幽门螺杆菌与胃十二指肠溃疡-肖树东.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,幽门螺杆菌与胃十二指肠疾病,上海第二医科大学仁济医院,上海市消化疾病研究所,萧树东,幽门螺杆菌和相关疾病,Hp,-,Hp,+,胃癌,胃溃疡,球溃,非溃疡性,消化不良,低度胃,MALT,淋巴瘤,Marshall B.,1995,再感染率,1-10%/年,幽门螺杆菌和相关疾病,Hp,-,Hp,+,胃癌,胃溃疡,球溃,非溃疡性,消化不良,低度胃,MALT,淋巴瘤,再感染率,1-10%/年,主要诊断方法：,侵入性检查,快速尿素酶试验,涂片,H.pylori,培养,组织学检查,creaFAST,H.pylori,Combi,Kit,快速简单的步骤,Oxoid creaFAST,H.pylori,Combi,Kit,使用简单，只需三步：,荧光,指示,绿色,H.pylori,红色,Clarithromycin,耐药,黄色,*,Clarithromycin,耐药,H.pylori,杂交,洗脱,检测,*,双通道滤色片,Oxoid creaFast,H.pylori,Combi,kit,试验的双重目的,查出球状,Hp,检测克拉霉素是否耐药,快速出结果,3小时内显微镜下见结果,不需长时间培养来决定耐药,高灵敏的,DNA,探针,针对特异性,rRNA,序列,每个细菌含有大于10,4,核糖体,即可检测出,高,特异性,检测,Hp,的特异性可达98.5%,与传统试验100%相关,简单、有经济效益,只需组织学检查的常规仪器,减少因对,Clarithromycin,耐药而治疗失败的危险性,非侵入性检查,血清抗,H.pylori,IgG,抗体,13,C-,或,14,C-,尿素呼气试验,粪便幽门螺杆菌抗原检测,粪便幽门螺杆菌抗原检测,一种非侵入性,Hp,感染诊断方法,原理:,采用酶免疫分析双抗体夹心法检测,粪便,Hp,抗原,825,例临床验证结果,特点和优势,特点,准确度高,诊断,Hp,现症感染,应用范围广,无创,用颜色区别试剂,方法简单、快捷,优势,检测现症感染,筛检、治疗监控,患者易接受,操作方便,仅需90分钟,治疗监控,OD,治疗后天数,收集,Hp,感染者进行药物治疗前一天(第零天)和治疗开始后每一天的粪便样品,协和药业,Hp,抗原检测试剂盒进行检测,显示,Hp,抗原检测法可判定,Hp,根除治疗的结果。,H.pylori,的根除指征,H.pylori,阳性疾病 必须 支持 不支持 不明确,消化性溃疡*,低度胃恶性粘膜相关淋巴组织,(,MALT),淋巴瘤,早期胃癌术后,胃炎伴明显异常#,计划长期使用或正使用非甾体,类抗炎药(,NSAID),有胃癌家族史,预防,胃癌,无危险因素的个人希望治疗者,功能性消化不良,胃、十二指肠以外疾病,*消化性溃疡(胃、十二指肠溃疡)不论溃疡活动或静止、有无并发症(出血、穿孔)史,均,为根除指征。#明显异常指胃粘膜糜烂、中-重度,萎缩,、中-重度肠化、不典型增生,十二指肠溃疡,一年复发率（27篇，1881例),幽门螺杆菌阳性,58%（571/988）,幽门螺杆菌阴性,2.6%（23/893）,胃溃疡,一年复发率（5篇),幽门螺杆菌阳性,53%,幽门螺杆菌阴性,2%,三种治疗战略的十二指肠,溃疡,复发率,Freston,1987*and Tytgat and,Rauws,1993*,DU,复发率,(%),12 月,*,6-12月*,未,治疗,(18,studies),H,2,RAs,维持治疗(21,studies),Hp,根除治疗,(17,studies),根除,Hp,预防溃疡出血复发,44例消化性溃疡出血患者的随访研究,26例患者应用奥美拉唑,+,阿莫西林根除,Hp,溃疡复发,出血复发,%,Hp,持续感染,n=18,Hp,根除,n=26,Labenz,et al,1993,根除,H.pylori,“,治愈”,MALT,淋巴瘤,:,一项荟萃研究,Huang et al,Gut 1997,;41:A49,84%,90%,10%,1.4%,H.pylori,感染与,胃癌,：前瞻性内镜研究,1166 例患者,HP-,246,Age:54,HP+,920,Age:54,GC,0(0%),GC,17(1.7%),GC,0(0%),GC,31(3.4%),内镜检查,2-3,年1次,7年,8年,Uemura,et al,Gastroenterology 