外科患者营养支持的护理2021推选.ppt

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,外科患者营养支持的护理,学习目标,1.,了解外科病人的营养支持,2.,掌握肠内外营养的护理,3.,做好营养支持病人的健康教育,一、概述,二、肠内营养,三、肠外营养,四、护理,一、概述,（一）人体的基本营养代谢,蛋白质及氨基酸代谢,正常机体蛋白质需要量为,0.8-1.0g/(kg.d),，应激创伤时可达到,1.2-1.5g/(kg.d).,能量代谢（基础能量消耗,BEE,）,男性,BEE,（,kcal)=66.5+13.75.0H-6.8A,女性,BEE,（,kcal)=655.1+9.56W+1.85H-4.68A,W,（体重,kg)H(,身高,cm)A(,年龄）,（,二）外科患者营养代谢特点,1.,糖代谢 手术创伤后早期，中枢神经系统对葡萄糖的消耗基本维持在约,120g/d,。,2.,蛋白质代谢 较大手术、创伤后，骨骼肌群进行性分解，大量氮自尿中排出，源自氨基酸的糖异生增强。,3.,脂肪代谢 手术、创伤后，因儿茶酚胺的作用，体内脂肪被动用，利用率增加。,（三）营养状况的评价指标,1.,人体测量指标,（,1,）体重,:,男性标准体重（,kg,）,=,身高（,cm,）,-105,女性标准体重（,kg,）,=,身高（,cm)-105-2.5,正常：大于标准体重的,90%,（,2,）体质指数（,BMI,）：,BMI=,体重（,kg,）,/,身高,（,m,）,正常范围：,18.5-23.9,（,3,）三头肌皮褶厚度（,TSF,）：间接判断体内脂肪量,男性：,11.3-13.7,女性：,14.9-18.1,（,4,）臂肌围（,AMC,）：,=,上臂中点周长（,cm,）,-3.14TSF,（,cm,）,男性,22.8-27.8 cm,女性,20.9-25.5cm,2.,实验室检测指标,（,1,）血浆蛋白,（,2,）肌酐身高指数,%,=,尿肌酐泄量,(mg/24h,）,/,（身高,cm-100,）,23100%,（,3,）尿三甲基组氨酸,（,4,）免疫指标：周围血淋巴细胞计数,迟发性皮肤超敏实验（,DH,）,T,细胞亚群和自然杀伤细胞活力,（,5,）氮平衡计算,氮平衡以下列公式表示：,氮平衡（,g/d,）,=24h,摄入氮量（,g/d,）,-24h,排出氮（,g/d,）,24h,排出氮量（,g/d,）,=24h,尿中尿素氮（,g/d,）,+4,（,g,）,（,6,）血清蛋白（,A,）,也是评价危重病人营养状况的常用指标：正常值为,G,(,三）营养不良的分类及评价,1.,分类 消瘦型营养不良,低蛋白型营养不良,混合型营养不良,2.,评价,（四）饥饿、创伤后的代谢变化,1.,饥饿时的代谢变化,内分泌及代谢变化,为使机体更好适应饥饿状态，许多内分泌物质参与这 一反应。（包括胰岛素、胰高糖素、生长激素、儿茶酚胺、甲状腺素、肾上腺皮质激素等）这些激素的变化会直接影响机体蛋白质、碳水化合物及脂肪的代谢。,机体组成的改变,水分丢失,大量脂肪分解,2.,创伤、感染后的代谢变化,神经、内分泌反应,外周刺激传导至下丘脑，后者随即通过神经,-,内分泌发生一系列反应,。,机体代谢变化,在抗利尿激素及醛固酮作用下，水钠潴留，以保存血容量。创伤、感染可导致水电解质及酸碱平衡失调，机体对糖利用率下降，易发生高血糖、糖尿。蛋白质分解增加，尿氮排出增加，出现负氮平衡。