第20章肌肉疾病.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第二十章 肌肉疾病,Muscular Diseases,神经病学,(,第,5,版,),本章重点,周期性瘫痪的病因,&,临床分型,低血钾型周期性瘫痪的临床表现,3.,离子通道病的概念,4.,抗肌萎缩蛋白的概念,&,病理意义,5.,假肥大型肌营养不良,(DMD),的临床特点,6.,多发性肌炎,(PM)&,包涵体肌炎,(IBM),的临床特点,第一节 概述,肌肉疾病通常指骨骼肌疾病,概念,骨骼肌是机体运动,&,能量代谢的主要器官,人体有,600,多块肌肉,重量约占成人体重的,40%,肌纤维长数,mm,数,cm,直径,10100,m,m,内含肌,浆,肌浆内有肌原纤维,纵管,&,细胞器,(,线粒体等,),骨骼肌由纵向排列的肌纤维,(,肌细胞,),组成,肌纤维为多核细胞,外为浆膜,(,肌膜,),肌膜下纵向排列数千个细胞核,肌原纤维在肌纤维内平行排列,由粗肌丝,细肌丝组,成,肌原纤维在纵轴上出现明区,(I,带,),和暗区,(A,带,),两条,Z,线间为一个肌节,粗肌丝含肌球蛋白,(myosin),细肌丝含肌动蛋白,(,actin,),均为收缩蛋白,前者固定于肌节的暗带,(A,带,),后者一,端固定于,Z,线,另一端伸向暗带,Z,线两侧仅含细肌丝,称为明带,(I,带,),静息状态下,细肌丝两端相距较远,收,缩状态时,Z,线两侧细肌丝向暗带滑动,使肌节缩短,概念,肌纤维直径在新生儿为7.5,mm,青少年,&,成年人30,80,mm,肌纤维,分为缓慢收缩,耐受疲劳的,白,I,型肌纤维,&,快速收缩的红,II,型,肌纤维,II,型肌纤维又分为,IIa,肌纤维,(,耐疲,劳,)&IIb,肌纤维,(,易疲劳,),电镜,:,肌纤维由肌膜,肌浆网系统,肌原纤维,细胞骨架,&,细胞器,(,核和,线粒体等,),组成,概念,ATP,酶染色,pH4,.3,IIa,I,IIb,NMJ,M,HE,染色,调节蛋白包括,原肌球蛋白,(,tropomyosin,),肌钙蛋白,(,troponin,),伴肌动蛋白,(,nebulin,),在,Ca,+,作用下,收缩蛋白与调节蛋白完成肌,肉收缩,&,舒张,所需能量来自,ATP,由线粒体,氧化代谢提供,概念,第二节 周期性瘫痪,Periodic Paralysis,周期性瘫痪特点是反复发作的弛缓性肌无力,发作时可伴血钾水平异常,发作间期肌力正常,概念,分为三型,低钾型,(,最多见,),高钾型,正常血钾型,低血钾型周期性瘫痪,(,hypokalemic,periodic paralysis,HoPP,),常染色体显性遗传钙通道病,病因,&,发病机制,部分为甲亢性周期性瘫痪,可为家族性,我国多为散发病例,离子通道病,(ion channel disease),离子通道功能异常引起的一组疾病,主要侵犯神经,&,肌肉系统,也可累及心脏,&,肾脏,病因,&,发病机制,周期性瘫痪是,Ptacek(1991),首先提出的第一个离子通道病,低血钾型周期性瘫痪,(,HoPP,):,是,1q32,染色体编码,二氢吡啶受体的基因突变,也与,11q13-q14&17q23.1-q25.3,位点突变有关,高血钾型,&,正常血钾型周期性瘫痪,-,骨骼肌钠通道病,病因,&,发病机制,致病基因均位于,17q23.1-25.3,的,SCN4A,(,编码骨骼肌钠通道的,a,-,亚单位,),主要病变,-,肌浆网空泡化,肌原纤维被圆形,&,卵圆形空泡分隔,空泡内含透明液体,&,少,数糖原颗粒,病理,电镜,:,空泡由肌浆网终末池,&,横管扩张形成,病变晚期肌纤维变性,2040,岁多发,男性较多,随年龄发作次数,临床表现,常在夜晚,&,晨醒时发病,肌无力由双下肢延及双上肢,四肢对称性软瘫,近端较重,肌张力减低,腱反