1999;116(4):A522,Uemura,et al,Gastroenterology 2000;118(4):A726,未经根除治疗,成年人必须根除,H.pylori,的共识意见,PUDMALT EGC,Maastricht,(1997),+,ADHF(1997),+,Asia-Pacific(1998),+,Latin-America(1999),+,Canada(1998,1999),+,China(1999),+,Huang,Lad and Hunt,2000(In press),Hp,、NSAID,和消化性溃疡危险性：一项,荟萃,研究,消化性溃疡,(%),OR=2.8,OR=5.7,OR=16.5,n=242 308 344 307,NSAID takers Controls,OR=5.99,非溃疡性消化不良患者根除,Hp,感染的随机对照试验总结,2,OCA,7,days,164,27%,Omeprazole,7,days,164,21%,ns,3,OCA,7,days,133,24%,Placebo,7,days,142,22%,ns,4,OCA,14,days,170,46%,Placebo,14,days,167,50%,ns,Active,treatment,n,Improved,at 1 year,1,OAM,14,days,160,21%,Controls,n,Improved,at 1 year,p,Omeprazole,14,days,158,7%,25microgram/ml by E-test method,1995,克拉霉素耐药菌株占0/50,1999 5/50 或10%,耐药为,MIC3.12microgram/ml by E-test method,上海市消化疾病研究所，2000,CH,N,N,O,O,NO2,呋喃唑酮的化学结构,70,年代呋喃唑酮治疗消化性,溃疡的疗效,14天疗程总量为,:8.0-8.6,g,溃疡愈合,:,约 75%,溃疡再复发为,:10%/,年,呋喃唑酮的副作用,恶心,呕吐,食欲减退,发热,皮疹,多发性神经炎,G-6-PD,缺乏性溶血,MIC 2,g/ml,无,耐药性,原发性,0 (0/180),继发性,0 (0/20),H.pylori,对呋喃唑酮的药敏试验,单用呋喃唑酮根除,H.pylori,的根除率,呋喃唑酮,100,mg t.i.d,3,周,治疗,H.pylori,阳性功能性消化不良,清除率,80.0%(20/25),根除率,50.0%(9/18),萧树东等,1989,PPI#1 bid CBS 240mg bid,呋喃唑酮,100,mg bid,呋喃唑酮,100,mg bid,克拉霉素,250,mg bid,克拉霉素,250,mg bid,7 days,%,32/35,32/35,含呋喃唑酮的根除,Hp,三联疗法,萧树东等，1999,铋剂,为基础的根除,Hp,方案,A.,CBS 240mg,呋喃唑酮,100,mg,克拉霉素,250,mg,B.,CBS 240mg,克拉霉素,250,mg,阿莫西林,1000,mg,C.,CBS 240mg,呋喃唑酮,100,mg,交沙霉素,1000,mg,D.,CBS 240mg,呋喃唑酮,100,mg,交沙霉素,1000,mg,法莫替丁,20,mg,bid x 1,周,Hp,根除率,上海市消化疾病研究所1999,试验例数,总数892例,华东,192例,华南,153例,华中,180例,华西,186例,华北,181例,实际完成881例，失访11例，占1.2%,95%可信限,分组根除率(%)下限上限,OMC 65.5359.0472.02,OFC 68.7262.4674.98,OFA 86.4181.7391.09,FCB 80.9075.4486.37,Total 75.3072.3678.25,不同方案的,Hp,根除率,推荐的治疗方案,1.,质子泵抑制剂(,PPI)+,两种抗生素：,PPI,标准剂量+克拉霉素500,mg+,阿莫西林1000,mg,bid X 1,周；,PPI,标准剂量+阿莫西林1000,mg+,甲硝唑400,mg,bid X 1,周;,PPI,标准剂量+克拉霉素250,mg+,甲硝唑400,mg,bid X 1,周,2.,铋剂+两种抗生素,：,铋剂,标准剂量+阿莫西林500,mg+,甲硝唑400,mg,bid X 2,周；,铋剂,标准剂量+四环素500,mg+,甲硝唑 400,mg,bid X 2,周;,铋剂,标准剂量+克拉霉素250,mg+,甲硝唑400,mg,bid X 1,周,3.,其他方案,：,用雷尼替丁枸缘酸铋(,RBC)400mg,替代推荐方案1中的,PPI;,H,2,受体拮抗剂(,H,2,RA),或,PPI+,推荐方案2组成四联疗法，疗程1周,方案中的甲硝唑可用替硝唑500,mg,替代；,H.pylori,对甲硝唑的耐药率已普遍较高，耐药影响疗效。