慢性肾脏病疾病管理策略 )2016-11.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,慢性肾脏病疾病管理策略,广东省中医院肾病大科,国家慢性肾脏病中医临床研究基地,刘旭生,慢病管理的背景,今年,2,月国家出台中医药发展战略规划,（其中重点任务之一）,发展中医药健康养生养老服务,WHO,：解决医疗危机，须对“医学目的”做根本性调整,把医学发展的战略优先从“以治愈疾病为目的的高技术追求”，转向“预防疾病和损伤，维持和促进健康”,只有以“预防疾病，促进健康”为首要目的的医学才是供得起、可持续的医学，才可能是公平和公正的医学。,特鲁多医生格言：“有时去治愈；常常去帮助；总是去安慰。”,To cure sometimes,to relieve often,to comfort always Trudeau,医改目的是为了使大众“不得病、少得病、迟得病，带病延年，提高生活质量”,陈竺副委员长,源头与下游,2000,多年前的,黄帝内经,慢性非传染性疾病的发病因素,生活行为及习惯,60%,，环境,17%,，遗传,15%,，医疗服务条件,8%,。,慢性肾脏病,治疗过程中与医护人员接触的时间还是,这么,一点点,，,疾病依然存在,自我报告睡眠持续时间与蛋白尿预测：回顾性队列研究,Am J Kidney Dis.2012;59(3):343-355,随着睡眠时间的减少，蛋白尿发生率明显增加。睡眠时间在,7,小时及以上者蛋白尿发生率明显下降。,提示睡眠这种生活方式与,CKD,发生发展密切相关。,步行与,CKD3-5,期病人死亡率和替代治疗率之间的相关性,结果,步行患者全因死亡率明显低于非步行患者（左图）,步行患者替代治疗发生率也明显低于非步行患者（右图）,提示步行这种看似简单的生活方式，也与,CKD,的进展密切相关,煮肉饮食对糖尿病相关肾病肌酐和,eGFR,的影响,患者摄入肉类饮食，两小时后血肌酐明显上升，,eGFR,明显下降（,A,、,C,）,而摄入非肉类饮食后,2,小时，血肌酐及,eGFR,没有明显变化（,B,、,D,）,需要培养内行患者，改善不良生活方式！,患者才是管理自己生活方式的专家,患者被授权对自己的治疗方案负起责任,患者成为疾病治疗过程中的重要决策者,医护人员成为慢病患者的终身导师和教练,治疗措施必须充分解释，充分知情和理解,Ness C.Br J Nurs.2006,Barlow J.Patient Educ Couns.2002,Badcott D.Med Health Care Philos.2005,慢病管理核心内容：,一个中心,培养自我管理之“内行患者”,两个基本点,健康教育、终身随访,升华,实现临床科研一体化,慢病管理,5A,模式,慢病管理门诊,病情变化、中医证候评分、生活方式评估,心理状况、生活质量评估,评估,Assess,建议,Advise,知情同意,Agree,帮助,Assist,安排,Arrange,综合中西医因素设立改进目标,结合中医体质提出生活方式调整建议,与患者商量确认目标，医患知情同意,鼓励患者主动参与疾病治疗，医患密切配合,制定教材、模具,开展讲座、病友论坛及活动，培养内行病人,预约随访、中医传统疗法介入,安排营养师、心理师适时介入,持续改进,自我管理在慢性肾脏病进展中的影响：一个前瞻性随机对照研究,（台湾的慢病管理模式）,慢病管理模式,入选的患者被送到研究中心由护士根据随机表分为,SMS,和非,SMS,组。,self-management support(SMS),：自我管理支持,干预由一个多学科团队包括管理护士、营养师、同伴病人和志愿者来完成。,SMS,计划包括提供信息，激励学习，鼓励自我管理和坚持治疗方案。,方式包括：,（,1,）每月一对一、面对面的会议,（,2,）每周电话随访。