射减弱,&,消失,尿便,正常,发作持续,624h&12d,个别可长达,1w,最早瘫痪的肌肉先恢复,恢复时可伴多尿,大汗,麻痹肌酸痛,&,僵硬,发作间期正常,部分病例心率缓慢,室性早搏等,发作频率不等,数周,数年,1,次或每天发作,2.,诱因,临床表现,注射胰岛素,肾上腺素,皮质类固醇,大量葡萄糖,饱餐,酗酒,过劳,剧烈运动,寒冷,感染,创伤,情绪激动,焦虑,月经,前驱症状,肢体酸痛,麻木感,烦渴多汗,少尿,面色潮红,嗜睡,恶心,恐惧等,此时活动有时可抑制发作,我国多见,男性居多,发作与甲亢严重程度无关,临床表现与低血钾型类同,发作多在觉醒时,运动,&,饱食后,持续数日,心律失常较多,T3T4TSH,检测,临床表现,3.,甲亢性周期性瘫痪,血清钾降至,3.5mmol/L,以下,可低至,12mmol/L,尿钾减少,血钠可升高,ECG,典型低钾性改变,(U,波,P-R,间期,Q-T,间期延长,S-T,段下降,),EMG,电位幅度降低,&,消失,严重者电刺激无反应,临床表现,4.,散发性病例发作期,1.,HoPP,诊断,发作性的临床表现,发作时伴血清钾降低,补钾,&,醋氮酰胺治疗有效,注意家族史,诊断,&,鉴别诊断,HoPP,散发病例,需排除原发性醛固酮增多症,肾小管酸中毒,噻嗪类利尿剂,&,皮质类固醇引起反复低血钾,Guillain-Barr,综合征等,急性钡中毒可引起四肢瘫,眼睑下垂,发音,&,吞咽困难,我国四川常见,须注意鉴别,诊断,&,鉴别诊断,2.,鉴别诊断,(2),高血钾型周期性瘫痪,(,hyperkalemic,periodic paralysis,HyPP,),Tyler(1951),首先报告,罕见,北欧国家多见,我国报告不足,10,例,常染色体显性遗传,10,岁前发病,男女相等,运动后发作,饥饿,寒冷,&,摄钾可,诱发,肌无力始于下肢躯干,上肢或颈肌,&,眼外肌,发作短暂,10d,患者常极度嗜盐,限盐或补钾可诱发,血清钾正常,发作时,i.v,滴注大量生理盐水瘫痪可恢复或无反应,诊断,&,鉴别诊断,2.,鉴别诊断,1.,发作的治疗,重症,:,10%,氯化钾,1015ml,加入,500ml,输液中,i.v,滴注,口服补钾,防治,HoPP,急性发作,:,10%,氯化钾,/10%,枸橼酸钾,2050ml,24h,总量,10g,分次,p.o,无效时加量,直至好转,平时少食多餐,限制钠盐摄入,避免过饱,受寒,酗酒,&,过劳等,甲亢性,HoPP,积极治疗甲亢,首选碳酸酐酶抑制剂乙酰唑胺,250mg,p.o,14,次,/d,钾潴留剂氨体舒通,200mg,p.o,2,次,/d,宜高钾低钠饮食,口服补钾预防发作,防治,2.,预防性治疗,第三节 进行性肌营养不良,Progressive Muscular Dystrophy,一组遗传性肌肉病变,多有家族史,1/3,患儿散发,特点,:,缓慢进行性加重的对称性肌无力,&,肌萎缩,病变累及肢体,躯干,&,头面肌,少数累及心肌,概念,根据遗传方式,发病年龄,受累肌肉分布,肌肉假,肥大,病程,&,预后等,分为不同的临床类型,进行性肌营养不良,(progressive muscular dystrophy,PMD),PMD,遗传方式不同,发病机制复杂,细胞膜学说,:,病理基因肌纤维膜结构,&,功能改变,Duchenne,肌营养不良致病基因位于,X,染色体短臂,Xp21,编码抗肌萎缩蛋白,(,dystrophin,Dys,)-,人类最,大的基因,(,长,2 500kb,含,79,个外显子,编码,3 