血液系统药.pptx

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,血液系统药,第一页，共55页。,主要内容：,抗凝血药 纤维蛋白溶解药 抗血小板药 促凝血药 抗贫血药及造血生长因子 血容量扩充剂,第二页，共55页。,凝血过程,内源性凝血系统,a,a,外源性凝血系统,TPL,a a ,Ca2+PL,Ca2+PL TPL,a,Ca2+PL,纤维蛋白原,a ,纤维蛋白,a,第三页，共55页。,第一节 抗凝血药（,Anticoagulants,）,肝素（,heparin,）,肝素为直链粘多糖，带有大量负电核，呈强酸性；,药用肝素是从猪小肠和牛肺中提取。,抗凝血作用特点：快，强，体内、外均有抗凝作用，口服无效，避免,im,，可皮下和静脉给药。,第四页，共55页。,抗凝作用点：强化或激活抗凝血酶,(AT-),，肝素使,AT,灭活,a,、,a,、,、,、,因子的作用提高千倍以上；,抗血小板：大分子量肝素可减少血小板的粘附性和聚集性；小分子量肝素促进血管内皮释放纤溶酶原活化因子；,降血脂：促使脂蛋白酶从组织释放。,抗凝血酶,(AT-),是,2,球蛋白，是血浆含丝氨酸的蛋白酶的抑制剂，可结合并抑制,a,、,a,、,a,、,a,、,a,第五页，共55页。,Thrombin(IIa),H,F,S,C,AT III,Fibrin,Heparin,Thrombin(IIa),H,F,S,C,Heparin,AT III,Heparin binds to antithrombin and increases the rate of thrombin inactivation,When thrombin binds to fibrin,it becomes resistant to inactivation by heparin.,Higher levels of heparin(20 times)are necessary to inhibit fibrin-bound,IIa,第六页，共55页。,临床用途,血栓栓塞性疾病,防止血栓形成和扩大：,如深静脉血栓、肺栓塞、脑梗死、急性心肌梗塞等,DIC,：,早期使用，可防止微血栓形成，改善重要脏器供血，避免凝血因子的耗竭而继发的出血,其他用途：,体外循环、器官移植、断肢再植、心血管手术、心导管检查、血液透析以及血液标本的抗凝等,第七页，共55页。,预防：监测凝血酶原时间，调整剂量使其维持在25-30秒(正常12秒),血管内皮及RBC对腺苷的摄取，血浆腺苷浓度并激活腺苷环化酶，使cAMP,必要时应输新鲜血浆或全血,防治血栓性疾病：治疗脑梗死、心肌梗死、心绞痛、血栓闭塞性脉管炎以及术后防血栓形成；,抗血小板药物影响血小板功能，产生作用。,人体本身不能合成，完全依赖食物，且B12必须与胃壁细胞分泌的内因子结合才能避免被破坏并促进吸收,a,双香豆素（dicoumarol）,扩张冠状动脉：腺苷是调节冠脉血流的重要物质，双嘧达莫具增强腺苷的作用，因而能扩冠、促进冠脉循环,效果：应用3个月能使不稳定心绞痛发生急,葡萄糖酸亚铁(ferrous gluconate),低分子量肝素(low molecular-weight heparins,LMWHs),噻氯匹定ticlopidine,TPL,a,不良反应,自发性出血：,粘膜出血、关节腔积血及伤口出血等,处理：停用肝素，缓慢,iv,鱼精蛋白,(protamine,，带大量阳性精氨酸残基，呈强碱性,1 mg,可中和,100u,肝素,),预防：测凝血时间，,20min,减量，,30min,停药,过敏反应：,偶可致皮疹、哮喘、发热等,其他反应：,短暂血小板减少症,(,血小板聚集所致,),。久用可致骨质疏松症、自发性骨折：防碍骨骼修复所致；,孕妇致早产和胎儿死亡。,第八页，共55页。,禁忌症,肝肾功能不全,出血倾向,溃疡病,血小板减少症,严重高血压,孕妇及产后等,第九页，共55页。