急危重症识别与评分.ppt

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,宁夏医科大学总医院急诊科,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,宁夏医科大学总医院急诊科,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,宁夏医科大学总医院急诊科,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,急危重症识别与评分,第一部分：发现重症病人,2,意义,病情判断是最重要临床工作,第一时间把病人分为轻、中、危,早重视 早抢救 早告知,提高存活率 减少纠纷,病 例,病史,:73,岁，男性，左股骨骨折内固定术后,3,天，呼吸困难。既往冠心病，心功能,II,级。,查体,:,焦虑，,T 37.7,C,，,BP120/55 mmHg,，,P105 bpm,，,RR33 bpm,，吸氧,2 l/min,，,SpO2:94%,，,双肺底少量湿罗音,记录,:2,天正平衡,3000ml,ABG:BE-6,乳酸,5,第一部分：发现重症病人,急诊临床工作四条界限,濒死与非濒死,致命与非致命,器质性与功能性,传染与非传染,重症病人早期信号：症状与体征,5,传统的诊治流程,病史,时间。,治疗,诊断,检查,查体,不适用于急危重症病人！,早期识别重症病人,致死性因素,伴随情况,基本疾病,干预方法的影响,利于判断,?,掩盖病情,?,参数少，评分简单，对病死率和预后预测准确,一 RAPS和REMS,03分死亡危险很低,50 80%,评价不同单位之间的治疗效果,全身炎症反应综合症,呼吸急促是早期最重要的独立预测指标,-综合的评分系统,医疗质量和医疗费用控制评价,APACHE 的结构和使用方法,总分29分，80一周内死亡,稳定生命体征的行动应该总在对原发病进行精确诊断之前开始,1994年欧洲重症医学会提出,REMS 预测急诊病人的病死危险性,a、非手术或急诊手术者-5分,不易识别的重症病人,年轻病人：耐受性强，症状体征出现晚,免疫抑制病人：炎症反应差,创伤病人：出现复合、多发创伤可能性大,特殊疾病：如严重心律失常，非进行性加重,早期诊断及治疗,时间紧迫，诊断与治疗常需要同时进行,明确重点，哪些生理指标要首先纠正,初步判断，发现危及生命情况,即使病因不清楚,生命支持，为下一步检查治疗争取时间,第二部分：重症病人的评价,评价步骤,病史,查体,表格记录,化验检查,治疗,一 病史采集,第一阶段,第一分钟,什么是主要生理问题？,第二阶段,随后回顾,什么是可能的病因？,主要特点,目击者、家属、医护,主要表现,更多细节信息,主诉,既往疾病，手术,住院过程,药物和过敏史,家族史,系统回顾,12,二 查体,第一阶段,第一分钟,什么是主要生理问题？,第二阶段,随后回顾,什么是可能的病因？,望，听，触（,ABCs,）,气道,呼吸、,SpO2,循环,神志,按器官系统查体,呼吸系统,心血管系统,腹部及消化道,中枢神经肌肉系统,内分泌及凝血系统,13,A,irway,气道,病因：创伤，出血，呕吐，异物，中枢神经系统异常（软组织或舌头阻塞气道），感染，炎症等,看：紫绀，呼吸节律和频率，呼吸辅助肌肉活动，三凹征，神志改变,听：呼吸杂音，完全阻塞没有声音,感觉：气流减少或没有,B,reathing,呼吸,中枢驱动力缺失：中枢神经系统障碍,呼吸肌力下降：胸廓异常，疼痛，肌肉病变等,肺部疾病：气胸，血胸，,COPD,，哮喘，肺水肿，,ARDS,，肺栓塞，肋骨骨折等,看：紫绀，呼吸节律和频率，呼吸辅助肌肉活动，三凹征，神志改变，呼吸幅度，氧和,听：呼吸杂音，不能言语，叩诊浊音,感觉：胸廓活动，气管位置，捻发音等,呼吸急促,涉及呼吸、循环、代谢等多方面,必须高度注意,无论何种程度,是反映病情恶化,最重要的、独立的，危险指标,极低氧饱和度（,70%,）濒死,PaO,2,正常值：,100,0.33,年龄,5,低氧血症：,PaO2,SpO2,60 90%,50 80%,40 70%,C,irculation,循环,病因：,原发：缺血，心律失常，瓣膜病变，心肌病变，心包填塞,继发：药物，缺氧，电解质紊乱，贫血，感染等,看：外周灌注下降，失血，少尿，神志改变等,听：心脏杂音,感觉：脉搏节律，奇脉等,三 表格记录,第一阶段,第一分钟,什么是主要生理问题？