685,个,氨基酸,),组成,427kD,的,Dys,分布于骨骼肌,&,心肌细,胞膜质膜面,起细胞支架作用,维持肌纤维完整性,&,抗牵拉功能,dystrophin,减少可引起肌无力,肌纤维膜不稳定可导致肌纤维坏死,病因,&,发病机制,PMD,肌肉病变,:,肌纤维坏死,&,再生,肌膜核内移,典型表现肌细胞,萎缩与代偿性增大相嵌分布,光镜,:,玻璃样变,坏死肌细胞空泡增多,絮样变性,颗粒变性,&,吞噬现象,肌细胞间质内大量脂肪,&,结缔组织增生,免疫组化,:,Dys,缺失或异常,病理,根据,Dys,空间结构改变,&,功能丧失程度,分两型,:,Duchenne,型,&Becker,型,临床表现,最常见类型,X,性连锁隐性遗传,主要影响男性,Duchenne(1868),首先描述,发病率约,1/3500,男婴,无明显地理或种族差异,1.,假肥大型,假肥大,(,Duchenne,),型肌营养不良,(,Duchenne,muscular dystrophy,DMD),假肥大,男性患儿,5,岁开始出现症状,早期踮脚,鸭步,跑步,不稳,&,易跌倒,肌无力自四肢近端缓慢进展,下肢重,骨盆带无力,走路向两侧摇摆,(,鸭步,),髂腰肌,&,股四头肌无力,登楼,&,蹲位站立困难,腰椎,前凸,Gower,征,-,本病特征性表现,腹肌,&,髂腰肌无力,仰,卧位站起须先,俯卧位,用双手臂攀附身体直立,翼状肩胛,-,前锯肌,&,斜方肌无力,不能固定肩胛内,缘,肩胛游离,双臂前推时尤明显,临床表现,翼状肩胛,步行困难,腰椎前凸,Gower,征示意图,肢体近端肌萎缩明显,90%,的患儿腓肠肌假肥大,(,肌肉脂肪浸润,)-,体积,增大,坚硬,&,无力,也见于臂肌,三角肌,冈下肌,约,1/3,的患儿精神发育迟滞,临床表现,女性为基因携带者,有些携带者可有肢体无力,腓肠肌假肥大,&,血清,CK,腓肠肌假肥大,EMG-,典型肌源性损害,血清,CKLDHGOTGPT,醛缩酶,(CK50,倍,以上,),尿肌酸,肌酐,病程晚期心脏受累,ECG,异常,临床表现,Duchenne,型病情最严重,与患儿家族遗传代数,成反比,受累代数愈多,病情愈轻,散发病例最,严重,预后不良,Becker(1957),首先报告,Becker,型较少见,肌肉,Dys,水平正常,但蛋白性质改变,(,良性型,),具有,DMD,基本特征,:X,连锁隐性遗传,腓肠肌假肥,大,近端肌无力,血清,CK,水平,肌源性损害,EMG,不同点,:,发病,(11,岁,)&,死亡年龄,(42,岁,),较晚,进展慢,病程,25,年,40,岁后仍能行走,通常不伴心肌受累,&,认知功能缺损,血清,CK,不显著,预后好,临床表现,(2)Becker,型肌营养不良,(Becker muscular dystrophy,BMD),1.,假肥大型,常见的常染色体显性遗传肌病,遗传缺陷,:4q35,染色体,同源框基因,(,长约,180,个,碱基对的,DNA,序列,),重组,临床表现,2.,面肩肱,(,Landouzy-Djerine,),型肌营养不良,(,facioscapulohumeral,dystrophy),自儿童期至中年,多在青春期发病,肌无力典型局限于面,肩,&,臂肌,常见翼状肩胛,心脏不受累,临床严重程度差异颇大,临床表现,早期症状,:,表情肌无力,眼睑闭合不全吹哨,&,鼓腮困难,面肌萎缩,呈斧头脸特殊肌病面容,逐渐侵犯上肢带肌如三角肌,/,冈上肌,/,冈下肌,以及肱二头肌,肱三头肌,&,胸大肌上半部,三角肌,&,腓肠肌偶见假肥大,肩胛肌受累出现翼状肩胛,口轮匝肌假肥大,口唇变厚微噘,胫前肌,/,腓骨肌常受累,下肢远端可无力,&,足下垂,一般不伴心肌损害,病变可向躯干肌,&,髋肌蔓延,病情进展缓慢,一般不影响正常寿命,临床表现,EMG,显示肌源性损害,肌肉活检表现肌病征,但组织学改变较轻,血清,CK,水平正常或轻度增高,临床表现,包含一组肌营养不良变异型,常染色体显性或隐性遗传,散发病例不少见,病变主要累及肢体近端,此型有,Dys,存在,无,Xp21,突变,一般包括,:,不符合,DMDBMD,或面肩肱型肌营养,不良诊断标准,但表现肢带肌无力患者,临床表现,3.,肢带型肌营养不良,(limb-girdle