,（,3,）每月两次,5,10,位,CKD,患者一起开会,针对不同分期采用不同的教育重点,CKD3,期的课程包括保护肾功能、尿毒症临床表现、风险因素、并发症与肾病进展，还有替代治疗。,CKD4,期的课程包括：并发症管理、替代治疗的指标、血管或腹膜评价。,CKD5,期的课程包括：监测，及时替代治疗，血管或腹膜评价和腹透相关并发症，及时的肾移植登记,所有患者接受一年两次的营养咨询，,CKD4-5,期讲钾和磷的控制，,CKD5,期患者和水肿的患者讲水钠的控制,每位患者都做,3,天饮食作业,结果,干预初始，两组患者,CKD,相关知识评分没有差异，,12,个月后有明显的不同，,SMS,组知识明显提高。,干预的效果来看，,eGFR,方面，,SMS,组稍有好转，非,SMS,组逐渐下降，两组差异有统计学意义。,结果,SMS,组的生存率（终点事件包括,ESRD,和,RRT,）高于非,SMS,组,结论,知识可能是减缓,CKD,进展的一个关键因素。,SMS,模式可能有助于改善病人和医生之间的关系。,SMS,能使病人最大程度接受治疗和关注临床结果。,SMS,可能减缓,CKD,的发展和减少发病率。,标准化,SMS,干预应该成为,CKD,患者日常照护的一部分。,我院慢性肾脏病管理策略,搭建慢病管理共性平台,2009,年,9,月：开始初步实施档案管理,2010,年,3,月：慢病管理门诊成立,2010,年,5,月：实现慢性肾脏病患者电子化管理,2011,年,4,月：慢病管理门诊搬迁新址，扩大规模,2012,年,1,月：模式基本形成，规范运作,2014,年,1,月：持续摸索、探索新的模式,2015,年：迁入新址，扩大规模，,新电子化系统试运行,旧门诊 新门诊,成立过程之一：组建团队,团队成员：多名主任医师出诊、专职医生,1,名、专职护士,1,名、研究生多名、营养师、心理医师协助,主任出诊 专家宣教 医生整理数据,研究生评估患者 专科护士培训患者,成立过程之,二：形成门诊诊疗路径方案,文献汇编成册形成各类门诊操作手册,形成各类慢病调养方案形成门诊诊疗路径,成立过程之三：规范档案管理流程,CKD,患者的档案袋,PD,患者的档案袋 电子化的管理系统,成立过程之四：制作宣教资料,传统疗法宣传单张 药物、运动、饮食小册子 中医特色宣教模具,成立过程之五：形成规范就诊、随访流程,一般情况评估,健康检查评估,签署知情同意,医护宣教互动,主任医师诊治,专科治疗护理,咨询预约复诊,整编患者资料,患者复诊时上交家庭作业,家庭随访,主动随访,健康教育,特色之一,中医食、住、行、药,实施门诊的中医临床路径管理,中医特色的饮食、运动教育,中医证候的量表调查,门诊的中医临床路径 培训患者练习中医八段锦,特色之二,终身随访制度,内容：复诊情况、满意度、临床情况,周期：出院患者实行,3,日随访制度；,一般患者，超过预约时间,1,月仍未复诊者,方式：电话、微信、飞信、,QQ,、家访，“金字塔”管理,电话随访记录本,腹透医生护士家访,飞信微信发布通知,特色之三,多元化的管理形式,循环宣教课程,同一病种患者群体门诊,患者拓展活动,十节宣教课程循环讲授 同一病种患者群体门诊 组织患者活动寓教于乐,增强自我管理意识,特色之四,定期的中医养生大讲堂,中医肾病养生讲座 腹透患者赠送字画,现场教学：经络拍打操 现场教学：八段锦,特色之五,培养内行患者,树立自我管理模范，增进榜样作用,培养内行病人，成立“自我管理小组”,评选内行患者作为表率 病友现场演示麦淀粉制作 创建病友交流园地,目前的成效,初见规模,纳入目标患者：,CKD,：,2050,名,;,腹透：,306,名,填写各式量表：,3500,余份,举办健康讲座：,180,次，到会均在,50,人以上,手机热线成功接受咨询：,2000,余次,QQ,热线成功接受咨询：,1000,余次,定期出版患者交流刊物，成立慢病管理专业委员 