心脏骤停的处理策略.ppt

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,心脏骤停的处理策略,中国医科大学盛京医院心内科,李铁军,心脏骤停,Sudden Cardiac Arrest,无脉性室速,室扑室颤,无脉电活动,心电停搏,SCA,占心源性死亡的一半,!,SCA,与心肺复苏,复苏成功率,vs.,复苏时间,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,%,%,Success,Success,*,Non,*,Non,-,-,linear,linear,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,%,%,Success,Success,*,Non,*,Non,-,-,linear,linear,Time(minutes),Time(minutes),Adapted from text:Cummins RO,Annals Emerg Med.1989,18:1269-1275.,复苏成功率,每分钟下降,7-10%,危险因素,SCA,高危人群的特点,:,之前有过心脏骤停,之前有过心肌梗死,心力衰竭,(Class II to IV),射血分数,EF,值小于,40%,有猝死的家族史,其他危险因素,:,反复发作的不明晕厥,特发性心肌病伴晕厥或,VT,肥厚性心肌病伴晕厥或,VT,右心室发育不全,Long-QT,综合征,SCA,与基础疾病,*,ion-channel abnormalities,valvular or congenital heart disease,other causes,Etiology of Sudden Cardiac Death,2,3,Probability of survival,%,80%,男性和,70%,女性心衰病人于年内死亡！,Men,(n=237),Women,(n=230),Time after CHF diagnosis,years,0 2 4 6 8 10,CHF Patients Survival Results,3,5.1%,7.5%,LVEF,%SCA Victims,2.8%,1.4%,LVEF and SCA Incidence,2,80%SCA,发生于冠心病！,LVEF,是最重要的危险因素！,SCA,防治策略,一般治疗,BP,130 systolic,80 diastolic,生活方式改善,预防缺血,血运重建,B,阻滞剂,硝酸酯,CCB,ACEI,他汀,稳定斑块,调脂治疗,ACEI,提高心功能,ACEI,B,阻滞剂,醛固酮受体拮抗剂,预防心律失常,B,阻滞剂,ACEI,醛固酮受体拮抗剂,终止心律失常,抗心律失常药物,ICDs,AEDs,Adapted from:Zipes DP.Circulation.1998;98:2334-2351.,Pitt B.N Engl J Med.2003;348:1309-1321.,Primary,VF,8%,Adapted from,Bays,de Luna A.Am Heart J.1989;117:151-159.,Torsades,de Pointes,13%,Bradycardia,17%,VT,62%,心律失常性猝死分类,室速,尖端扭转性室速,心动过缓,室颤,抗心律失常药物分类,(Vaughan Williams),分类,药物,I,钠通道阻滞剂,IA,中度抑制,O,相，减慢传导延长复极期,奎尼丁、普鲁卡因酰胺、双异丙吡胺、莫雷西嗪,IB,轻度抑制,O,相，减慢传导、缩短复极,利多卡因、慢心律、妥可因,IC,显著抑制,O,相，减慢传导,英卡胺、氟卡胺、心律平,-,受体阻滞剂,心得安等,延长复极,胺碘酮、索他洛尔、溴苄胺,钙拮抗剂,异搏定 硫氮卓酮,抗心律失常药物引起的心电图改变,胺碘酮的药理学特性,非竞争性抑制,a,、,b,肾上腺素能受体,-,抑制急性期电不稳定，预防,VT/VF,钾通道阻滞,(III,类药物,),-,具有一定的使用依赖性，尽管延长,QT,，极少产生扭转室速,钠通道阻滞,(,轻度,),-,促心律失常少，不增加死亡率，不抑制心功能,钙通道阻滞,(,轻度,),-,抑制早期后除极,(EAD),和延迟后除极,(DAD),-,减少扭转室速,抗心律失常作用,抗心肌缺血作用,胺碘酮的临床应用特点,一定要给负荷量,可达龙的钙通道阻滞强度小于非二氢吡啶,IV,类,AAD,可达龙对肥大心肌的钙通道阻滞作用小于正常心肌,可达龙延长,APD,，它的钙通道阻滞作用被,APD,延长所补偿,脂溶性，,易在肺、肝、肾、心、脂肪等沉积,分布容积大，平均,60L/kg,；不给负荷量，达到稳态血药浓度需,265,天,为起效快，必需给负荷量。