dystrophy),-,Erb,型,儿童晚期,青少年或成年早期发病,男女均罹患,与,Duchenne,型和,Becker,型相比,肩带肌,&,骨盆带肌,几乎同等程度受累,首发症状,:,骨盆带肌萎缩,腰椎前凸,呈鸭步,上楼,&,坐位站起困难,肩胛带肌受累可见肌萎缩,抬臂困难,&,翼状肩胛,无假肥大,病情进展缓慢,病后平均,20,年丧失行动能力,临床表现,EMG&,肌活检均为肌源性损害,血清,CK,轻度,ECG,正常,常染色体显性遗传,也有散发病例,3050,岁常见,首发症状,:,上睑下垂,&,眼球运动障碍,双侧对称,逐渐出现吞咽困难,轻度面肌力弱,咬肌无力,&,萎缩,构音不清等,吞咽困难严重,可能需鼻饲或,胃造口术,血清,CK,正常或轻度升高,临床表现,4.,眼咽型肌营养不良,(,oculopharyngeal,dystrophy),常染色体显性变异型,典型,40,岁后起病,;,纯合子发病较早,症状较重,主要影响手足小肌肉,腕伸肌,足背屈肌,病程缓慢进展,也有报道常染色体隐性遗传或散发的远端肌病,表现年轻人进行性下肢无力,临床表现,5.,远端型肌营养不良,(distal dystrophy),典型常染色体显性遗传,隐性遗传,&,散发病例,某些病例与线粒体,DNA,缺失有关,通常,30,岁前发病,早期上睑下垂,出现进展性眼外肌麻痹,常见,面肌无力,&,四肢肌亚临床受累,病程缓慢进展,易误诊为重症肌无力,临床表现,6.,眼肌型肌营养不良,(ocular dystrophy),X,连锁隐性,(Xq28),遗传,常染色体显性,(1q11),很少,儿童期发病,缓慢进展,肌萎缩,无力,&,挛缩,(,肱二头肌,肱三头肌,腓骨肌,&,胫前肌常见,后扩展至肢带肌,),可见心脏传导异常,&,心肌病,血清,CK,轻度,应,监测心脏功能,必要时植入起搏器,临床表现,7.,埃,-,德型肌营养不良,(Emery-,Dreifuss,dystrophy),40,岁后发病表现进展性脊旁肌无力,背部疼痛,&,典型脊柱后凸可有家族史,血清,CK,轻度,CT,显示脊旁肌为脂肪所代替,临床表现,8.,脊旁肌营养不良,(,paraspinal,dystrophy),临床确诊,临床表现,&,遗传方式,基因,&,抗肌萎缩蛋白检测,EMG,肌肉病理检查,血清,CK,测定,肌无力的病人须注意除外遗传性病因,必要时应检查家族的其他成员,由于许多遗传性疾病有不同的临床表现,可以采用遗传学检查确定,诊断,&,鉴别诊断,1.,诊断,要点提示,肌无力的病人须注意除外遗传性病因,必要时应检查家族的其他成员,由于许多遗传性疾病有不同的临床表现,可采用遗传学检查确定,诊断,&,鉴别诊断,常染色体显性,&,隐性遗传,青少年起病,四肢近端对称性肌萎缩,肌束震颤,EMG,神经源性损害,肌肉病理群组性萎缩,符合失神经支配,基因检测,:,染色体,5q11-13,的,SMN,基因缺失,突变或移码等,诊断,&,鉴别诊断,2.,鉴别诊断,少年近端型脊髓性肌萎缩,无遗传史,病情进展较急性,多发性肌炎,缓慢,血清,CK,水平正常或轻度升高,肌肉病理符合肌炎改变,皮质类固醇疗效较好,诊断,&,鉴别诊断,2.,鉴别诊断,(2),慢性多发性肌炎,鼓励患者尽可能从事日常活动,避免长期卧床,不活动常可导致病情加重,&,残疾,增加营养,/,避免过劳,&,防止感染,物理疗法,&,矫形治疗可预防或改善畸形,&,挛缩,维持活动功能,防治,1.,本病迄今无特异性治疗,支持疗法为主,泼尼松,0.75mg/(kg.d),p.o,可改善肌力约,3,年,副作用,:,体重增加,/,类,Cushing,综合征表现,&,多毛症等,泼尼松对本病的远期疗效尚不确定,一种泼尼松类似物,Deflazcort,0.9mg/(kg.d),与泼尼松效果类似,副作用较少,肌酸一水化物,(,creatine,monohydrate)510g/d,可能有效,防治,2.,药物治疗尚无确定的,方案,可试用三磷酸腺苷,/,肌苷,肌生注射液,甘氨酸,核苷酸,苯丙酸诺龙,&,中药等,基因疗法治疗,Duchenne,肌营养不良尚在探索,防治,别嘌呤醇,:,治疗,Duchenne,型可改善临床症状,CK,水平,治疗中应定期检查白细胞,3 