,低分子量肝素,(low molecular-weight heparins,LMWHs),药物：,依诺肝素、替地肝素,特点：,（,1,）抗因子,Xa IIa,不必检测抗凝活性。,（,2,）分子量小，与血小板因子,4,亲和力低较少引起血小板减少，作用强出血危险少,（,3,）半衰期长，皮下注射,200-300,分钟，为肝素的,2-4,倍。,应用：,防止手术静脉血栓，急性心梗，不稳定心绞痛，血透等。,第十页，共55页。,香豆素类,药物：,双香豆素（,dicoumarol,）,华法令,(warfarin*,，苄丙酮香豆素,),醋硝香豆素（,acenocoumarol,新抗凝）,抗凝血作用特点：,体内抗凝，体外不抗凝；,可以口服，吸收完全；,抗凝作用缓慢、温和、持久。,第十一页，共55页。,抗凝血作用点：对抗,Vit K,第十二页，共55页。,Warfarin Mechanism of,Action,第十三页，共55页。,Warfarin,Synthesis of Non Functional Coagulation Factors,Antagonism,of,Vitamin K,Warfarin Mechanism of Action,Vitamin K,VII,IX,X,II,第十四页，共55页。,临床用途,血栓栓塞性疾病：,可防止血栓形成与发展，也可作为心肌梗死的辅助治疗,优点：可口服、维时长,缺点：奏效慢、作用过于持久,预防术后血栓形成：,关节固定术、人工换瓣术等术后应用可防止静脉血栓形成,开始与肝素同用，,1-3d,后停用肝素,第十五页，共55页。,不良反应,自发性出血：,过量时易发生,处理：立即停药大量,Vit K,对抗；必要时应输新鲜血浆或全血,预防：监测凝血酶原时间，调整剂量使其维持在,25-30,秒,(,正常,12,秒,),胎儿畸形：,透过胎盘屏障，也可致致死性胎儿出血,禁忌症同肝素,第十六页，共55页。,药物相互作用,加强本药作用：,食物中,VitK,或应用广谱抗生素体内,VitK,阿司匹林等抑制血小板,竞争与血浆蛋白相结合：水合氯醛、羟基保泰松、甲磺丁脲、奎尼丁等,抑制肝药酶；水扬酸盐、丙咪嗪、甲硝唑、西咪替丁等,减弱本药作用：,诱导肝药酶：巴比妥类、苯妥英钠,口服避孕药：其促凝作用会本类药效,第十七页，共55页。,肝素与香豆素类的比较,有效,第十八页，共55页。,第十九页，共55页。,第二节 纤维蛋白溶解药与纤维蛋白溶解抑制剂,纤溶酶原,血液激活物,尿激酶,链激酶,纤溶酶,降解产物 纤维蛋白原 纤维蛋白 纤维蛋白降解产物,纤维蛋白溶解抑制剂,第二十页，共55页。,链激酶（,Streptokinase,）尿激酶（,Urokinase,）,作用：,促纤溶酶原纤溶酶溶解纤维蛋白,应用：,急性心肌梗塞、深静脉血栓、肺栓塞、腿底,血管栓塞、,6 h,内应用效果最好,第二十一页，共55页。,不良反应,出血（溶解生理性的纤维蛋白）,链激酶可致过敏反应,禁忌症,有出血倾向，胃、十二指肠溃疡、分娩未满,4,周、严重溶血、癌症患者有出血倾向、胃、十二指肠溃疡、分娩未满,4,周、严重溶血、癌症患者,第二十二页，共55页。,来源：,内源性,t-PA,由血管内皮产生，已能用,DNA,重组技术制备,特点：,对循环中纤溶酶原作用很弱，对与纤维蛋白结合的纤溶酶原作用则强数百倍。,t,1/2,为,3 min,应用：,急性心肌梗塞，,iv drip,不良反应,：,过量也引起出血,组织纤溶酶原激活剂（,Tissue Plasminogen Actiator t-PA,）,第二十三页，共55页。,抗纤维蛋白溶解剂（,Antifibrinolyin,）,氨甲苯酸与氨甲环酸,（,P-aminomethylbenzoc Acid,PAMBA,及,Transamic Acid,AMCHA,）,作用：,竞争性抑制纤溶酶激活因子，使纤溶酶原不能变成纤溶酶。,高浓度，直接抑制纤溶酶活性,第二十四页，共55页。,临床用途,纤溶亢进所致的各种出血：如子宫、卵巢、肝、肾、肺、胰、肾上腺、甲状腺、前列腺等手术后出血,链激酶、尿激酶过量所致出血：拮抗药,不良反应,过量可致血栓形成，诱发心肌梗死,第二十五页，共55页。