,（四）营养支持的指征,1.,近期体重下降正常体重的,10%,者,2.,血浆清蛋白,30g/L,者,3.,连续,7,天以上不能正常进食者,4.,已明确为营养不良者,5.,可能产生营养不良或手术并发症的高危者,（五）营养治疗的时机,1,、最佳支持时间是入院后,24,天，一般在一周内应该建立完全的营养治疗措施，无特殊原因不应该延迟。要根据病人具体情况，调整能量与蛋白质的补充量，并选择合理的脂肪乳剂与氨基酸以及特殊营养物质的应用。,2,、治疗初期，首先应该纠正水电解质紊乱和酸碱平衡，补充血容量。,（六）营养治疗处方,1,、能量：,123-146kJ,（,30-35kcal,）（,kg/d,）由于脂肪与碳水化合物混合提供能量，两者的能量比为,4,：,6,，以避免长期应用高糖的各种并发症。,2,、液体量：一般液体量按,30-40ml/kg/d,或是,1ml/cal,来进行补充。,3,、糖类：血糖应控制在,8.3mmol/L,以下。尿糖,+-+,。,4,、脂肪：脂肪乳剂通过肝外蛋白酶水解，产生脂肪酸肌肉和脂肪细胞摄入利用，使肝脏、胰腺的负担减少。,5,、蛋白质：每日供给量以,1.01.5g/kg,较为合适，占总能量的比例为,15%20%,，能量与氮的比例为,100150,：,1.,6,、微量营养素：钾离子和钠离子常规按,1mmol/kg,进行补充。如有额外丢失则增加补充量。还需补充镁离子、铁、锌、硒等微量元素。,（七）营养治疗途径选择,1,、营养治疗的方式主要有,2,种（,即经肠营养和肠外营养,）。在选择时可单独使用，也可联合使用。,2,、如病人处于清醒状态，且胃肠功能尚好，能经口进食，则首选经肠营养治疗。,3,、若无法使用经口营养治疗时，可考虑鼻饲，胃或空肠置管滴入营养液。,4,、胃肠功能有破坏，不能进食，或食欲减退而进食量很少，或由于严重创伤及手术造成胃肠的完整性或功能破坏，不能进食，而禁食是一种治疗方法，则必须开始选择完全肠外营养提供营养物质。,5,、但一旦病人胃肠功能恢复，应尽早开始实施肠内营养。早期恢复肠内营养，能维持肠黏膜的屏障功能，预防细菌易位和内毒素吸收所致的肠源性感染，对保护病人的防御功能时有益的。,6,、临床研究显示，以,EN,和,PN,形式实现危重病人营养治疗，既满足了病人的营养需要，而且克服了,EN,和,PN,各自的不足。联合使用时，,PN,的量随着,EN,恢复而进行调整。,7,、选择何种营养方式取决于病人的营养需要量,。,二、肠内营养,肠内营养（,EN,）：指经口或喂养管提供人体代谢所需营养的一种支持方法。,历史：,通过鼻胃导管提供营养物质的发展主要见于,18,世纪末，至,19,世纪已得到广泛应用。,最早,的肠内营养制剂是,Nutramigen,，,1942,年推入市场，用于治疗儿童肠道疾病。,对于化学配方的改进主要得益于,20,世纪,50,60,年代航天事业的发展。,该配方中化学成分明确，不含残渣，无需消化即能收，称为要素膳。,应用结果显示，正常人在,6,个月内仅靠该要素即可维持正常营养和生理状态。,优点：,1,、充分发挥消化系统功能。,2,、改善和维持肠道粘膜细胞结构与功能的 完整性，防止肠道细菌移位和营养酶活性退化。,3,、营养物吸收入肝，利于蛋白合成和代谢调节。,4,、可制备不需消化而直接吸收的的要素饮食。,5,、费用低廉、使用简单安全、易于管理和监护。,（一）适应症及禁忌症,适应症：,胃肠道有功能,，且安全时，使用肠内营养,吞咽和咀嚼困难,意识障碍或昏迷,消化道瘘,短肠综合征,（详见下页）,肠道炎性疾病,急性胰腺炎,高代谢状态,慢性消耗性疾病,纠正和预防手术前后营养不良,特殊疾病,短肠综合征,：,是因为小肠被广泛切除，小肠吸收功能不足导致的消化,吸收功能不良的临床综合征。