000,10,6,/L,应停用,2.,药物治疗,3.,预防措施,:,检出携带者,&,产前诊断,防治,可通过家系分析检出携带者,:,DMD,患者的女性亲属可能是携带者,防治,很可能携带者,(probable carrier),:,有,2,名以上患者的母亲,但母系亲属中无先证者,可能携带者,(possible carrier),:,散发病例的母亲或患者的同胞姐妹,可分为,:,肯定携带者,(definite carrier):,有一个或一个以上男性患儿的母亲,同时患者姨表兄弟或舅父也患病者,(2),应用基因诊断检出,DMD,病变基因携带者,对已怀孕的基因携带者进行产前基因检查,如发现胎儿为,DMD,或,BMD,应行人工流产,防止患儿出生,防治,3.,预防措施,典型在青春期出现严重残疾,长期用足尖走路,使跟腱挛缩,至,912,岁时不能行走,功能废用可使肘,/,膝关节挛缩,多数患儿心肌受累,少数发生充血性心力衰竭,约,20,岁时出现呼吸困难,晚期需辅助呼吸,多在,2530,岁前死于呼吸道感染,/,心力衰竭或消,耗性疾病,预后,第四节 炎症性肌病,Inflammatory,Myopathies,由于肌肉纤维,/,纤维间,&,肌纤维内炎症细胞浸润,表现肌肉疼痛,&,肌无力的一组疾病,概念,炎症性肌病,(inflammatory,myopathies,),要点提示,多发性肌炎,皮肌炎,&,包涵体肌炎构成三种,主要的炎症性肌病,皮质类固醇治疗多发性肌炎,&,皮肌炎有效,包涵体肌炎通常无效,临床须注意鉴别,炎症性肌病,(,一,),多发性肌炎,&,皮肌炎,PM:,多种病因引起骨骼肌间质性炎症浸润,&,肌,纤维变性为特点的综合征,PM,多单独出现,也可为系统性疾病的部分表现,多发性肌炎,:,病变局限于肌肉,皮肌炎,(DM):,同时累及皮肤,&,肌肉,(,一,),多发性肌炎,&,皮肌炎,多发性肌炎,(,polymyositis,PM),概念,成人发病皮肌炎与癌症有确定联系,可有家族史,PM/DM,患者肌肉电镜检查,发现肌纤维有病毒样,颗粒,但与骨骼肌病毒感染未被证实,病因,&,发病机制,多发性肌炎,&,皮肌炎病因不明,可能与各种自身免疫障碍疾病有关,包括,:,硬皮病,/,系统性红斑狼疮,(SLE)/,类风湿性,关节炎,(RA)&,斯耶格伦综合征,(,Sjgren,syndrome),PM,主要由细胞毒性,T,细胞介导,:,肌纤维炎性渗出液含大量活化,T,细胞,(CD8)&NK,细胞,可见,T,细胞,&,巨噬细胞侵犯非坏死肌纤维,DM,主要为体液免疫机制参与,:,肌纤维损害很轻,B,细胞显著增多,小血管壁有,IgGIgM,补体,C3&,免疫复合物沉积,病因,&,发病机制,病因,&,发病机制,PM,肌活检可见单纤维坏死,肌纤维间淋巴细胞,浸润,数量不等,以,T,细胞为主,可见肌细胞核,嗜碱性肌浆,&,新生的肌原纤维,DM,组织病理学不同,肌束中央纤维完整,束周肌,纤维萎缩,肌束膜结缔组织小血管周围,B,细胞浸,润,粒细胞,&,浆细胞较少,肌纤维节段性变性,/,坏死,&,崩解程度可反映病情,的严重性,病理,3060,岁为多,女性较多,通常亚急性起病,病前可有低热,/,感染,亚急性,至慢性进展,近端,&,肢带肌无力,&,肌萎缩,常伴肌痛,&,触痛,1.,多发性肌炎可发生于任何年龄,临床表现,数周至数月逐渐出现骨盆带,肩胛带,&,四肢近端无,力,从坐或蹲位站立,上下楼,步