COPD营养支持.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,慢性阻塞性肺疾病患者的营养状态和营养支持治疗,上海市浦东医院,复旦大学附属浦东医院（筹）,呼吸内科主任医师 包红,1/31/2026,COPD,的主要特征,COPD,的发展过程中，往往伴有营养不良，其发病率为,24%,71%,，住院患者可高达,50%,以上。,1/31/2026,慢性阻塞性肺疾病患者,营养不良的发生率,COPD,患者体重降低者约占,20%-60%,左右,肺气肿患者肺功能减退和营养状态的恶化相平行,FEV,1,1.49L,者其体重相当于标准体重的,97%,FEV,1,在,0.5-1.49L,之间者，体重相当于标准体重的,91%,FEV,1,0.5L,者体重仅为标准体重的,82%,1/31/2026,营养不良可改变骨骼肌代谢和结构，易使呼吸肌群减少，肌纤维强度降低，从而导致呼吸功能损害，同时营养不良可严重损害机体的防御和免疫功能，尤其是细胞免疫功能。免疫力低下常易发生肺部感染，而且营养不良、免疫功能低下和感染三者之间互为因果，形成恶性循环，导致患者住院次数增加，发生肺心病和心力衰竭，死亡率升高。,1/31/2026,营养不良被视为,COPD,重要的预后指标之一。,1/31/2026,COPD,患者营养不良的发生机制,1/31/2026,COPD,患者营养不良的发生机制,机体能量消耗增加,胃肠道消化吸收功能障碍,机体分解代谢的增加,摄入减少,其他因素：如适应调节机制；抑郁、吸烟、缺乏营养知识,1/31/2026,COPD,患者营养不良的发生机制,机体能量消耗增加,气道阻力增加和胸肺有效顺应性减低，使呼吸功和氧耗量（,VO,2,）,增加,每日用于呼吸的耗能为,1799-3012KJ(430-720Kcal),较正常人高,10,倍,COPD,患者处于高代谢状态，伴有营养不良的患者机体能量消耗增加更为明显,热量摄入量与,REE/Wt,高度相关,这种平衡被打破，患者将出现进行性体重减轻,1/31/2026,COPD,患者营养不良的发生机制,胃肠道消化吸收功能障碍,营养物质和必需营养素的摄入减少,抗生素或茶碱类药物的应用对胃黏膜的刺激影响患者的进食,1/31/2026,COPD,患者营养不良的发生机制,机体分解代谢的增加,感染，细菌毒素、炎性介质、缺氧、焦虑、恐惧等因素引起的机体内分泌紊乱，使之处于应激和高分解状态，能量消耗和尿氮排出量显著增加,COPD,患者的大量排痰也是氮丢失的一个途径，机械通气患者排痰中氮量为每天,0.40.2g,1/31/2026,COPD,患者营养不良的发生机制,摄入减少,年龄偏大、咀嚼功能低下等原因致使热卡摄入减少,进餐时加重呼吸负荷，血氧饱和度下降，造成患者气促厌食，摄入减少。,1/31/2026,COPD,患者营养不良的发生机制,其他因素,适应调节机制，认为体重下降是一种适应机制，籍以降低代谢水平，从而减少氧消耗及二氧化碳的产生,抑郁、吸烟、缺乏营养知识等在,COPD,患者营养不良的发生中可能起重要作用,1/31/2026,COPD,患者营养不良的发生机制,COPD,患者营养不良的原因可能是多方面的，虽然目前仍不十分明确，但大多数学者一般归之于能量消耗增加和摄入不足,1/31/2026,营养不良的分类,1/31/2026,营养不良的分类,蛋白质营养不良,蛋白质,-,能量营养不良,混合型营养不良,1/31/2026,营养不良的分类,蛋白质营养不良,部分肺疾病患者由于