,第三节 抗血小板药,血小板的功能：,粘附、聚集与分泌功能,血小板参与止血和凝血过程形成血栓，并与冠状动脉狭窄引起的急性心肌缺血有关；,活化的血小板释放多种血管活性因子、细胞因子和生长因子。,抗血小板药物影响血小板功能，产生作用。,第二十六页，共55页。,第二十七页，共55页。,Oral Antiplatelet Agents:Mechanisms of Action,胶原,Collagen,凝血酶,ThrombinTXA,2,ADP,(Fibrinogen,Receptor),blocker,TXA,2,ADP,GPIIb/IIIa,Activation,COX,氯吡格雷,Clopidogrel,噻氯匹定,ticlopidine,aspirin,ADP=adenosine diphosphate,TXA,2,=thromboxane A,2,COX=cyclooxygenase.,Plavix,(clopidogrel bisulfate)Prescribing Information.,Schafer AI,.Am J Med,.,1996;101:199-209.,第二十八页，共55页。,乙酸水杨酸（,Aspirin,，阿司匹林）,作用点：,抑制环加氧酶，减少,TXA2,抑制血小板的聚集。,应用：,防治心、脑血栓及血栓栓塞性疾病,效果：,应用,3,个月能使不稳定心绞痛发生急,性心肌梗塞,48%,、死亡率,51%,用法：,75 mg/d,第二十九页，共55页。,双嘧达莫,(dipyridamole,潘生丁,),作用特点：,抗血小板聚集,血小板磷酸二酯酶，使,cAMP,降解,血管内皮及,RBC,对腺苷的摄取，血浆腺苷浓度,并激活腺苷环化酶，使,cAMP,增强内源性,PGI2,活性,轻度,血小板,PG,合成酶，使,TXA,2,生成,扩张冠状动脉：,腺苷是调节冠脉血流的重要物质，双嘧达莫具增强腺苷的作用，因而能扩冠、促进冠脉循环,第三十页，共55页。,临床用途,血栓栓塞性疾病：单用作用弱，与阿司匹林合用疗效较好；与华法林合用可防治心脏瓣膜置换术后血栓形成,动脉粥样硬化：长期应用可防止病情发展,其它药物,噻氯匹啶，阿加曲斑、水蛭素、阿昔单抗等（自学）,第三十一页，共55页。,第四节 促凝血药,维生素,K,（,VitK,）,天然：,植物中存在的,K,1,，脂溶,肠道细菌合成、腐败鱼粉提取的,K,2,，脂溶,人工合成：,K,3,、,K,4,，水溶,第三十二页，共55页。,作用点：,作为羧化酶的辅酶，参与肝内凝血因子,、,、,、,的合成；,促使上述因子的谷氨酸残基,-,羧化，这些因子只有被羧化后才具有凝血活性。,临床适用于,VitK,缺乏者，如,吸收：胆道梗阻、胆瘘,来源：新生儿出血，长期用广谱抗生素,竞争性拮抗剂双香豆素类过量,第三十三页，共55页。,不良反应,胃肠反应：,Vit K,3,、,Vit K,4,刺激性强，引起恶心、呕吐,溶血性贫血：,较大剂量,Vit K,3,、,Vit K,4,可致新生儿、早产儿溶血性贫血、高胆红素血症及黄疸。,G-6-PD,缺乏者可诱发急性溶贫，肝功能不良者慎用,其它：,Vit K,1,静脉注射太快可致面部潮红、呼吸困难、胸痛、虚脱，故宜肌注，如静注宜慢,(5 mg/min),第三十四页，共55页。,第五节 抗贫血药及造血细胞生长因子,贫血：循环血液中,RBC,与,Hb,正常称为贫血,分类：,1.,缺铁性贫血：补,Fe,2.,巨幼红细胞性贫血：,营养性：,VitB,12,、叶酸,恶性贫血：,VitB,12,3.,再障：骨髓造血功能抑制,第三十五页，共55页。