行,双臂上举,梳头困难,常伴肌肉,&,关节酸痛,&,压痛,症状对称或不对称,颈肌无力抬头困难,咽喉肌无力吞咽困难,&,构音障碍,呼吸肌受累胸闷,&,呼吸困难,少数患者心肌受累,一般不侵,犯眼外肌,首发症状依次为下肢无力,(42%),皮疹,(25%),肌痛,关节痛,(15%)&,上肢无力,(8%),(1),首发症状,临床表现,上肢近端,下肢近端,&,颈屈肌无力,(,分别为,99%,80%&65%),吞咽困难,(62%),肌痛或触痛,(48%),肢体远端,无力,&,肌萎缩,(35%),腱反射不减低,无感觉障碍,(2),神经体征,临床表现,临床表现,淡紫色皮疹,(40%),关节痛,(35%),雷诺现象,(30%),不适感,体重减轻,&,低热等,(3),非神经系统征象,肌无力与,PM,相似,皮炎病变较重,在肌炎前或与,肌炎同时出现,眼睑,/,眼周淡紫色皮疹,关节伸面红色皮疹,典型,为双颊部,&,鼻梁蝶型淡紫色皮疹,(heliotrope rash),早期紫红色充血性皮疹,棕褐色,(,后期,),脱屑,/,色素,沉着,&,硬结,临床表现,2.DM,发病率儿童与成人相仿,成年女性多见,约,1/3,的,PM,或,DM,患者合并,SLERA,干燥综合征,风湿热,硬皮病,Sjgren,综合征,&,混合性结缔组织,病等,10%15%,的患者患肺癌等恶性肿瘤,40,岁以上发生肌炎,尤其皮肌炎应高度警惕潜在,的恶性肿瘤,应定期随访,有时数月至数年才发现,肿瘤原发灶,临床表现,3.,合并疾病,急性期血白细胞数可,血沉可增快,血清肌酶,CK/LDH/GOT&GPT,活性显著增高,与病,变严重性相关,但正常不能排除诊断,24h,尿肌酸,可出现肌红蛋白尿,(,肌肉急性坏死,),检出抗核抗体,(ANA),提示合并,SLE,或结缔组织病,约,1/3PM,患者有抗细胞浆,tRNA,合成抗体,(anti-JO1),辅助检查,1.,实验室检查,自发性纤颤电位,&,正相尖波,大量短时的低波幅多相运动单位电位,肌源性损害为主,可肌源性,&,神经源性损害,并存,约,10%,可正常,辅助检查,2.EMG,光镜下,:,肌纤维坏死,细胞核内移,空泡形成,肌纤维大小不等,巨噬细胞,&,淋巴细胞浸润,肌纤维纤维化,&,血管内皮细胞增生,PM,病损呈斑块样分布,一次肌肉活检有时不能发现异常,辅助检查,MGT,染色,3.,肌肉活检,亚急性或慢性病程,病变侵犯骨骼肌,肢体近端肌无力,&,肌萎缩,伴肌痛,/,触痛,无感,觉障碍,血清,CK,显著增高,EMG,肌源性损害,肌活检肌纤维坏死,&,炎性细胞浸润,诊断,&,鉴别诊断,1.,诊断,(1),包涵体肌炎,(2),是否合并其他结缔组织病,(3)40,岁以上患者应除外合并恶性肿瘤,诊断,&,鉴别诊断,2.,鉴别诊断,1.,皮质类固醇,:,是,PM&DM,的首选药物,常用泼尼松,60mg/d,分,3,次,p.o,通常血清,CK,先,随后肌力改善,逐渐减量至维,持量,(1020mg/d),需维持用药,23,年,急性或重症患者首选甲基泼尼松龙,5001 000mg,冲击疗法,(2h,内,i.v,.,滴注,1,次,/d,连用,35d,再减量,改为口服维持,注意,:,用药须足量,初始量要大,减量不宜快,治疗,2.,其他免疫抑制剂,:,激素无效可试用,硫唑嘌呤,(,Azathioprine,):1.52mg/(kg.d)p.o,单独或合用泼尼松,1525mg/d,氨甲蝶呤,(,Methotrexate,):7.5mg/w,分,3,次,p.o,皮质类固醇抵抗者可能有效,应注意白细胞减少,治疗,5.,支持疗法,:,适当休息,高蛋白,&,高维生素饮食,适当活动,&,理疗等,重症卧床患者可被动活动肢体,以防关节挛缩,&,废用性肌萎缩,恢复期应加强康复,&,对症治疗,治疗,3.,试用大剂量免疫球蛋白,i.v,滴注,0.4g/(kg.d),连用,5d,每月,1,次,4.,放疗或淋巴结照射,难治性,PM,可试用,抑制,T,细胞免疫活性,(,二,),包涵体肌炎,(,二,),包涵体肌炎,IBM:,是一种特发性炎症性肌病特殊类型,Adams,等,(1965),首先报道此病胞浆内,&,核内包涵,体病理特点,&,特征性临床表现,IBM,约占炎症性肌病患者的,1/3,尤其男性病人,包涵体肌炎,(inclusion