呼吸衰竭或多脏器功能衰竭而至病情急剧加重，如此时未给予合理营养支持，则患者常因高分解或营养摄入不足，而陷入蛋白质营养不良，尽管此时患者,外表和人体测量值均在正常范围之内,，但,内脏蛋白,各项指标及,淋巴细胞,已偏离正常,1/31/2026,营养不良的分类,蛋白质,-,能量营养不良,此为慢性阻塞性肺疾病患者最常见的营养不良，其临床特征与上述蛋白质营养不良相反，患者的人体测量值低于正常值，但内脏蛋白指标仍在正常范围，临床营养不良的表现也显而易见。,1/31/2026,营养不良的分类,混合型营养不良,具有上述两种营养不良的特征，此时患者体内蛋白脂肪储备空虚，常伴有脏器和系统功能损伤，因而会降低患者的生存率。慢性迁延期的,COPD,患者多为蛋白质,-,能量营养不良，一旦急性发作特别是需机械通气的患者则很快陷入混合型营养不良。,1/31/2026,COPD,患者营养评价参数,1/31/2026,COPD,患者营养评价参数,人体测量,体重、与理想体重百分比（,%IBW,）、,与平时体重的百分比（,%UBW,）、,肱三头肌皮褶厚度（,TSF,）、,上臂肌围（,AMC,）,生化检测,肌肉组织、身体构成、内脏蛋白和血浆游离氨基酸（,PFAA,）,功能分析,免疫活性以及肌肉生理学。,1/31/2026,人体测量,-,体重测量,长期的体重下降是反映能量负平衡的标志,实际体重与理想体重（,IBW,）,的比值常可用来判断营养不良,肺气肿患者半数以上存在营养不良，当体重进行性下降并低于,90%IBW,时，其预后较差,在重度,COPD,患者，体重下降是反映其预后的重要指标。,1/31/2026,人体测量,-,体重测量,体重的评定指标,实际体重占理想体重（,IBW,）,百分比（,%,）,=,实际体重,/IBW,100%,80%,消瘦；,80%-90%,偏轻；,90%-110%,正常；,110%-120%,超重；,120%,肥胖,1/31/2026,人体测量,-,体重测量,体重的评定指标,体重改变（,%,）,=,通常体重（,kg,）,-,实测体重（,kg,）,通常体重（,kg,）,100%,时间 中度体重丧失 重度体重丧失,1,周,1%-2%,2%,1,月,5%5%,3,月,7.5%7.5%,6,月,10%10%,1/31/2026,人体测量,-,体重测量,体重的评定指标,体重指数（,BMI,）,=,体重（,kg,）,/,身高,2,（,m,2,）,BMI,是反映蛋白质,-,热量营养不良以及肥胖症的可靠指标,肥胖,25,正常值,18,BMI,25,蛋白质,-,热量营养不良,级,17.0-18.4,蛋白质,-,热量营养不良,级,16.0-16.9,蛋白质,-,热量营养不良,级,16.0,1/31/2026,肱三头肌皮褶厚度（,TSF,）,测定：上臂自然下垂，取上臂背侧肩胛骨肩峰至尺骨连线中点，于该点上方,2,厘米处，用压力为,10g/mm,2,皮褶厚度计测定,3,次，取平均值。,正常值：男性,8.3mm,；,女性,15.3mm,同体脂（,BF,）,有关，能够反映人体脂肪储备情况，但是相关性范围较宽，并受年龄、性别、肥胖因素及老年人体脂呈向心性集中分布的影响,人体测量,1/31/2026,人体测量,-,上臂围与上臂肌围,上臂围（,AC,）,上臂自然下垂，取上臂中点，用软尺测量,上臂肌围（,AMC,）,间接反映体内蛋白质贮存水平，与血清白蛋白水平相关，当白蛋白值小于,2.8g%,时，,87%,的患者出现,AMC,值下降；,AMC,（,cm,）,=AC,（,cm,）,-,TSF3.14,（,cm,）,正常值：男性,24.8cm,；,女性,21.0cm,1/31/2026,生化检测,-,肌肉组织,24,小时尿肌酐测定,肌酐,/,身高指数（,CHI,）：,瘦体群代谢和蛋白质储备的有效指标，极易受年龄等因素的影响。