,十二指肠：,2530cm,整个小肠为,35.5m,。,2/5,为空肠，,3/5,为回肠,十二指肠与空肠交接处为横结肠系膜根部，位第二腰椎，为十二指肠悬韧带。,铁盐在空肠吸收。胆盐、胆固醇、维生素,B12,等则在回肠吸收。,50%,小肠被切除后可不产生短肠综合征。但若残余小肠,100cm,，则必定会产生不同程度的消化吸收功能不良。,禁忌症：完全性机械性肠梗阻,消化道活动性出血,腹腔或肠道感染,严重呕吐、吸收不良,休克等,(,二）肠内营养制剂,1.,完全膳食,要素膳食,：氮源为游离氨基酸或蛋白质水解物、短肽。,对胃肠道功能受损的患者（如胰腺炎、炎性肠道疾病、肠炎、肠瘘、短肠综合症等）可选用,（营养成分全面，极易消化吸收；但口感差，管饲为宜。）,非要素膳食,：氮源为整蛋白。,有胃肠道功能或部分胃肠道功能的患者,（营养完全，渗透压低，口感好不易引起胃肠道反应）,（,1,）均衡膳：,有较好胃肠功能的患者选用,（,2,）混合奶,（,3,）牛奶基础膳,（,4,）无乳糖膳,2.,不完全膳食,3.,特殊需要膳食：,肝功能衰竭用膳：为高支链氨基酸配方，,14,种氨基酸，具有营养支持和防治肝性脑病双重作用。,肾衰竭用膳：为必须氨基酸配方，降低血液尿素氮的水平。,糖尿病用膳：以低聚糖、多糖为宜加膳食纤维。,肺病用膳：糖含量低，脂肪含量高。,创伤用膳：热量、氨基酸含量较高，能提高免疫功能,肠内营养混悬液（短肽型）,百普力,肠内营养混悬液（短肽型）,百普力,成分：,能量,425kJ(100kcl),矿物质,维生素,水解蛋白,4.0g,钠,100mg,A,82ugRE,氮,0.6g,钾,150mg,类胡萝卜素,0.2mg,非氮：氮能量比,144,：,1,氯,125mg,D,0.70ug,能量,%,16,钙,80mg,E,1.3mg,碳水化合物,17.6g,磷,72mg,K,5.3ug,多糖,14.5g,镁,23mg,C,10.0mg,能量,%,69,铁,1.6mg,B1,0.15mg,脂肪,1,7g,锌,1.2mg,B2,0.16mg,植物油,0.8g,铜,0.18mg,烟酸,1.8mgNE,MCT,0.8g,锰,0.33mg,泛酸,0.35mg,能量,%,15,碘,13ug,B6,0.17mg,膳食纤维,0,铬,6.7ug,叶酸,27ug,钼,10.0ug,B12,0.21ug,硒,5.7ug,生物素,4.0ug,氟,100ug,胆碱,37mg,牛磺酸,10.0mg,PH,4.0,（三）肠内营养的实施,1,、最常用的是,鼻胃管,，也有鼻十二指肠管和空肠管。空肠造口管也是常用途径。,2,、营养液的输入应,缓慢、匀速,，常需用输液泵控制输液速度。,3,、初用时可稀释成,12%,浓度，以,50ml/h,速度输入，每,812h,后逐次增加浓度及加快速度，约,34,天后达到全量（即,24%100ml/h,，一天总液体量为,2000ml,）,4,、避免一次大量推注营养液，以免发生腹胀、腹泻。,5,、室温较低时要将营养液,适当加温,。,（四）并发症,1,、机械性并发症,鼻咽部和食管粘膜损伤,喂养管阻塞,2,、感染性并发症,误吸致吸入性肺炎,腹膜炎,3,、胃肠道并发症,4,、代谢性并发症,三、肠外营养,肠外营养（,PN,）：指通过肠外（静脉）途径提供人体代谢所需的营养素的方法。,（一）适应症：,营养不良,胃肠道功能障碍,不能经胃肠道摄食,高分解代谢状态（严重感染，手术，创伤，大面积烧伤患者）,抗肿瘤治疗期间不能正常进食者,坏死性胰腺炎,（二）禁忌症：,严重水、电解质和酸碱平衡失调,出凝血功能混乱,休克等,（四）肠外营养制剂,1,葡萄糖：是肠外营养的主要能源物质。