body,myositis,IBM),概念,病因不清,T,细胞介导的肌细胞毒性,/,多因素遗传,易感性参与发病,常染色体显性,&,隐性遗传,多为散发病例,家族性包涵体肌病,(,常染色体隐性遗传,)-,染色体,9p1-q1,缺失,病因,&,发病机制,50,岁后隐袭起病,下肢渐进性无痛性近端肌无力,&,肌萎缩,上肢也,出现,双侧多不对称,可选择累及部分肌肉,数月,或数年发展到其他肌群,腕,&,手指屈肌常受损,呈进行性,早期膝腱反射,吞咽困难较常见,少数病例可见心血管异常,临床表现,1.,本病在男性较常见,男女约,3:1,通常不累及股四头肌,与散发病例不同,家族性病例肌肉无炎症性改变,称家族性包涵体肌病更确切,临床表现,2.,家族性,IBM,肌无力始于儿童早期,2.EMG,异常与,PM,很相似,少数患者可见肌纤颤,电位神经源性改变,特别是肢体远端肌,辅助检查,1.,血清,CK,水平正常或轻度,3.,肌活检,:,肌纤维结构异常,&,炎症性改变,CD,8,T,细胞浸润,免疫组化见变性肌纤维胞浆,&,胞核中空泡形成,-,淀粉蛋白浸染,(+)(,嗜伊红包涵体,),可确诊,辅助检查,1.,皮质类固醇,:,治疗通常无效,少数患者用免疫抑制剂可轻微改善,试用小剂量氨甲喋呤,&,皮质类固醇,阻止进展,治疗,临床某些颇似多发性肌炎的难治性病例,应想,到,IBM,的可能,2.,免疫球蛋白静脉滴注,(IVIG),疗效不确定,少数病例有效,吞咽无力时可试用,治疗,试用血浆交换疗法,(,plasmapheresis,),效果不理想,第五节 强直性肌营养不良,Myotonic,Dystrophy,Delege(1890),首先描述,肌强直,(,myotonia,),:,受累骨骼肌收缩后,松弛显著,延迟导致明显的肌僵硬,EMG,特征性连续高频电位放电,强直性肌营养不良,(,Myotonic,dystrophy,MD),概念,病因,&,发病机制,强直性肌营养不良症,1,型,:,多系统受累的常染色体显性遗传病,基因缺陷,:,染色体,19q13.2-19q13.3,基因三核苷酸,(CTG),重复序列扩增,该基因编码蛋白,(,肌强直性蛋白激酶,),基因外显,率为,100%,全球患病率,35/10,万,发病率约,1/8 000,活婴,成人最常见的肌营养不良症,无明显的地理或种,族差异,肌强直发病机制不清,广泛膜异常,(,骨骼肌膜,红细胞膜,晶状体膜,&,血管,膜等,),肌纤维膜异常与肌纤维膜氯离子电导率降低有关,除多组肌群肌萎缩,&,肌强直,有多系统损害,(,晶状,体,皮肤,心脏,内分泌,&,生殖系统等,),病因,&,发病机制,病因,&,发病机制,近端肌强直性肌病多为显性遗传,也有散发,病例,与萎缩性肌强直蛋白激酶,(DMPK),基因,无关,基因定位于,3q21.3,染色体,强直性肌营养不良症,2,型,:,遗传方式不同,典型肌肉病变,:,细胞核内移,呈链状排列,肌,细胞大小不一,呈镶嵌分布,肌原纤维向一侧退缩形成肌浆块,肌细胞坏死,&,再生不明显,病理,通常,3040,岁出现症状,但儿童早期也可出现,男性较多,症状较重,肌无力,肌萎缩,&,肌强直,前两种症状明显,肌无力见于全身骨骼肌,前臂肌,&,手肌无力伴肌萎缩,&,肌强直,足下垂,&,跨阈步态,行走困难,易跌跤,临床表现,1.,强直性肌营养不良症,1,型,(MD1),部分病人构音障碍,&,吞咽困难,肌萎缩常累