,肌酐,/,臂长指数（,CAI,）：,用以校正老年人引起的生理性肌肉组织改变。,总血浆肌酐,反映总体骨骼肌群的指标，健康人群总血浆肌酐与,24,小时尿肌酐有良好的相关性。,尿,3-,甲基组氨酸（,3-MH,）,来源于骨骼肌的肌纤蛋白、肌浆球蛋白，尿,3-MH,与水下称重法测定的,FFM,相关，用以评价肌肉群分解代谢率及营养支持期间肌肉的合成代谢率。,1/31/2026,生化检测,-,内脏蛋白,血清白蛋白,最常用的指标,当血清,ALB,初次数值低,2.5g/dl,时，提示预后不良。,半衰期为,14-20,天，,这影响其对营养干预的反映。,前白蛋白,半衰期,1.9,天，在判断蛋白质急性改变方面较白蛋白更为敏感，适合于轻中度营养不良的评价,转铁蛋白,半衰期为,8.8,天，对评价个体病人的营养状态缺乏足够的灵敏度与特异性，只作为群体营养状态的流行病学调查,1/31/2026,生化检测,-,氮平衡,24,小时氮排出量的计算,直接测定尿氮法,24,小时氮排出量,=24,小时尿总氮,+5mg/kg+12mg/kg,尿素氮代替尿氮测定法,24,小时氮排出量,=24,小时尿尿素氮,+2g+2g,氮平衡,(g/d)=,蛋白质摄入量,(g)/6.25-,尿尿素氮,(g/d)+3,负氮平衡表示机体处于分解状态,:,-5-10g/d,轻度,;-10-15,中度,;,-15,重度分解代谢,1/31/2026,生化检测,-,血浆氨基酸谱,重度蛋白质热量营养不良，血浆总氨基酸值明显下降,必需氨基酸（,EAA,）,下降较非必需氨基酸（,NEAA,）,更为明显,EAA,中缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸和甲硫氨酸的下降最多，赖氨酸与苯丙氨酸下降相对较少,NEAA,中，大多数浓度不变，而酪氨酸和精氨酸明显下降,1/31/2026,免疫功能的评价,总淋巴细胞计数,非可靠指标,合并呼吸衰竭的急性期患者常存在,TLC,的减少，,TLC1200/ml,有意义，并排除手术、麻醉及肝肾功能等非营养因素的影响,皮肤迟发性超敏反应（,SDH,）,于前臂皮内注射,0.1ml,抗原，待,24-48,小时后测量，直径大于,5mm,为正常,常用抗原为植物血凝素、结核菌素等,中度营养不良时,皮肤试验大多阴性,1/31/2026,肌肉生理学,神经肌肉电刺激,磁共振：,31,P,核磁共振,握柄肌力计：测量骨骼肌握力，反映机体体脂储备和骨骼肌的肌蛋白量,呼吸肌力测定：,PImax,、,PEmax,表示呼吸肌的强度；,MVV,反映呼吸肌耐力,跨膈压、跨肺压的测定,1/31/2026,营养状态的评价方法,1/31/2026,主观全面评定（,SGA,）,指标,A,级,B,级,C,级,体重改变 无,/,升高 减少,5%,饮食改变 无 减少 不进食,/,流食,胃肠道症状 无,/,食欲不减 轻微恶心、呕吐 严重恶心、呕吐,活动能力改变 无,/,减退 能下床走动 卧床,应激反应 无,/,低度 中度 重度,肌肉消耗 无 轻度 重度,TSF,正常 轻度减少 重度减少,踝部水肿 无 轻度 重度,上述,8,项中，至少,5,项属于,B,或,C,级者，可定为中或重度营养不良,1/31/2026,身体组成的营养评价方法（,BCA,）,1/31/2026,营养不良对,COPD,患者的影响,营养不良对呼吸肌结构和功能的影响,营养不良对通气功能的影响,呼吸肌疲劳,营养不良对机体防御体系的影响,1/31/2026,营养不良对,COPD,患者预后的影响,COPD,患者的预后受到许多因素的影响，营养不良是其中之一，当血清白蛋白低于,26g/L,时，经常发生腹泻，加重营养不良，死亡率明显增高,。