,2,脂肪乳剂,3,复方氨基酸：是按合理模式配制的结晶、左旋氨基酸溶液,4,维生素：有脂溶性和水溶性,5,电解质：,6,微量元素：主要有锌、铜、铁、硒、铬、锰等。,7,生长激素：常用量为,812U/d,，一般不宜长期使用。,（五）并发症,1,、与静脉穿刺置管有关的并发症,气胸,血管损伤,胸导管损伤,空气栓塞,导管错位或移位,血栓性浅静脉炎,2,、感染性并发症,穿刺部位感染,导管性感染或脓毒症,肠源性感染,3,、代谢性并发症,非酮性高渗性高血糖性昏迷,低血糖性休克,高脂血症或脂肪超载综合征,肝胆系统损害,四、护理,（一）护理问题,/,诊断,有误吸的危险 与导管移位、病人管饲体位及胃排空速度有关。,有感染的危险 与胃肠造口术、喂养管移位、中心静脉置管、病人营养不良及肠黏膜屏障受损有关。,舒适的改变：与长时间输入营养液所致活动受限有关。,腹泻 主要与肠内营养液的配方、浓度、温度、输注速度、喂养管放置位置等有关。,潜在并发症 气胸、空气栓塞、血栓性浅静脉炎、感染、代谢紊乱。,（二）预期目标,1,、病人发生误吸的危险性下降或消除。,2,、病人未发生感染,3,、病人接受肠内、外营养时未主诉不舒适。,4,、病人接受肠内营养期间维持正常的排便习惯，未出现腹泻。,5,、病人未发生与留置喂养管或营养支持相关的并发症。,（三）护理措施,肠内营养,1,、预防误吸：,选择合适的体位,估计胃内残余量,病情观察,2,、保护粘膜、皮肤,3,、减少胃肠道不适,控制营养液的浓度和渗透压,控制输入量和速度,调节营养液的温度,避免营养液污染、变质,伴同药物的应用,4,、保持喂养管在位、通畅,妥善固定喂养管,避免喂养管折曲、折叠、受压,定时冲洗喂养管,5,、及时发现并处理并发症,腹腔或肠道感染,肺病用膳：糖含量低，脂肪含量高。,在抗利尿激素及醛固酮作用下，水钠潴留，以保存血容量。,妥善固定喂养管,维持水电解质平衡,通过鼻胃导管提供营养物质的发展主要见于18世纪末，至19世纪已得到广泛应用。,肺病用膳：糖含量低，脂肪含量高。,糖代谢 手术创伤后早期，中枢神经系统对葡萄糖的消耗基本维持在约120g/d。,W（体重kg)H(身高 cm)A(年龄）,潜在并发症 气胸、空气栓塞、血栓性浅静脉炎、感染、代谢紊乱。,坏死性胰腺炎,（包括胰岛素、胰高糖素、生长激素、儿茶酚胺、甲状腺素、肾上腺皮质激素等）这些激素的变化会直接影响机体蛋白质、碳水化合物及脂肪的代谢。,十二指肠：2530cm,(三）营养不良的分类及评价,2、治疗初期，首先应该纠正水电解质紊乱和酸碱平衡，补充血容量。,肠外营养,1,、心理护理,2,、输液护理,维持水电解质平衡,控制输液速度,3,、高热病人的护理,4,、,TNA,液的保存和输注,5,、导管护理,局部消毒,保持通畅,（三）护理评价,1,、病人在管饲期间有无出现误吸、呛咳现象。,2,、病人有无体温升高、白细胞计数升高、局部及全身感染征象。,3,、病人在接受肠内、外营养期间有无如恶心、腹胀、腹泻、发热、心率加快等不适主诉。,4,、病人在接受肠内营养期间每天大便颜色、次数及形态有无异常。,5,、病人有无发生与置管或营养支持治疗相关的并发症。,（四）健康教育,1,、告知病人营养不良对机体可能造成的危害，使之认识合理营养支持的临床意义及其与饮食的区别。,2,、在可能的情况下，鼓励病人经口进食，让病人充分认识肠内营养对维护肠道结构与功能、避免肠源性感染的重要意义。,3,、告知病人恢复经口饮食是逐步递增的过程，在康复的过程中，应保持均衡饮食。,