及面肌,咬肌,颞肌,&,胸锁乳突肌,病人面容瘦长,颧骨隆起,呈斧状脸,颈部瘦长,稍前屈,肌强直常在肌萎缩前数年或同时发生,布不如,先天性肌强直广泛,仅限于上肢肌,面肌,&,舌肌,临床表现,1.,强直性肌营养不良症,1,型,(MD1),具有诊断价值的体征,:,持续握拳后手不能立即松开,需重复数次后才,能放松,用力闭眼后不能立即睁眼,欲咀嚼时不能张口,用诊锤叩击肌腹呈持续收缩,局部有肌球形成,多见于前臂,&,手部伸肌,持续数秒后恢复原状,临床表现,1.,强直性肌营养不良症,1,型,(MD1),无肌强直性蛋白激酶基因重复性扩增,临床特征与,MD1,相似,肢体远端肌,面肌,胸锁乳突肌明显肌无力,&,肌萎,缩,伴肌强直,可有白内障,额秃,睾丸萎缩,糖尿病,心脏异常,&,智力异常等,临床表现,2.,强直型肌营养不良症,2,型,(MD2),肌强直,近端为主肌无力,&,白内障,病程不如,MD1,严重,也曾报道肌肉严重受累,并有听力丧失的变异型,临床表现,3.,近端肌强直性肌病,可伴白内障,视网膜变性,眼球内陷,眼睑下垂,多汗,消瘦,心脏传导阻滞,心律失常,&,基础代谢率,玻璃体红晕为早期特征性表现,半数伴智能低下,男性常见睾丸萎缩,生育力不下降,可在家族中传播,本病进展缓慢,可因肌萎缩,&,心,肺等并发症在,40,岁,左右丧失工作能力,常因继发感染,&,心力衰竭死亡,轻症病情长期稳定,临床表现,4.,伴发症状,1.EMG,典型肌强直放电,受累肌肉连续高频强直波逐渐衰减,类似俯冲,轰炸机或链锯样声音,运动单位时限缩短,(67%),多相波,(48%),ECG,常发现传导阻滞,&,心律失常,辅助检查,4.,基因检测具有特异性,患者染色体,19q13.3,位点,DMPK,基因,CTG,三核,苷酸序列异常重复扩增超过,100,次,(,正常,540,次,),重复数目与症状严重性相关,辅助检查,3.,肌活检为轻度非特异性肌源性损害,2.,血清,CK,和,LDH,等肌酶滴度正常或轻度增高,中青年起病,特征性肌无力,肌萎缩,&,肌强直症状,主要累及四肢远端肌,头面肌,&,胸锁乳突肌,体检可见肌强直,叩击出现肌球,典型肌强直放电,EMG,DNA,分析出现异常,CTG,重复扩增,诊断,&,鉴别诊断,1.,诊断,Thomsen(1876),描述了他本人及其家族,4,代患者,又称,Thomsen,病,通常为常染色体显性遗传病,与,7q35,染色体突,变有关,自出生就存在全身性肌强直,不伴肌无力,&,肌萎缩,至儿童早期症状才进展,成年期趋于稳定,与强直性肌营养不良的肌强直相似,寒冷,&,静止不动肌肉僵硬可加重,活动可缓解,诊断,&,鉴别诊断,2.,鉴别诊断,先天性肌强直,(congenital,myotonia,),肌肉假肥大是突出征象,帐篷形上唇状如,”,挑剔,嘴”,(carp mouth),全身肌肥大貌似运动员,扣击,出现局部凹陷或肌球,可易激动,情绪低落,孤僻,抑郁,&,强迫观念等,EMG,典型肌强直电位,诊断,&,鉴别诊断,2.,鉴别诊断,先天性肌强直,晚发常染色体隐性遗传型,(Becker,病,),伴远端,轻度肌无力,&,肌萎缩,也定位于,7q35,染色体,”挑剔嘴”,诊断,&,鉴别诊断,2.,鉴别诊断,(2),先天性副肌强直,幼年起病,肌强直较轻,无肌萎缩,肌肥大不明显,肌强直可用膜系统稳定药,促进钠泵活动,降低,膜内钠离子浓度,提高静息电位,改善肌强直,硫酸奎宁,300400mg,3,次,/d,普鲁卡因胺,0.51g,4,次,/d,苯妥英,0.1g,3,次,/d,强直性肌营养不良首选苯妥英,其他药物对心脏,传导有不良影响,治疗,本病无有效的治疗方法，主要是对症治疗,康复疗法有利于保持肌肉功能,成年患者应定时检查,ECG&,眼疾,治疗,肌无力尚无治疗方法,肌萎缩可试用苯丙酸诺龙,加强蛋白合成代谢,灵芝制剂有一定的疗效,