恶性肿瘤和静脉血栓栓塞症.ppt

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,恶性肿瘤和静脉血栓栓塞症,VTE:DVT+PTE,肺血栓栓塞症（肺栓塞）是临床多发病,深静脉血栓形成,(DVT),中,1/21/3,发生肺栓塞,病情严重，若不及时诊治，病死率可达,2530%,肺栓塞致严重呼吸循环障碍,DVT,脱落是肺栓塞主要原因,VTE,的危险因素,遗传性危险因素,继发性危险因素,手术,创伤,恶性肿瘤,脑卒中,充血性心力衰竭,长期卧床,妊娠,/,产褥期,高龄,肥胖,静脉曲张,中心静脉置管,口服避孕药,既往,VTE,史长途旅行,肿瘤患者发生,VTE,的危险因素,肿瘤患者,VTE,危险因素分析,患者的基础情况：,高龄、肥胖、基础疾病、是否卧床、既往,VTE,病史,恶性肿瘤的因素：,肿瘤类型,肿瘤分期,肿瘤部位,治疗相关的危险因素,手术,化疗或激素治疗,中心静脉置管,Mandala M,et al.Crit Rev Oncol Hematol.2006;59:194204.,肿瘤患者,VTE,发生情况,一般人群,DVT,与,PTE,发生率：,0.1%,和,0.05%,肿瘤患者,VTE,患病率平均增加,4-7,倍,肿瘤部位,胰腺、胃、脑、肾、子宫、肺、卵巢,有研究报道了不同肿瘤,VTE,患病率，胰腺癌,12.1%,；颅内肿瘤：,9.5%,；子宫癌：,9%,；肾癌：,7.6%,；胃癌：,7.4%,肿瘤类型：,肺癌中：腺癌可能高于鳞癌,肿瘤分期,：晚期肿瘤,VTE,患病率增加,Prandoni P,et al.Lancet Oncol 2005;6:40110,研究显示，同一部位手术治疗的患者，肿瘤较非肿瘤患者肺血栓栓塞症（PTE）患病率增加3倍,哪些人群需要预防VTE？,肿瘤患者VTE患病率平均增加4-7倍,VTE是医院内最常见的、具有潜在危险性的、可预防的疾病,有随机对照研究显示：应用rt-PA2-4mg者，89%（25/28）的患者中心静脉导管再通，应用尿激酶1万U者，59%（13/22）的患者再通,药物：普通肝素、低分子肝素、磺达肝癸钠、华法林,肿瘤合并VTE患者的特点,合并导管相关感染者，须立即拔出中心静脉导管,哪些人群需要预防VTE？,肿瘤分期：晚期肿瘤VTE患病率增加,哪些人群需要预防VTE？,肿瘤患者发生VTE的危险因素,研究报道：有症状的中心静脉导管相关血栓发生率：0.,肿瘤可以导致血栓形成,Crit Rev Oncol Hematol.,肿瘤患者,VTE,发生情况,肿瘤治疗相关的,VTE,高危因素,化疗：研究表明，接收化疗的肿瘤患者与不化疗相比，,VTE,风险明显增加，,OR,（比值比）：,2.0-6.2,手术：常见的,VTE,高危因素,中心静脉置管,研究报道：有症状的,中心静脉,导管相关,血栓,发生率,：,0.,3-,2,7%,Imberti D,et al.Thrombosis Research.,(124)e32e40,肿瘤合并,VTE,对患者生存期的影响,20,15,10,5,0,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,Survival(%of patients),肿瘤合并,VTE,单纯肿瘤,years,Levitan,et al.,Medicine(Baltimore),1999;78:28591,.,VTE,的诊断,临床实用的诊断策略：疑诊、确诊、求因,疑诊,危险因素的分析,症状：,PTE,的症状：可以无明显症状，最常见的症状：呼吸困难（,88.6%,），咳嗽、胸痛、咯血、晕厥,DVT,的症状：可以无症状，下肢肿痛,体征：,PTE,的体征：可以无任何阳性体征，可表现为：心动过速、呼吸频率增加、发绀、,P2,增强等,DVT,的体征：可以无任何体征，双侧肢体不对称肿胀有一定提示价值,VTE,的诊断,疑诊,血气分析：,PaO,2,降低，,PaCO,2,降低,D-,二聚体：敏感性高，特异性差，,500,g/L(ELISA,方法,),对急性,PTE,具有排除价值,心电图：也缺乏特异性，有一定提示价值，须动态观察,最常见表现包括：窦性心动过速，,ST-T,改变（尤其是,V,1,-V,3,导联常见）,其他表现：顺钟向转位、电轴右偏、右束支传导阻滞等,VTE,的诊断,急性,PTE,患者,VTE,的诊断,胸片：,多数,PTE,患者存在异常表现,无特异性,需要仔细阅片,如：区域性肺血管纹理稀疏；胸腔积液等,VTE,的诊断,同一患者的,CTPA,表现,VTE,的诊断,确诊,辅助检查操作的规范化,超声检查：,血管加压超声：,心脏超声检查：右心形态、功能，肺动脉,CTPA,（或联合,CTV,）,V/Q,扫描,血管造影（肺动脉造影、肢体静脉造影）,肿瘤相关,VTE,的诊断问题,与其他,VTE,的诊断方案相同。