对不不严严,以致,以致输输入有霉菌(肉眼所入有霉菌(肉眼所见见)的液体,异)的液体,异型血或型血或错错注青霉素或未做皮注青霉素或未做皮试试注射青霉素,未注射青霉素,未发发生生严严重重后果者。后果者。13精品课件严严重差重差错举错举例例5.昏迷,重危病人,昏迷,重危病
10、人,兴奋兴奋躁躁动动,小儿因管理不,小儿因管理不严严或不符合正常或不符合正常约约束要求等原因所致束要求等原因所致坠坠床,造成床,造成软组织软组织挫挫伤伤,经经治治疗疗而无功能而无功能障碍者。凡精神病人障碍者。凡精神病人发发生自生自杀杀,自,自伤伤,伤伤人等到行人等到行为时为时,工作,工作人人员虽员虽有不足之有不足之处处,但后果不,但后果不严严重者重者.精神科一精神科一级护级护理以上病人理以上病人及重症及重症监护监护室病人跑逃,在一小室病人跑逃,在一小时时内内发现发现,24小小时时以内被找回,以内被找回,无不良后果者。无不良后果者。6.各种穿刺,活各种穿刺,活检检,特殊化,特殊化验标验标本取本取
11、错错,损损坏或坏或遗遗失。失。7.危重病人危重病人(休克,昏迷,五衰等休克,昏迷,五衰等)未作床未作床头头交班者;交班者;对对感染性感染性和出血性等疾病,不按和出血性等疾病,不按时测时测脉搏,血脉搏,血压压和和观观察生命体征,出察生命体征,出现现休克休克发现发现不及不及时时者。者。14精品课件严严重差重差错举错举例例8.延延误误或漏用或漏用抢抢救救药药品或治品或治疗药疗药品,如抗菌素,脱水品,如抗菌素,脱水剂剂,强强心心剂剂,利,利尿尿剂剂,镇镇静静剂剂,呼吸,呼吸兴奋剂兴奋剂,各种血管活性,各种血管活性药药物,胆碱脂物,胆碱脂酶酶复活复活剂剂等;等;临时临时用用药药超超过过30分分钟钟,长长
12、期用期用药药超超过过24小小时时;各种血管活性;各种血管活性药剂药剂量量超超过过一倍或使用上述一倍或使用上述药药物后未注明用物后未注明用药时间药时间及及剂剂量。量。9.对对患者有心功能有全,患者有心功能有全,严严重脱水,各型休克,肺炎等病人,未能按重脱水,各型休克,肺炎等病人,未能按医嘱要求医嘱要求进进行静脉推注行静脉推注药药物和物和补补充液体,影响充液体,影响疗疗效或引起明效或引起明显显付作用;付作用;静脉静脉输输液中液体渗入皮下,造成局部液中液体渗入皮下,造成局部组织组织感染,坏死,感染,坏死,经经治愈者。治愈者。10.护护理工作中,因理工作中,因护护理不当未尽到理不当未尽到责责任,造成任
13、,造成度褥度褥疮疮,或,或热疗热疗或或保暖造成的灼保暖造成的灼伤伤,灼,灼伤伤占体表面占体表面积积0.25%,深度或浅,深度或浅度度类类以上,以上,短期治短期治疗难疗难以治愈者。以治愈者。15精品课件严严重差重差错举错举例例11.接接产产工作中,由于病情复工作中,由于病情复杂杂或并有或并有严严重合并症,以致子重合并症,以致子宫宫破裂,破裂,经经及及时时治治疗疗而无而无严严重不良后果者。重不良后果者。12.不消毒分娩(特殊情况例外);不消毒分娩(特殊情况例外);产产后会阴后会阴度裂度裂伤伤以下(急以下(急产产例例外);外);缝缝合不合不彻彻底,引起阴道小量出血,但未造成底,引起阴道小量出血,但未
14、造成严严重后果者。重后果者。13.分娩分娩时婴时婴儿牌挂儿牌挂错错或出院或出院时婴时婴儿儿调错调错,后被,后被纠纠正者;或正者;或婴婴儿性儿性别别写写错错引起引起纠纷纠纷,或,或产产下畸形(如无肛下畸形(如无肛门婴门婴儿)在儿)在24小小时时内未内未发现发现者;者;出院出院时时抱抱错婴错婴儿,出医院儿,出医院门门后后纠纠正的。正的。14.手手术术室不按室不按规规定清点手定清点手术术器械,器械,纱纱布等物品,将布等物品,将纱纱布,器械,棉布,器械,棉片等片等遗遗留在留在创创口或被口或被检查检查器官中,器官中,经经及及时时治治疗疗和和纠纠正后无正后无严严重后果重后果者者.16精品课件严严重差重差错