,第二阶段,随后回顾,什么是可能的病因？,基础生命体征,心率，心律,血压,呼吸频率，氧饱和度,清醒程度,病历记录,查体记录,诊断和鉴别诊断,病程记录,19,APACHE 的结构和使用方法,查体:焦虑，T 37.,最重要的、独立的，危险指标,9、血浆肌酐（mg/dl）急性肾衰评分加倍）,PaO2 正常值：100 0.,既往冠心病，心功能II级。,50 80%,适用范围：16岁以上成人,意义：总分越小，伤情越重，总分1416分生存率96；,40 70%,9、血浆肌酐（mg/dl）急性肾衰评分加倍）,平均动脉压,mm Hg,适用场所：院前、急诊、普通病房和ICU,一 RAPS和REMS,评价治疗措施、远期生活质量,四 化验检查,第一阶段,第一分钟,什么是主要生理问题？,第二阶段,随后回顾,什么是可能的病因？,血气分析,动脉或者静脉,BE,快速血乳酸,血糖,血常规，生化,胸片,心电图,微生物检查,20,代谢性酸中毒与乳酸酸中毒,是反映,危及生命状态的最重要指标,五 治疗,第一阶段,第一分钟,什么是主要生理问题？,第二阶段,随后回顾,什么是可能的病因？,与上述步骤同时进行,确保气道通畅和氧和充足,建立静脉通道，输液,评价即时的复苏治疗反应,完善治疗，评价反应，回顾病情趋势,提供器官功能支持治疗,选择最适合的场所,取得相关专家的建议和协助,22,病例,病史,:73,岁，男性，左半结肠切除术后,3,天，主诉呼吸困难。双肺底少量湿罗音。既往冠心病，心功能,II,级。,查体,:,焦虑，体温,37.7,C,，血压,120/55 mmHg,，脉搏,105 bpm,，呼吸,33 bpm,，吸氧,2 l/min,，氧饱和度,92%,。,记录,:,2,天正平衡,3000ml,化验：血气,BE-6,乳酸,5mmol/L,治疗,:,无创通气，强心，利尿,23,病 例,病史,:73,岁，男性，左股骨骨折内固定术后,3,天，呼吸困难。既往冠心病，心功能,II,级。,查体,:,焦虑，,T 37.7,C,，,BP120/55 mmHg,，,P105 bpm,，,RR33 bpm,，吸氧,2 l/min,，,SpO2:94%,，双肺底少量湿罗音,记录,:2,天正平衡,3000ml,ABG:BE-6,乳酸,5,治疗,:,无创通气，强心，利尿,总 结,早期识别是防止病情恶化的重点,呼吸急促是早期最重要的独立预测指标,代谢性酸中毒是反映危及生命状态的最重要指标,稳定生命体征的行动应该总在对原发病进行精确诊断之前开始,详细的了解病史非常重要,注重指标对治疗的反应,第三部分：急危重症评分系统,急危重症患者病情评价及评分意义,早期识别潜在危重症,评价危重患者风险,评价疾病严重程度,评价治疗措施、远期生活质量,科研设计、分组对比统一的尺度,如何选择评分系统,急诊流水、观察室、抢救室,-,潜在危重病评分系统,急诊病房,-,针对性的评分系统,EICU,-,综合的评分系统,潜在危重病评分系统,RAPS,评价院前或住院病人转运风险,REMS,预测急诊病人的病死危险性,EWS,动态监测病情变化，早期发现潜在危重病人,SIRS,急危重症初筛方法，早期预测发生,MODS,风险,PSS,各种急性中毒病人严重程度的评价和预后预测,一,RAPS,和,REMS,RAPS,rapid acute physiology score,快速急性生理评分,适用范围：,16,岁以上成人,适用场所：院前、急诊、普通病房和,ICU,临床应用：评价院前转运的风险评估、急诊非创伤病人病情的评价,RAPS,评分包括：,血压、呼吸、脉搏、,GCS,四项参数,每个参数赋值,0-4,分，总分,0-16,分,REMS,REMS,rapid emergency medicine score,快速急诊内科评分，,2003,，,Olsson,REMS,评分包括：,血压、呼吸、脉搏、,GCS,、,年龄和,SpO2,6,个参数,每参数赋值,0-6,分，总分,0-26,分,REMS,优于,RAPS,：,可以预测急诊病人近期和远期病死率,RAPS,和,REMS,评分表,分 