,需要注意：,肿瘤患者,VTE,危险因素增加，提高意识,肿瘤与血栓的关系：,肿瘤可以导致血栓形成,血栓形成可能是肿瘤的前驱信号,特发性,VTE,患者，一年内恶性肿瘤的发现率增加,2-3,倍，以胰腺癌、大肠癌、前列腺癌和肺癌多见,Mandala M,et al.Eur J Cancer.,(4 5):6 5 7 3,VTE,的治疗,抗凝治疗,溶栓治疗,手术治疗,介入治疗,对,VTE,（尤其是,PTE,）患者，诊断后，应尽快进行病情评估，以决定处理方案：,大面积肺栓塞,次大面积肺栓塞,非大面积肺栓塞,高危组,中危组,低危险组,溶栓治疗,溶栓或抗凝,抗凝治疗,VTE,的治疗,抗凝治疗,VTE,最基本的治疗方法,药物：普通肝素、低分子肝素、磺达肝癸钠、华法林,方案的选择：,对于确诊的,VTE,患者，初始治疗可应用皮下注射,LMWH,、静脉输入,UFH,、皮下注射,UFH,、或者皮下注射磺达肝癸钠，至少,5,天；,对于确诊的,VTE,患者，推荐在应用肝素或低分子肝素的,24h,内应用华法林，监测,INR,，当连续两天,INR,达,2.0-3.0,时，可停用肝素类抗凝药；,对于临床高度疑似,VTE,的患者，只要无抗凝禁忌证，在等待检查结果的同时，即应进行抗凝治疗,治疗疗程：根据患者再发血栓与出血危险的评估，个体化，,3,个月,-,终生,VTE,的治疗,溶栓治疗,适应证：急性大面积肺栓塞，某些急性次大面积肺栓塞患者,国内常用药物：尿激酶、,rt-PA,溶栓治疗的用药方案：,ACCP,和,ESC,推荐的溶栓治疗方案：,尿激酶,300,万,U/2h,rt-PA100mg/2h,关于溶栓治疗时间：研究表明，,2h,较,12h,或,24h,方案，血栓溶解更迅速，出血发生率更低,关于药物剂量：源于对急性冠脉综合征的溶栓治疗方案，缺少研究,Survival(%of patients),关于溶栓治疗时间：研究表明，2h较12h或24h方案，血栓溶解更迅速，出血发生率更低,病情严重，若不及时诊治，病死率可达2530%,国内研究：提出50 mg rt-PA溶栓新方案,score change on 14-day,Medicine(Baltimore)1999;78:28591.,哪些人群需要预防VTE？,胰腺、胃、脑、肾、子宫、肺、卵巢,对于确诊的VTE患者，初始治疗可应用皮下注射LMWH、静脉输入UFH、皮下注射UFH、或者皮下注射磺达肝癸钠，至少5天；,Eur J Cancer.,血气分析：PaO2降低，PaCO2降低,适应证：急性大面积肺栓塞，某些急性次大面积肺栓塞患者,2006;59:194204.,多数PTE患者存在异常表现,Medicine(Baltimore)1999;78:28591.,ACCP,和,ESC,指南推荐,rt-PA,溶栓方案剂量为,100mg,基于临床，提出,50mg,溶栓方案假说,进行全国临床多中心随机对照试验加以验证,有效性：,50mg,方案与传统,100mg,方案相同,安全性：,50mg,方案出血副作用小,明确,50mg,溶栓方案为临床适用方案,国内研究：提出,50,mg,rt-PA,溶栓新方案,Pulmonary artery obstruction,score change on 14-day,BMI(kg/m,2,),Crit Rev Oncol Hematol.,心电图：也缺乏特异性，有一定提示价值，须动态观察,Crit Rev Oncol Hematol.,颅内原发或转移性肿瘤合并VTE患者，经抗凝治疗，VTE复发率0-12%，颅内出血发生率0-7%,长期抗凝治疗疗程：对合并恶性肿瘤的VTE患者，由于VTE复发的几率明显增加，推荐长期应用抗凝治疗（除非肿瘤已被切除），推荐在最初36月应用LMWH治疗,化疗：研究表明，接收化疗的肿瘤患者与不化疗相比，VTE风险明显增加，OR（比值比）：2.,临床实用的诊断策略：疑诊、确诊、求因,长期抗凝治疗疗程：对合并恶性肿瘤的VTE患者，由于VTE复发的几率明显增加，推荐长期应用抗凝治疗（除非肿瘤已被切除），推荐在最初36月应用LMWH治疗,手术治疗的肿瘤患者VTE风险增加,肿瘤患者VTE危险因素增加，提高意识,一般人群DVT与PTE发生率：0.,哪些人群需要预防VTE？