15、举错举例例15.责责任心不任心不强强丢丢失重要失重要标标本,而本,而贻误诊贻误诊断增加病人痛苦和断增加病人痛苦和经经济负济负担,但未引起担,但未引起严严重后果者。重后果者。16.供供应应室,手室,手术术室存在的各室存在的各种器械包,物品清洗不种器械包,物品清洗不彻彻底,消毒不底,消毒不严严格,格,发发放消毒放消毒过过期的治期的治疗疗包,或包,或虽虽已用于病人而未已用于病人而未发发生生严严重后果者。重后果者。17.上班上班护护士不履行士不履行岗岗位位责责任制,不遵守任制,不遵守劳动纪劳动纪律,工作或律,工作或值值班班时时擅自脱离擅自脱离岗岗位,造成医院工作位,造成医院工作惯惯性运行失性运行失调调
16、,随机,随机调调度失度失控,控,导导致医致医疗抢疗抢救工作失救工作失误误者。者。18.其他相当于上列情形者。其他相当于上列情形者。17精品课件一般差一般差错举错举例例1.错错服,漏服重要服,漏服重要药药物或物或处处理医嘱理医嘱错误错误而有影响病人治而有影响病人治疗疗者而无者而无严严重后果者重后果者2.凡凡规规定作皮定作皮试试,未做皮,未做皮试试用用药药后无不良反后无不良反应应者者(青霉素例外青霉素例外);或做;或做过过了皮了皮试试未及未及时观时观察且又不重做者察且又不重做者3.因因护护理不当,理不当,发发生占体表面生占体表面积积0.25%的灼的灼伤伤,在短期内治愈者,在短期内治愈者4.抱抱错婴
17、错婴儿,在医院内儿,在医院内纠纠正的,未引起正的,未引起纠纷纠纷者者5.误发误发或漏或漏发发各种治各种治疗饮疗饮食,食,对对病情有一定影响者;手病情有一定影响者;手术术病人病人应应禁禁食而未禁食以致延食而未禁食以致延误误手手术时间术时间18精品课件一般差一般差错举错举例例6.手手术术室,室,换药换药室,人流室等。使用消毒室,人流室等。使用消毒过过期手期手术术包施行手包施行手术术,未未发发生不良后果者,或生不良后果者,或遗遗漏主要的器械,物品,漏主要的器械,物品,虽虽未使用于病未使用于病人,但可能会造成人,但可能会造成严严重后果重后果7.错错用用“特殊特殊药药品品”,如安定注射液,如安定注射液,
18、氯氯硝安定等精神硝安定等精神药药物无不物无不良后果者良后果者8.静脉静脉输输入一般性液体渗出血管外,造成入一般性液体渗出血管外,造成较较大范大范围肿胀围肿胀,但未,但未造成感染者;静脉注射刺激性液体渗出血管外,但未造成坏死造成感染者;静脉注射刺激性液体渗出血管外,但未造成坏死者者 9.属属视视野内管理的病人,野内管理的病人,违违反管理反管理规规定,被其他病人定,被其他病人轻轻度度伤伤害害或自或自伤伤或或伤伤人,增加病人痛苦者。人,增加病人痛苦者。10.二二级护级护理病人逃跑,在理病人逃跑,在4小小时时内内发现发现,24小小时时被找回,无被找回,无不良后果者(不包括性不良后果者(不包括性质严质严
19、重者)。重者)。11.其他相当于上列情形者。其他相当于上列情形者。19精品课件护护理不良事件的相关概念理不良事件的相关概念护护理缺点(陷)理缺点(陷)在在临临床工作中,最常床工作中,最常见见的是的是虽虽然有某一然有某一环节环节的的错误错误,但被,但被发现发现后得到及后得到及时纠时纠正,并正,并发发生在病生在病人身上(如人身上(如错错医嘱,但未医嘱,但未执执行)的行)的现现象,称象,称为护为护理缺点。理缺点。20精品课件护护理不良事件的相关概念理不良事件的相关概念错误错误(国外国外)是没是没实实施原定正确的施原定正确的计计划或采取不正确的划或采取不正确的措施去达到目措施去达到目标标。错误错误不一
20、定都致不一定都致伤伤害后果。害后果。21精品课件护护理不良事件的理不良事件的类别类别病人自身因素病人自身因素跌倒跌倒坠坠床与摔床与摔伤伤压疮压疮误误吸吸猝死猝死医源性因素医源性因素给药错误给药错误药药物外渗物外渗药药物物过过敏敏药药物不良反物不良反应应输输血反血反应应输输液反液反应应22精品课件二、二、护护理不良事件理不良事件报报告的告的现现状及状及问题问题23精品课件 我国医我国医疗卫疗卫生机构目前生机构目前对对于于护护理缺陷基本上是以理缺陷基本上是以处处罚为罚为主,主,导导致致责责任人和任人和责责任科室任科室对对于差于差错错和缺陷和缺陷报报告告非常抵触,很非常抵触,很难难主主动动将自己犯的