负荷量越大，起效越快,口服起效,2-3d,静脉起效,10-30,分钟。平均半衰期,50-60d,1%,经肾脏清除,没有负性肌力作用,静注胺碘酮用法,推荐,150mg/10min,静注，,1mg/min,静滴,6h,，随后,18h 0.5mg/min,静滴。,第一个,24h,内,1,周者,改口服,400mg/d,二周后,200mg/d,720mg/d1,周者,改口服,600mg/d,二周后,200mg/d,静脉负荷比口服负荷有效，,长期口服,AM,者，有心律失常复发，也可静脉再负荷,从静脉过渡到口服,口服胺碘酮用法,0.2tid/d,，一周,;0.2bid/d,，一周；,0.2qd/d,维持，个别,0.1/d,也能有效,口服总量达,10g,后改维持量,顿服剂量,30mg/kg,如何处理心房颤动,/,心房扑动,？,新发性房颤,阵发性房颤,（能自行中止）,持续性房颤,（不能自行终止）,持久性房颤,（复律无效或无指征）,心房颤动,/,心房扑动处理策略,控制心室率,转复窦性心律,抗凝抗栓,维持窦性心律,急性心肌梗死伴心律失常,AMI,伴发快速室上性心律失常（房颤最多见）,房颤急性发作时，如果血流动力学稳定可静注可达龙，,或复律后窦律不能稳定的维持亦可静注和静滴胺碘酮,仅在有心衰时可静脉用毛花甙,c,中国,2004,胺碘酮治疗指南,心房颤动,/,心房扑动,:,转复窦律,转复窦律,PAF220bpm,“宽”,QRS,的宽度多,140ms,“乱”,心室率绝对不整齐,房颤经旁路前传,预激伴房颤,/,房扑,一般应立即电转复,若考虑药物治疗时,：,心功能正常者：,普罗帕酮（,b,）、,索他洛尔（,b,），,普鲁卡因胺（,b,）、,胺碘酮（,b,）、,氟卡胺（,b,）。,心功能受损者只能选择胺碘酮（,b,）。,禁用影响房室结传导的药物，如洋地黄，腺苷等,!,中国胺碘酮治疗指南,如何处理此心律失常？,室扑室颤,无脉性室速,胺碘酮在心肺复苏中的应用,院外发作的心室颤动,对于院外室颤或无脉性室速患者，胺碘酮优于安慰剂,胺碘酮比利多卡因明显提高院外耐除颤室颤者的存活率,耐除颤室颤者胺碘酮与利多卡因对比,存活入院率,室颤或无脉性室速 可达龙,胺碘酮（,300mg or 5mg/kg,静脉注射，可重复静注,150mg),其次应用利多卡因静注,其他二线治疗包括静脉注射镁剂或普罗卡因胺,复苏成功后，预防复发通常应用胺碘酮加上,受体阻滞剂,维拉帕米和地尔硫卓不能用于,STEMI,伴室速（尤其伴心功能不全）的患者（,III,）,2005,年心肺复苏和心血管急救国际指南,首选,V1,V2,V3,P,P,P,P,P,P,P,QRS,QRS,QRS,QRS,QRS,如何处理此心律失常,?,胺碘酮在室性心动过速中的应用,心梗或心衰伴发的室速抗心律失常药,首选,可达龙,室速可达龙较利多卡因,优先,持续单形性,VT,宽,QRS,波心速不确定时，按,VT,治疗,I,伴血流动力学障碍，,DC,复律,I,血流动力学稳定，静注普酰胺,I,静注,AM a,胺碘酮用于血流力学不稳,VT,、耐电击,或电击后,VT,复发,I,AMI,中,VT,，利多卡因,b,原因不明宽,QRS,波心速，异搏定,2006ACC/AHAH/ESC,指南,如何处理此心律失常,?,宽,QRS,波心动过速的,鉴别诊断,室上性心动过速伴差异传导或原有传导阻滞,室上速经旁路前传,室性心动过速,Brugada,流程图鉴别,左束支阻滞型宽,QRS,心动过速,VT,右束支阻滞型宽,QRS,心动过速,VT,标准左,/,右束支传导阻滞时,V1,导联的形态,Brugada,流程图鉴别,1,2,3,4,胺碘酮临床首选适应证,适应证,4首选,1,优先,指南指导下的正确选药,室颤,/,无脉性室速,室颤或无脉性室速抗心律失常药,首选,可达龙,室速,心梗或心衰伴发的室速抗心律失常药,首选,可达龙,室速可达龙较利多卡因,优先,（除,QT,延长的多形性室速）,未确定起源的宽,QRS,波心动过速,房颤的节律控制,器质性心脏病人房颤转复,抗心律失常药,首选,可达龙,未确定起源的宽,QRS,波心动过速抗心律失常药,首选,可达龙,什么情况需静注胺碘酮,?,(1),静注足量,AM,，可在,30min,内发挥抗心律失常作用,(2),血液动力学稳定的宽,QRS,波心动过速，尤其,MI,后,(3),无脉搏,VT,或室颤，抵抗电击者,(4),急性,AF 48h,内复律，静脉负荷后口服,AM,，有利于转复或维持窦律,(5),急性,AF,，不能控制心室率者,(6),心肺复苏中替代利多卡因，电除颤配合可达龙,300mg,静注提高成功率,什么情况下用口服胺碘酮？