,哪些人群需要预防VTE？,如：区域性肺血管纹理稀疏；,VTE是医院内最常见的、具有潜在危险性的、可预防的疾病,CHEST reviewers major comments:,“This is an excellently reported and executed test of a clinically useful and important hypothesis.”,“,这项研究出色地报道与验证了临床上,一个实用与重要的假说,。”,“,This information would be genera-lizable outside China to the world and could change practice.”,“,该研究结论不仅对中国，而且对世界,具有普遍适用性,并会就此改变临床治,疗实践。,”,该研究对于肺栓塞治疗具有重要的实际意义,VTE,的治疗,国内关于尿激酶溶栓治疗方案的研究,研究方案：,UK12h,组：,4400U/kg,尿激酶静脉注射,10,分钟，,继以,2200U/(kgh),持续静点,12,小时；,UK2h,组：,20000U/kg,尿激酶持续静点,2,小时。,结果：,UK12h,与,UK2h,方案疗效相仿,二者均可作为国人标准治疗方案,肿瘤相关,VTE,的治疗,肿瘤合并,VTE,患者的特点,肿瘤患者,VTE,复发的几率较非肿瘤患者明显增加,某些肿瘤患者，出血的风险增加,抗栓治疗方案的适当调整,抗凝治疗：,初始抗凝治疗方案：与非肿瘤患者相同,长期抗凝治疗疗程：对合并恶性肿瘤的,VTE,患者，由于,VTE,复发的几率明显增加，推荐长期应用抗凝治疗（除非肿瘤已被切除），推荐在最初,36,月应用,LMWH,治疗,溶栓治疗：肿瘤并非溶栓治疗的禁忌证,Mandala M,et al.Crit Rev Oncol Hematol.2006;59:194204.,肿瘤相关,VTE,的治疗,颅内肿瘤合并,VTE,的治疗问题,几项小样本研究显示：,颅内原发或转移性肿瘤合并,VTE,患者，经抗凝治疗，,VTE,复发率,0-12%,，颅内出血发生率,0-7%,仔细权衡抗栓治疗与出血的利弊,Schmidt F,et al.J Neurol.2002;249:140912.,Mandala M,et al.Crit Rev Oncol Hematol.2006;59:194204.,肿瘤相关,VTE,的治疗,中心静脉导管相关血栓的治疗,抗凝治疗：同其他,VTE,溶栓治疗：如血栓导致中心静脉导管堵塞，可中心静脉导管内滴注溶栓药物,有随机对照研究显示：应用,rt-PA2-4mg,者，,89%,（,25/28,）的患者中心静脉导管再通，应用尿激酶,1,万,U,者，,59%,（,13/22,）的患者再通,拔出导管：,合并血栓后，是否需要立即拔出中心静脉导管，存在争议；,立即拔出导管，是否引起血栓脱落？,合并导管相关感染者，须立即拔出中心静脉导管,Mandala M,et al.Crit Rev Oncol Hematol.2006;59:194204.,VTE,的预防,VTE,的预防,VTE,是医院内最常见的、具有潜在危险性的、可预防的疾病,研究证实：对,VTE,高危患者采取一级预防措施可减少,DVT,、,PE,以及致死性,PE,的发生率，且并未增加出血风险,哪些人群需要预防,VTE,？,常见的需要采取血栓预防措施的血栓高危人群：各种手术、外伤、骨折患者、癌症、多种内科疾病住院患者、重症监护治疗患者等,预防性治疗的方法,抗凝药物,机械性预防措施,肿瘤相关,VTE,的预防,手术治疗的肿瘤患者,VTE,风险增加,研究显示，同一部位手术治疗的患者，肿瘤较非肿瘤患者肺血栓栓塞症（,PTE,）患病率增加,3,倍,预防性治疗的方案,对于行肿瘤切除手术的患者，推荐常规给予预防性抗凝治疗，推荐,LMWH,应用至术后,1,月左右；,对于神经系统肿瘤手术患者，小样本研究显示，应用,LMWH,预防,VTE,安全有效。,ENOXACAN Study Group.Br J Surg 1997;84:1099103.,Bergqvist D,et al.N Engl J Med 2002;346:97580.,