21、将自己犯的错误错误和缺陷上和缺陷上报报并通并通告告给给其他人其他人员员,因此,因此难难以起到警示的作用。以起到警示的作用。25精品课件医医疗疗(护护理理)事故的事故的报报告告对对于医于医疗疗(护护理理)事故的事故的报报告,以我国告,以我国2002年年9月月颁颁布的布的医医疗疗事故事故处处理条例第十三、十四条关于医理条例第十三、十四条关于医疗疗事故事故报报告制度的告制度的规规定定为为主主护护理差理差错错或事故的或事故的报报告仍告仍为为强强制性的,至少是非自愿性的制性的,至少是非自愿性的对对差差错错的的处处理以找出理以找出责责任人任人为为主,主,对责对责任人或科室任人或科室进进行相行相应应的的处处
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 护理 不良 事件 现状 分析 管理 对策
1、咨信平台为文档C2C交易模式,即用户上传的文档直接被用户下载,收益归上传人(含作者)所有;本站仅是提供信息存储空间和展示预览,仅对用户上传内容的表现方式做保护处理,对上载内容不做任何修改或编辑。所展示的作品文档包括内容和图片全部来源于网络用户和作者上传投稿,我们不确定上传用户享有完全著作权,根据《信息网络传播权保护条例》,如果侵犯了您的版权、权益或隐私,请联系我们,核实后会尽快下架及时删除,并可随时和客服了解处理情况,尊重保护知识产权我们共同努力。
2、文档的总页数、文档格式和文档大小以系统显示为准(内容中显示的页数不一定正确),网站客服只以系统显示的页数、文件格式、文档大小作为仲裁依据,平台无法对文档的真实性、完整性、权威性、准确性、专业性及其观点立场做任何保证或承诺,下载前须认真查看,确认无误后再购买,务必慎重购买;若有违法违纪将进行移交司法处理,若涉侵权平台将进行基本处罚并下架。
3、本站所有内容均由用户上传,付费前请自行鉴别,如您付费,意味着您已接受本站规则且自行承担风险,本站不进行额外附加服务,虚拟产品一经售出概不退款(未进行购买下载可退充值款),文档一经付费(服务费)、不意味着购买了该文档的版权,仅供个人/单位学习、研究之用,不得用于商业用途,未经授权,严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等,侵权必究。
4、如你看到网页展示的文档有www.zixin.com.cn水印,是因预览和防盗链等技术需要对页面进行转换压缩成图而已,我们并不对上传的文档进行任何编辑或修改,文档下载后都不会有水印标识(原文档上传前个别存留的除外),下载后原文更清晰;试题试卷类文档,如果标题没有明确说明有答案则都视为没有答案,请知晓;PPT和DOC文档可被视为“模板”,允许上传人保留章节、目录结构的情况下删减部份的内容;PDF文档不管是原文档转换或图片扫描而得,本站不作要求视为允许,下载前自行私信或留言给上传者【精***】。
5、本文档所展示的图片、画像、字体、音乐的版权可能需版权方额外授权,请谨慎使用;网站提供的党政主题相关内容(国旗、国徽、党徽--等)目的在于配合国家政策宣传,仅限个人学习分享使用,禁止用于任何广告和商用目的。
6、文档遇到问题,请及时私信或留言给本站上传会员【精***】,需本站解决可联系【 微信客服】、【 QQ客服】,若有其他问题请点击或扫码反馈【 服务填表】;文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等,请点击“【 版权申诉】”(推荐),意见反馈和侵权处理邮箱:1219186828@qq.com;也可以拔打客服电话:4008-655-100;投诉/维权电话:4009-655-100。