,The red blood cells here are normal,happy RBCs.They have a zone of central pallor about 1/3 the size of the RBC.The RBCs demonstrate minimal variation in size(anisocytosis)and shape(poikilocytosis).A few small fuzzy blue platelets are seen.In the center of the field are a band neutrophil on the left and a segmented neutrophil,第三十六页，共55页。,The RBCs here are smaller than normal and have an increased zone of central pallor.This is indicative of a hypochromic(less hemoglobin in each RBC)microcytic(smaller size of each RBC)anemia.There is also increased anisocytosis(variation in size)and poikilocytosis(variation in shape).,第三十七页，共55页。,Many large,immature red cells in a case of pernicious anemia.Compare the size of the RBCs to the lymphocyte at the lower left center.,第三十八页，共55页。,铁剂,需要量：,成人需铁,1mg/d,，一般饮食足够,缺铁见于：,急、慢性失血,;,需要量超过摄入量,(,妊娠,儿童等,);,胃肠道吸收功能不良,常用补铁制剂：,硫酸亚铁,(ferrous sulfate),葡萄糖酸亚铁,(ferrous gluconate),枸橼酸铁胺,:,三价铁，吸收差，但可制成糖浆剂,第三十九页，共55页。,影响铁剂吸收因素,吸收部位：十二指肠和空肠吸收方式：,Fe,3+,必须转为,Fe,2+,吸收,吸收,吸收,胃酸,胃酸,VitC,抗酸药,果糖、半胱氨酸,高磷、高钙食物，茶,四环素、土霉素,第四十页，共55页。,作用及用途,铁为血红蛋白、肌红蛋白的主要组成成分，也是某些酶的组成成分,铁剂用于各种原因引起的缺铁性贫血,制剂选择,口服,：硫酸亚铁：最常用，吸收率高，价廉，不良反应少；枸橼酸铁胺：无刺激性，但不易吸收，适用于儿童或不能吞服片剂的病人,注射,：右旋糖酐铁、山梨醇铁等。但是：此种用法不良反应多且严重，必须严格掌握适应症,仅限于少数严重贫血又不能口服者,第四十一页，共55页。,不良反应,胃肠反应：,胃肠刺激症状，宜饭后服；便秘、黑便,急性中毒：,小儿误服,1g,以上可致坏死性胃肠炎、血性腹水、休克、呼吸困难。,急救：,磷酸盐或碳酸盐溶液洗胃，并以特效解毒剂去铁胺,(deferoxamine),注入胃内结合残存的铁。,注意：,勿让小儿误食中毒,第四十二页，共55页。,叶酸,(folic acid),药理作用,二氢叶酸合成酶 二氢叶酸还原酶,叶酸 二氢叶酸 四氢叶酸,四氢叶酸作为一碳单位传递体，传递一碳单位，参与多种生化代谢；,叶酸缺乏，,dTMP,的合成受阻，,DNA,合成障碍，蛋白质合成也受影响，血细胞发育停滞，造成巨幼红细胞性贫血；,其他增殖迅速的组织（消化道）细胞增生受抑制，出现舌炎、腹泻等症状,第四十三页，共55页。,acquires carbon,Importance of Folate,THF acts as a metabolic“middle man”in the synthesis of nucleotides and amino acids.,Serine,glycine,conversion,THF,Homocysteine,Methionine Conversion,Synthesis of Thymidine Nucleotides,donates carbon,第四十四页，共55页。