会,形成忠实的患者人群,管理,CKD,人数逐年增加，至,15,年已达,2000,多例,门诊诊疗人次逐年增加，收住住院患者逐年增加,实现电子化的信息管理,门诊基本信息记录表,营养评估量表（,SGA,）,疾病治疗情况调查表,辨证分型量表,认知程度调查表,验单记录表,疾病生活质量简表,门诊验单记录表,依据分期规则纳入不同管理计划,其他系统信息及检查、检验结果自动导入结果、数据,患者,符合慢病条件,预约,自动生成提醒,失访,随访,就诊,F1300,宣教管理,F0300,疾病登记管理,护士,医生,F0600,统计与评估管理,F0100,预约管理,科主任,患者信息自动导入,日程管理,系统自动筛选,F1300,经济指标管理,干预措施,中医调养方案,疾病危险因素分析报告,运动、饮食干预方案等,F1000,数据分析系统,制定诊疗方案,科研数据收集,获得较好的临床成效,腹透患者为例，实施规范管理后，,PD,相关腹膜炎发生率降低、患者退出率降低、医疗费用降低,获得较好的临床成效,对管理一年以上，数据较为完整的,572,例,CKD,患者数据进行初步分析。其中,CKD3,期患者,249,例（,43.5%,），,CKD4,期患者,167,例（,29.2%,），,CKD5,期患者,156,例（,27.3%,）。,CKD3,期患者一年,eGFR,下降率中位数为,-2.89,（,-10.37,，,2.90,）,CKD4,期患者一年,eGFR,下降率中位数为,1.35,（,-2.26,，,5.14,）,CKD5,期患者一年,eGFR,下降率中位数为,2.23,（,0.06,，,3.60,）,疗效明显优于文献报道的：国际标准治疗方案可使,CKD4,期患者,eGFR,每年下降,6.8 ml/,（,min1.73m2,）,Hou,F.F.,et al.,Efficacy and safety of benazepril for advanced chronic renal insufficiency.New England Journal of Medicine,2006.354(2):p.131.,科研成果较丰硕,以科研型门诊形式实施临床研究，在研课题总资金达,2000,余万,出版相关专著,3,部，待出版,3,部,获得相关专利,5,项，转化,1,项,近五年发表,SCI,论文,33,篇,发表国内核心论文,60,余篇,SCI,收录论文数量实现突破,2012-2015,SCI,数量为“,0”,2010-2011,2009,前,实现零的突破,SCI,数量,:3,跃升至,33,篇,0,0,33,撰写地方标准并发布,制定了我国首个健康教育类法定标准，并获广东省质量技术监督局正式颁布,（,2013,第,3,号，总第,129,号，索引号,0069-4029-8H/2013-00027,）,规范了慢性肾脏病患者的健康教育的形式与内容。,宣传并推广中医特色的慢性肾脏病管理模式,46,面向协作医院及社区服务中心举办了两次推广学习班，现已逐步在辽宁、湖北、湖南、浙江、上海、贵阳、广西、福建、深圳等地推广该模式。,主办了三次国内外慢病管理相关会议，与国内外相关专家进行了交流并推广中医特色的慢病管理理念，均获得了很大的反响。,2010,，广州,2012,，广州,2013,，香港,成功举办慢病管理短期进修班,2015,年,5,月,8,日,15,日在广东省中医院举行短期进修班,共有来自多省份,20,家医院，共,40,人参加理论和实操课程,合影,授课互动实操,参观及推广,王国强部长视察,基地专家现场指导,中管局马局长指导工作,汪涛教授亲临指导,中国人寿保险公司领导参观,日本同行参观,思考与展望,思考：,如何让更多的患者接受慢病管理？,宣传,理解,参与和推广,如何实现慢病管理门诊的可持续发展？,节省医疗开支,相关政策支持,医疗科研共赢,如何更好地发挥中医特色,特色疗法,患者自我操作,提高生活质量,谢谢！请批评指正！,