,1/31/2026,COPD,患者营养支持疗法,1/31/2026,COPD,急性加重期或伴发呼吸衰竭患者的营养支持,1/31/2026,营养支持的原则,满足患者对能量和蛋白质的需求，从而限制进行性的呼吸肌消耗，减轻负荷，恢复呼吸肌的功能,1/31/2026,能 量 需 要,1/31/2026,机体能量消耗的组成,每日总能量消耗（,TEE,）：,静息能量消耗（,REE,）,食物特殊动力作用（,SDA,）,机体活动时的能量消耗,机体生长发育所需要的能量,1/31/2026,基 础 能 量 消 耗,Harris,-,Benedict,公式,（,HBE,）,估测机体的基础能量消耗（,BEE,）：,男性：,BEE=66.47+13.75,（,W,）,+5.003,（,H,）,-6.755,（,A,）,女性：,BEE=655.1+9.563,（,W,）,+1.8496,（,H,）,-4.6756,（,A,）,其中：,W,为体重（,kg,）；,H,为身高（,cm,）；,A,为年龄（岁）,1/31/2026,Harris,-,Benedict,公式,精确度不高，应用受限，营养良好的正常人精确度为,14%,应激状态下，矫正：,TEE=BEE,活动系数,应激系数,COPD,患者每日热卡供给：,热量供给（,Kcal/d,）,=BEE,预计值,C1.11.3,每一个患者均有其自己的矫正系数,C,COPD,患者，特别是呼吸衰竭的患者能量供给应个体化,1/31/2026,热 量 需 要 量,通过间接热卡仪测定的,REE,能使能量个体化,：,为减少瘦体组织的消耗，热卡摄入给予,1.25-1.3,倍,REE,正常或营养不良个体，给予,1-1.3,倍,REE,机械通气,COPD,患者，要低于或不超过,REE,供给能量，随着病情的改善，增加能量负荷，可达,1.2-1.3,倍,REE,，,以避免机体组织的进一步消耗,热氮比例：一般热氮比例为,150:1,，随着应激程度的增加，其比例逐渐下降，在严重应激状态下，其比例可以低于,90:1,1/31/2026,营养物质的供给,1/31/2026,碳水化合物占,50-60%,，脂肪,20-30%,，蛋白质,15-20%,通气功能障碍患者以高蛋白、高脂肪、低碳水化合物为宜,碳水化合物与脂肪混合物提供非蛋白热卡，两者能量比为,4:6,，减少糖负荷，每日提供非蛋白热卡不超过,30-35kcal/kg,，,糖输入速度不超过,5mg/kg/min,成年人每日蛋白质需要量为,1.0-1.5g/kg,，,严重应激状态下的危重患者，每日蛋白质的供给可增至,2-3g/kg,补充电解质和微量元素：纠正低磷血症,补充与特异性营养支持有关的营养成分，如精氨酸、谷氨酰胺、核苷酸等,1/31/2026,COPD,患者缓解期营养支持,原则,：指导患者具有良好的饮食习惯，进行平衡营养，改善,COPD,患者呼吸肌肌力和运动耐力，使患者的体重接近理想体重。,总热卡的摄入符合实际需要量，注意适宜的糖脂比例，少食多餐,家庭氧疗,康复锻炼,1/31/2026,营 养 支 持 方 法,1/31/2026,现代临床营养,:,肠外营养支持（,parenteral,nutrition,，,PN,）,肠内营养支持（,enteral,nutrition,，,EN,）,遵循的原则：,当胃肠道有功能时，应采用肠内营养,1/31/2026,肠内营养制剂的分类及其组成,1/31/2026,分类（一）,要素制剂,单体物质的混合物。营养全面、无需消化即可吸收、成分明确、不含,/,少渣、不含乳糖、适口性差，以管饲为主,水解蛋白为氮源的要素制剂,氨基酸为氮源的要素制剂,1/31/2026,分类（二）,非要素制剂,以整蛋白或蛋白质游离物为氮源，等渗，口感好，适于口服，亦可鼻饲，适用于胃肠功能好的患者,匀浆制剂：适于肠道功能正常的患者,整蛋白为氮源的非要素制剂,牛奶配方、不含乳糖配方、含膳食纤维的配方,1/31/2026,分类（三）,组件制剂,不完全制剂，仅以某种营养素为主，对完全制剂进行补充,蛋白质组件,糖类组件,脂肪组件：,LCT,、,MCT,维生素组件,矿物质组件,1/31/2026,分类（四）,特殊应用制剂,婴儿应用要素制剂,肝功能衰竭用制剂,肾功能衰竭用制剂,肺疾患用制剂,创伤用制剂,先天性氨基酸代谢缺陷症应用制剂,1/31/2026,肺疾患专用制剂,设计原则,：脂肪含量较高，产热比例达到,41%-55%,；糖类含量很低，产热比例降至,27%-39%,，以降低二氧化碳的产生；蛋白质含量应足以维持瘦体组织并满足合成代谢需要；热量密度达到,1.5kcal/ml,，,用以限制液体摄入。,1/31/2026,肠内营养的应用技术,1/31/2026,喂养管的种类,早期,橡皮管、聚氯乙烯（,PVC,）,管：长期使用对黏膜刺激引起坏死，食道狭窄或食道炎,目前,聚亚胺酯、硅胶：质软，直径小，病人感觉舒适，管端封钨等惰性气体，不透,X,线，附有导丝,国内,硅胶管,1/31/2026,喂养管放置技术,床边技术,鼻胃置管,flocare,鼻胃肠管,鼻十二指肠,/,空肠置管,螺旋型鼻肠管,手术造口术,非手术造口术,1/31/2026,肠内营养投给途径,1/31/2026,经口或鼻胃途径,适应症,胃肠道完整，代谢需要增加，短期应用,昏迷（短期应用）,需要恒速输注时（如腹泻、糖尿病）,补充热量,早产儿（孕期,34,周）,1/31/2026,经口或鼻胃途径,禁忌症,严重反复呕吐，胃反流,食管炎、食道狭窄,1/31/2026,经口或鼻胃途径,并发症,反流、吸入性肺炎,鼻腔损伤，鼻孔坏死（鼻胃管 引起,),1/31/2026,肠内营养的投给方法,1/31/2026,肠内营养的投给方法,口服,口服的肠内营养不一定需要等渗的,经口不足的热量与氮，应由周围静脉补充,向患者说明要素肠内营养的性质、组成与效用，打消其疑虑，易于接受,口服每次,1,份，每日,6-10,次,1/31/2026,肠内营养的投给方法,管饲,一次投给,:5-10min,内、,250-400ml/,次、,4-6,次,/,天,间歇重力滴注,:250-400ml/,次、,4-6,次,/,天、,30ml/min,，,缺点：可能发生胃排空延缓,连续经泵滴注,:,持续,16-24,小时，适用于危重、十二指肠后空肠近端喂养的患者,1/31/2026,肠内营养的投给方法,体位,：,半卧位,肠内营养,浓度,、,速度,、,体积,必须从低值逐渐调节至能为患者所耐受时为止,1/31/2026,肠内营养的适应症,1/31/2026,经口摄食不足或禁忌,(1),不能经口摄食：因口腔、咽喉炎症或食道肿瘤手术后；,(2),经口摄食不足：营养需求增加而摄入不足，如创伤、甲亢、蛋白质,-,能量营养不良等；,(3),经口摄食禁忌；中枢神经系统紊乱，知觉丧失，脑血管意外以及咽反射丧失不能吞咽者。