,临床应用,巨幼细胞性贫血,:,营养不良或妊娠、婴儿期：叶酸为主，辅以,Vit B,12,(,促进四氢叶酸的循环利用,),甲氨喋啶、乙胺嘧啶、甲氧苄氨嘧啶等叶酸拮抗药所致巨幼红贫血：甲酰四氢叶酸钙,恶性贫血：,Vit B,12,缺乏所致的贫血，大剂量叶酸可改善血象，但不能改善神经症状,预防神经管畸形：,怀孕前后服用叶酸可预防脊柱裂和无脑儿等畸形的出现,第四十五页，共55页。,维生素,B,12,一类含钴的维生素，广泛存在于动物内脏、牛奶、蛋黄中。人体本身不能合成，完全依赖食物，且,B,12,必须与胃壁细胞分泌的内因子结合才能避免被破坏并促进吸收,Vit B,12,缺乏主要见于：,肠道吸收不良：缺乏内因子、肠粘膜吸收功能障碍,机体需要量增加,第四十六页，共55页。,药理作用,为细胞成熟和维持神经组织髓鞘完整所必需,1.,促进四氢叶酸的循环利用,甲基,B,12,同型半胱氨酸 甲硫氨酸,（,5-,甲基四氢叶酸 四氢叶酸）,2.,维持有鞘神经纤维功能,5-,脱氧腺苷,B,12,甲基丙二酰,CoA,琥珀酰,CoA,第四十七页，共55页。,临床用途,恶性贫血,巨幼红细胞性贫血：与叶酸合用,神经系统等疾病的辅助治疗：如多发性神经根炎、坐骨神经痛、神经萎缩等,不良反应,少数患者可能发生过敏,第四十八页，共55页。,造血生长因子,红细胞生成素（,erythropoietin,EPO,）,1.,由肾脏近曲小管管周细胞产生的一种糖蛋白，临床应用的是重组人红细胞生成素；,2.,与红系干细胞表面受体结合细胞内磷酸化及,Ca,2+,红细胞增生和成熟，并促使网织细胞从骨髓中释出。,3.,静注或皮下注射，治疗慢性肾性贫血；化疗、艾滋病药物引起的贫血。,4.,不良反应：血压升高；血凝增强；局部皮肤反应及关节痛。,第四十九页，共55页。,粒细胞集落刺激因子（,G-CSF,）,1.,由血管内皮细胞、单核细胞和成纤维细胞合成的糖蛋白；,2.,药用的是由大肠杆菌产生的重组人,G-CSF,非格司亭；,3.,刺激、促使中性粒细胞成熟，从骨髓释出，增强趋化和吞噬功能；对巨噬、巨核细胞影响小；,4.,用于粒细胞缺乏症，包括骨髓移植、化疗引起，及骨髓发育不良或骨髓损害引起；,5.,可产生轻、中度骨痛，及局部反应。,第五十页，共55页。,粒细胞,/,巨噬细胞集落刺激因（,GM-CSF,）,1.,药用的是从酵母菌产生的重组人,GM-CSF,；,2.,刺激粒细胞、单核细胞、巨噬细胞和巨核细胞集落形成和增生；对红细胞增生也有影响；,3.,用于骨髓移植、化疗、骨髓造血不良、再障或艾滋病有关粒细胞缺乏症；,4.,引起骨痛、流感样症状、发热、腹泻及呼吸困难等不良反应。,第五十一页，共55页。,第六节 血容量扩张剂,右旋糖酐（,Dextran,）,为葡萄糖聚合物，有中、低小分子量的制剂,作用：,1,血容量：,iv,血浆胶体渗透压血容量,2,改善微循环，防止血栓形成：,低分子、小分子制剂能抑制血小板、,RBC,聚集，血粘滞性，抑凝血因子,3,渗透性利尿,第五十二页，共55页。,临床应用,防治低血容量性休克：,失血、创伤、烧伤等所致,防治血栓性疾病：,治疗脑梗死、心肌梗死、心绞痛、血栓闭塞性脉管炎以及术后防血栓形成；右旋糖酐,40,、右旋糖酐,10,能改善微循环，增加组织灌注，防止,DIC,和血栓形成,防治急性肾衰竭：,防治休克后的尿量剧减或无尿，右旋糖酐,40,、右旋糖酐,10,第五十三页，共55页。,不良反应,过敏反应：偶见发热、寒战、胸闷、呼吸困难，严重者致过敏性休克,皮试！,iv drop,应缓慢,凝血障碍和出血：超过,1000ml,时少数患者可出现凝血障碍，可用抗纤维蛋白药对抗,禁忌症,血小板减少、出血性疾病；心功能不全，肝、肾病者慎用,第五十四页，共55页。,思考题,比较,肝素,和,华法林,的药理作用机理、临床用途、不良反应及过量解救方面有何异同,试述,vit K,的作用及临床用途。,纤维蛋白溶解药主要有哪些？简述其机理及临床应用、不良反应。,抗贫血药主要有哪些？影响铁剂吸收的因素有哪些？,第五十五页，共55页。,