呋喃唑酮抗,H.pylori,作用强，且,H.pylori,对其不易产生耐药性，可用呋喃唑酮100,mg,替代甲硝唑;,PPI+,铋剂+两种抗生素组成四联疗法多用于治疗失败者，应尽可能选用患者未使用过的抗生素,注：,胃癌和,H.pylori,Carcinogenicity,in Humans,WHO/IARC(1994),Group I,Definite,carcinogen,Group 2A Probable carcinogen,Group 2B Possible carcinogen,Group 3 Uncertain,Group 4 Not a carcinogen,Case-controlled studies of the associationbetween,H.pylori,infection and gastric cancer,Forman,1991,Parsonnet,1991,Nomura,1991,Fukuda,1995,Blaser,1993,Asaka,1994,Kikuchi,1995,Auther,UK,USA,USA,Japan,Japan,Japan,Japan,Country,2.8,3.6,6.0,1.7,2.1,2.6,13.3,OR,1.0 830,1.8 7.3,2.1 17.3,1.0 2.8,0.7 6.4,1.5 4.2,5.3 35.6,95%,Cl,Kimura&,Satoch,1997,The age-adjusted incidence rates of gastric cancer in Shanghai,1972-1997,Shanghai Institute of Cancer,1/100,000,H.pylori,Infection and Gastric Cancer,In Shanghai urban area 18,224 men were recruited between Jan 1986 and Sept 1989,Age ranged 45-65 years,Each one was interviewed to obtain dietary data,health history,life-style variables,blood and urine samples,Shanghai Cancer Institute 1999,H.pylori,Seropositivity in Relation to Risk of Gastric Cancer by Time Interval Between Cancer Diagnosis and Cohort Enrollment,Cases,Controls,Total,Hp,+(%)Total,Hp,+(%)OR*(95%CI),All cases 188 168(89)548,451(82)1.84(1.08,3.11),5 yrs,97 83(86)275,231(84)1.10(0.57,2.13),5 yrs 91 85(93),273 220(81)3.74(1.51,9.30),*,OR for gastric cancer in,H.pylori,-positive,vs,.,H.pylori,-negative individuals,Shanghai Cancer Institute 1999,H.pylori,诱导蒙古沙土鼠实验性胃癌,给,蒙古沙土鼠经口接种,H.pylori,26,周时，蒙古沙土鼠出现严重的慢性活动性胃炎、溃疡和肠化,62周时，37%的,蒙古沙土鼠出现肠型胃癌,Watanabe T.et al.1998,H.pylori,感染与,胃癌,：前瞻性内镜研究,1166 例患者,HP-,246,Age:54,HP+,920,Age:54,GC,0(0%),GC,17(1.7%),GC,0(0%),GC,31(3.4%),内镜检查,2-3,年1次,7年,8年,Uemura,et