值,变 量,0,1,2,3,4,5,6,脉搏,70-109,55-69,40-54,179,呼吸频率,12-24,10-11,25-34,6-9,35-49,49,GCS,评分,13,11-13,8-10,5-7,5,年龄,74,SPO2,89,86-89,75-85,200,或,71-80,70,心率,(bpm),51-100,41-50,或,101-110,130,呼吸,(,次,/,分,),9-14,15-20,21-29,或,30,体温,35-38.4,38.5,意识状态,警醒,对声音有反应,对疼痛有反应,无反应,EWS,和,MEWS,EWS 3,分：,提醒医生或,ICU,人员进行评估，调整处理方案,MEWS,评分,5,分：,是鉴别患者严重程度的最佳临界点,评分,9,分,死亡危险明显增加需住,ICU,接受治疗。,三,SIRS,SIRSsystemic inflanmmatory response,全身炎症反应综合症,体温,38C,或,90,次,/,分,呼吸频率,20,次,/,分或,PaCO232mmHg,外周血白细胞计数,1.2,万,/L,或,10%,患者有,2,项或,2,项以上的临床表现,Sepsis=,感染,+,SIRS 2,Sepsis 3.0 qSOFA,感染或可疑感染,呼吸,22,次,/,分,精神状态改变（,GCS,）,收缩压,100mmHg,四 创伤评分系统,意义：,TI,总分越高伤情越重，总分,9,轻损伤，可门诊治疗；总分,10,16,中度伤；总分,17,分重度伤，应住院治疗；总分,21,分死亡率剧增；总分,29,分，,80,一周内死亡,创伤评分（TS）表,意义：总分越小，伤情越重，总分,14,16,分生存率,96,；总分,4,13,分抢救效果显著；总分,1,3,分死亡率,96%,。,一般以,TS11,分轻伤；总分,0.8,CAL,拟合优度检验,ICU,常用评分系统,非特异性病情严重程度评分,APACHE II,TISS,MODS,SOFA,LODS,特定器官功能障碍评分,Ranson,Ramsay,急性生理与慢性健康评分（,APACHE,）,Acute Physiology And Chronic Health Evaluation,Knaus,于,1981,年建立第一代，,1985,年提出,APACHE II,，至,2005,年推出第四代。,APACHE,简便可靠，设计合理，预测准确，免费，目前应用普遍。,作为重症患者病情分类和预后的预测系统，分值越高，表示病情越重，预后越差，病死率越高。,APACHE,的结构和使用方法,APACHE,由,A,项、,B,项及,C,项三部分组成。,A,项：急性生理学评分,共,12,项。,B,项：年龄评分,从,44,岁以下到,75,岁以上共分为,5,个阶段，分别评为,0-6,分。,C,项：慢性健康评分。,凡有所列器官或系统功能严重障碍或衰竭的慢性疾病,行急诊手术或非手术治疗者加,5,分，择期手术治疗者加,2,分。,生理指标,不正常值高限,0,不正常值低限,4,3,2,1,1,2,3,4,1,、体温（肛温）,(C,）,41,39-40.9,38.5-38.9,36-38.4,34-35.9,32-33.9,30-31.9,29.9,2,、平均动脉压（,mmHg,）,160,130-159,110-129,70-109,50-69,49,3,、心室率（次,/,分）,180,140-179,110-139,70-109,55-69,39,4,、呼吸（次,/,分）,50,35-49,25-34,12-24,10-11,6-9,5,5,、氧合,a:,A-aDO,2,(F,!,O,2,0.5),500,350-499,200-349,200,b:p,aO,2,(F,!,O,2,0.5),70,61-70,55-60,55,6,、动脉,PH,7.7,7.6-7.69,7.5-7.59,7.33-7.49,7.25-7.32,7.15-7.24,7.15,7,、血浆钠（,mmol/L,）,180,160-179,155-159,150-154,130-149,120-129,111-119,110,8,、血浆钾（,mmol/L,）,7,6-6.9,5.5-5.9,3.5-5.4,3-3.4,2.5-2.9,2.5,9,、血浆肌酐（,mg/dl,）急性肾衰评分加倍）,3.5,2-3.4,1.5-1.9,0.6-1.4,0.6,10,、,HCT(%),60,50-59.9,46-49.9,30-45.9,20-29.9,20,11,、白细胞（千,/mm,3,),40,20-39.9,15-19.9,3-14.9,1-2.9,1,12,、,Glasgow,评分（,GCS,）,=15-,实测,GCS,值,A,、总急性生理评分（,APS,）,=12,项评分总和,C,、慢性健康善评分；,器官功能严重不足或免疫力低下病人的评分；,a,、非手术或急诊手术者,-5,分,b,、择期手术者,-2,分,APACHE,评分；,A+B+C,的和,A;APS,评分,B,：,年龄评分,C,：慢性健康状况评分,B,、年龄评分,年龄（岁）,评分值,44,0,45-54,2,APACHE,总值评分,；,55-64,3,65-74,5,75,6,Glasgow,昏迷评分,(GCS),睁眼,(E),语言,(V),运动,(M),自主睁眼,4,语言正常,5,遵嘱动作,6,语言刺激睁眼,3,语言混乱,4,疼痛定位,5,疼痛刺激睁眼,2,用词不恰当,3,疼痛刺激屈曲,4,不睁眼,1,声音无法理解,2,疼痛,(,异常,),屈曲,3,无语言,1,疼痛伸展,2,疼痛无反应,1,APACHE,的临床应用,动态危重疾病评分来评价医疗措施的效果,医疗质量和医疗费用控制评价,评估病情，有利于制定治疗方案。,用评分选择手术时机,科研或学术交流，控制对照组间的病情可比性,预测预后,Ln(1/R,R)=-3.517+(APACHE,得分,0.146)+,病种风险系数,+0.603,（仅用于急诊手术者）,多脏器功能障碍病情评分,多脏器功能障碍评分,(Multiple Organ Dysfunction Score),Marshall 1995,年提出，,Richard 2001,年改良,参数少，评分简单，对病死率和预后预测准确,不足：,只反映,6,个常见器官功能的一个指标，不能全面反映其功能状态,对其他影响预后的因素没有考虑,MODS,器官衰竭,变量,0,分,1,分,2,分,3,分,4,分,呼吸系统,PaO,2,/FIO,2,mm Hg,301,226-300,151-225,76-150,76,血液系统,血小板,10,9,/L,150,150,100,50,240,PAHR,压力调整心率,HR(CVP/MAP),10,10.1-15,15.1-20,20.1-30,30,中枢神经系统,Glasgow coma score,15,1314,10 12,7 9,6,肾脏,肌酐,mol/L,500,58,多脏器功能障碍病情评分,SOFA,全身性感染相关性器官功能衰竭评分（,Sepsis Related Organ Failure Assessment,，,SOFA,）,1994,年欧洲重症医学会提出,早期，动态监测,6,个器官，,0-4,分,每日记录最差值,趋向于使用最高评分和评分差值评价病情,SOFA,器官衰竭,变量,0,分,1,分,2,分,3,分,4,分,呼吸系统,PaO,2,/FIO,2,mm Hg,400,400,300,200 on MV,100 on MV,血液系统,血小板,10,9,/L,150,150,100,50,20,肝脏,胆红素,mg/dL,12.0,心血管系统,平均动脉压,mm Hg,70,5,15,多巴酚丁胺,g/kg,-1,min,-1,任何剂量,肾上腺素,g/kg,-1,min,-1,0.1,0.1,去甲肾上腺素,g/kg,-1,min,-1,0.1,0.1,中枢神经系统,Glasgow coma score,15,1314,10 12,6 9,6,肾脏,肌酐,mg/dL,1.2,1.21.9,2.03.4,3.54.9,5.0,尿量,mL/day,500,500,200,总 结,急危重症早期识别,ABCs,生命体征：,T,，,HR,，,RR,，,BP,，,SpO2,评分系统：,MEWS,，,TISS,，,SIRS,，,GCS,，,SOFA,，,APACH-,