,胃肠道疾病,其他,(1),心血管疾病；,(2),肝脏、肾脏功能衰竭；,(3),先天性氨基酸代谢缺陷病；术前或术后营养补充。,1/31/2026,肠内营养的禁忌症,1/31/2026,年龄小于,3,个月的婴儿,小肠广泛切除后,胃部分切除后,空肠瘘的病人,处于严重应激状态,严重吸收不良综合征及衰弱的病人,症状明显的糖尿病，接受高剂量类固醇药物的病人，不能乃受肠内营养的高糖负荷,先天性氨基酸代谢缺陷病的儿童不能采用一般的肠内营养,1/31/2026,肠内营养的并发症,1/31/2026,胃肠道并发症,腹泻,1.,要素饮食选择不当,2.,营养液高渗且滴速过快,3.,乳糖不耐症,4.,抗生素治疗，发生难辨梭菌肠炎,5.,溶液污染或营养液温度过低,6.,血清白蛋白低,恶心、呕吐,1/31/2026,代谢并发症,水和电解质平衡紊乱,脱水、高血钾、低血钾、低血钠,维生素缺乏 维生素,K,缺乏,必需脂肪酸缺乏,肝功能异常 某些要素饮食可能发 生转氨酶增高,1/31/2026,置管并发症,经鼻置管并发症,鼻翼部糜烂、咽部溃疡、声嘶、中耳炎等,胃造口并发症,腹腔内感染,空肠造口并发症,造口管周围渗漏、内疝肠梗阻,1/31/2026,感染并发症,营养液被污染,滴注容器或管道污染,吸入性肺炎,1/31/2026,其他并发症,喂养管误入呼吸道而造成气胸、纵隔气肿、肺炎、肺脓肿等,1/31/2026,肠内营养在,COPD,患者营养支持治疗中优越性,1/31/2026,1/31/2026,肠外营养支持治疗,1/31/2026,肠外营养支持的适应症,胃肠道梗阻,胃肠道吸收功能障碍,严重营养不良伴胃肠功能障碍,严重的分解代谢状态：如败血症,入院后,7-10,天内不能建立充足的肠内营养：摄食不足且仅接受水与电解质输液的患者,合并其他疾病,1/31/2026,肠外营养支持治疗的禁忌症,心血管功能紊乱或严重代谢紊乱期间需要控制或纠正者,患者的胃肠道功能正常或可以适应肠内营养者：对所有接受肠外营养支持的患者，都应注意观察胃肠功能的恢复情况，适时安全地哟由肠外营养支持过渡到肠内营养支持,1/31/2026,肠外营养的并发症,中心静脉置管并发症,感染并发症,代谢并发症,1/31/2026,中心静脉置管并发症,穿刺置管的并发症,包括：气胸、血胸、心脏填塞、纵隔积水、颈动脉损伤等,中心静脉血栓形成,：以锁骨下静脉为最多，形成原因,-,导管成分和创伤、低血容量、输注高渗溶液致内皮损伤、感染,肺栓塞,1/31/2026,感染并发症,败血症,导管败血症：表现为发热和感染症状，不能查出明确的感染灶，拔管后症状消失,内源性败血症：长期应用的,PN,溶液中不含谷氨酰胺，发生小肠黏膜萎缩，肠细菌移位，使败血症发生率增加,1/31/2026,代谢并发症,糖代谢异常,高渗性非酮性高血糖性昏迷,低血糖,蛋白质代谢异常,高血氨、谷氨酰胺缺乏,脂肪代谢异常,必需脂肪酸缺乏,水、电解质和微量元素代谢异常,肝脏和胆道并发症,转氨酶增高、胆汁淤积,代谢性骨病,钙磷代谢紊乱,1/31/2026,肠外营养制剂,静脉注射复方氨基酸,长链脂肪乳注射液（,LCT,）,中长链脂肪乳剂（,MCT/LCT,）,微量元素注射液 格列福斯,静脉多种维生素（成人）水乐维他,1/31/2026,谢 谢,!,1/31/2026,