al,Gastroenterology 1999;116(4):A522,Uemura,et al,Gastroenterology 2000;118(4):A726,未经根除治疗,如果,H.pylori,感染可导致胃癌，为什么,H.pylori,感染率相似人群 的胃癌发病率不同,?,H.pylori,相关性胃癌的演化序列,胃炎,萎缩和肠化,不,典型增生,胃癌,H.pylori,1,H.pylori,2,胃,黏膜萎缩,1,胃,黏膜萎缩,2,0,20,40,60,80,100,20,40,60,80,Graham D,J,Gastroenterol,2000;35:90-97,两个,H.pylori,感染率相似人群的,胃黏膜萎缩发病率,H.Pylori,感染率,0,20,40,60,Akita,Miyagi,Iwate,Okinawa,慢性萎缩性胃炎,在,H.pylori,感染率相似的人群中，其胃癌癌前病变的发生率可能不同,Graham D,J,Gastroenterol,2000;35:90-97,0,50,100,150,Akita,Miyagi,Iwate,Okinawa,胃癌死亡率比,萎缩,性,胃炎,日本4个地区萎缩性胃炎发病率和胃癌标化死亡率比的比较,Graham D,J,Gastroenterol,2000;35:90-97,H.pylori,宿主,环境,H.pylori,感染的临床结果和影响因素,H.pylori,的致病因素,CagA and VacA,是,H.pylori,的毒力标记,VacA,可能导致培养细胞空泡形成,CagA,的作用尚未明确,根据,CagA,和,VacA,的表达，,H.pylori,菌株可分为,I,型和,II,型,cagA,基因和,H.pylori,致病性的关系,西方国家中，,80%-100%,分离自消化性溃疡和胃癌的,H.pylori,菌株,cagA,阳性,50%-60%,分离自非溃疡性消化不良的菌株,cagA,阳性,在中国，95%,的,H.pylori,菌株,cagA,阳性,cagA,与疾病类型无关,Patients,No.,cagE,+,cagT,+,cagA,+,CSG,17,17(100%),15(88.2%),15(88.2%),CAG,21,21(100%),19(90.5%),17(81.0%),GU,19,18(94.7%),15(78.9%),16(84.2%),DU,23,23(100%),18(78.3%),19(82.6%),GC,19,19(100%),17(89.5%),17(89.5%),Total,99,98(99%),84(84.8%),84(84.8%),分离自上海不同胃十二指肠疾病患者,H.pylori,菌株的,cagE,cagT,和,cagA,基因分布情况,vacA,基因的基因多样性与致病性,S1:s1a/s1b M1,S2 M2,S1/M1 S1/M2 S2/M2,高细胞毒性,中等细胞毒性 几乎无细胞毒性,信号序列,中间区域等位基因,vacA,基因的基因多样性与致病性,在西方国家，,S1,亚型与消化性溃疡和胃癌相关,在中国，,90%,以上的菌株为,S1,亚型，与疾病类型无关,cag,致病岛基因在中国,H.pylori,中的结构多态性,cag,致病岛的概念,cag,致病岛存在的基本结构形式：,1.,cag,致病岛的阳性检出率极高,2.,cag,致病岛以分割但无缺失的 状态存在为主,3.,存在着,cag,的部分缺失,中国,H.pylori,中,cag,致病岛的多态性特征,1.,连续状态,cag,致病岛与十二指肠溃疡相关,2.,cag,致病岛阴性,H.pylori,菌株以慢性胃炎为主,3.,IS605,与慢性胃炎相关,cag,致病岛的结构多态性与疾病的关系,结 论,1.,cag,致病岛在中国人群感染,H.pylori,中显示出一定的结构分布特征,2.,cag,致病岛的分割、缺失及,IS605,的,出现，与,H.,pylor,的毒力改变相关,胃癌患者与癌前病变发病率增加,Gastric Ca relatives,Controls,0,10,20,30,40,50,60,Hp+,ve,Hp-,ve,Hp+,ve,Hp-,ve,胃酸过低,胃黏膜萎缩,El-Omar et al,Gastroenterol,2000;118:22-30,