,（,1,）,房颤复律后维持窦律,，尤其在有器质性心脏病心功能不佳者（,0.2tid/d,，一周；,0.2bid/d,，一周；,0.2,qid/d,维持，个别,0.1/d,也能有效）,（,2,）在有心梗，心肌病，心衰者有过,复苏者,都应常规选可达龙来,预防,（,3,）,非持续性室速或频发室早,发生于心梗，心肌病，心衰和心室肥厚患者，也可用可达龙,（,4,）,非持续性阵发性室速的治疗和预防,，胺碘酮口服亦属优选药物之一。起始负荷量,8001 600 mg/d,，分次服用，共,2,3,周，宜在住院期内开始应用。维持用量一般不宜超过,400 mg/d,，女性或低体重者可减至,200300 mg/d,维持,I,II,III,如何处理此心律失常,?,多形性室性心动过速,多形性室速的分类,治疗之前先注意,QT,间期,!,长,QT,间期多形性室性心动过速,(,尖端扭转性室速,),正常,QT,间期多形性室性心动过速,短,QT,间期多形性室性心动过速,QT,间期,QT,间期与室性心律失常,长,QT,间期多形性室性心动过速,先天性,LQTS,继发性,LQTS,抗心律失常药物,Ia,及,III,类,电解质紊乱（低钾，低镁，低钙）,过缓性心律失常（高度,/,完全,AVB,，,SSS,）,心脏病（,MVP,，心肌缺血）,神经系统疾病（蛛网膜下腔出血，颅内出血）,临床特点：发作在长间歇或长心动周期之后，短,-,长,-,短周期现象,ECG,表现,QTc,480 ms 3,460470 ms 2,450 ms,（男）,1,TdP,*2,T,波交替,1,T,波切迹（,3,个导联以上）,1,静息心率低于正常两个百分位数,0.5,临床表现,晕厥：紧张引起,2,非紧张引起,1,先天性耳聋,0.5,家族史,家族成员中有肯定的,LQTS 1,直系亲属中有,30,岁的心脏性猝死,0.5,治疗：,B,阻滞剂，左侧心脏交感神经切除术，,起搏器，,ICD,治疗：提高基础心率，消除触发机制,正常,QT,间期多形性室性心动过速,伴发于极短联律间期的多形性室速,Brugada,综合征的多形性室速,儿茶酚胺敏感性多形性室速,急性冠状动脉综合征的多形性室速,短,QT,间期多形性室性心动过速,特发性短,QT,间期综合征,已知,3,个与钾通道有关的致病基因,临床表现,:,阵发性心房颤动,室速,伴晕厥或猝死,大部分有家族史,心电图表现,:,非频率依赖性,;,矛盾性慢频率依赖性,治疗,:ICD,为唯一有效治疗措施,.,继发性短,QT,间期综合征,洋地黄中毒,高钙血症，高钾血症，酸中毒,急性心肌梗死，变异性心绞痛,脑血管意外,心肺复苏后,自主神经张力失衡,短,QT,间期：,QT,间期,280ms,QTc,间期,300ms,多形性,VT,QT,间期,正常,QT,间期 延长（,TdP,）,改善缺血,纠正电解,质紊乱,受体阻滞剂,利多卡因,胺碘酮,普鲁卡因胺,索它洛尔,给药,超速抑制,先天性者,镁剂,-12mg/kg,ivdrop,异丙肾,-,1-4ug/min,100-120bpm,利多卡因,同步直流电复律,失,败,纠正,电解,质紊乱,受体阻滞剂,失败，且,心功能受损,Tdp/,多形性室速的处理,起搏器,:,90-110bmp,起搏,严重窦性心动过缓和窦房阻滞,病窦综合征未安置起搏器者,高度传导障碍未安置起搏器者,甲状腺功能障碍（相对）,肝硬化或其它肝脏疾病,严重的肺部疾病（特别是广泛肺纤维化）,已知碘过敏,妊娠及哺乳期妇女,与可致尖端扭转型室速的药物合用,胺碘酮的禁忌证,胺碘酮的随访与监测,目的：采用最佳的有效剂量，最大程度地减少副作用，监测和处理毒副作用,注意药物相互作用,第一年,3,个月一次,此后每,6,个月一次查甲状腺功能、肝功能、胸片,治疗期间避免低血钾,埋藏式自动除颤复律器,(ICD),治疗,ICD,治疗包括快速心律失常超速起搏终止，低能量电转复，高能量电除颤和心动过缓起搏治疗,体外程控仪可监测和调节,ICD,参数,ICD,快速起搏终止室速,ICD,放电终止室颤,60%,MUSTT,5,5 years,54%,MADIT,4,2 years,20%,CIDS,3,3 years,37%,CASH,2,2 years,31%,AVID,1,3 years,ICD,与抗心律失常药物治疗在,降低总死亡率,方面的对照,0%,10%,20%,30%,40%,50%,60%,%,Mortality Reduction,30%,MADIT II,6,2 years,心脏猝死二级预防临床试验,心脏猝死一级预防临床试验,总 结,心脏骤停占心源性死亡的一半,早期诊治可以挽救,90%,的患者,可达龙在抗心律失常上有效性和安全性，是目前应 用最广的抗心律失常药物,中止无脉性,VT/VF,首选电复律，配合胺碘酮,300mg,应用,抗心律失常胺碘酮定位于房颤复律和窦律维持，室速,/,室颤的防治和二级预防,器质性心脏病,(MI,、,LVH,、心肌病,),、心衰合并,VT/VF,不能选用,IC,（普罗帕酮）类药物,利多卡因疗效不及胺碘酮，而让位于胺碘酮,