肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张出血的防治.ppt

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张出血的防治,（优选）肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张出血的防治,（一）基本概念,门脉高压症,：是指门静脉压力增加，门静脉系统血流受阻和,/,或血流量增加，导致门静脉及其属支血管内静力压升高，伴侧支循环形成的一组临床综合征，包括腹水、肝性脑病、食管胃静脉曲张出血（,Esophegeal variceal bleeding,EVB,）等。,EVB,的病死率最高，预防和治疗食管胃静脉曲张出血显得尤为重要。,肝硬化,EVB,的治疗目的,控制急性,EVB,预防食管胃静脉曲张出血，分为,:,一级预防主要针对首次出血,二级预防主要针对再出血,改善肝脏贮备功能,食管胃静脉曲张出血的诊断与评估,12-24,小时内胃镜检查是诊断,EVB,唯一可靠的诊断方法。,非侵入性评估方法：,Child-Pugh,、,MELD,、血小板计数、纤维蛋白原等,腹部彩超及超声内镜检查,螺旋,CT,及门静脉血管成像,磁共振血管成像,肝脏弹性检测,肝静脉压力梯度,(HVPG),（二）食管胃静脉曲张发病机制,门静脉压力升高是曲张静脉形成的基础,因此,治疗目标是：,使,HVPG,下降至,12mmHg,以下和,/,或从基线水平下调至少,20,肝静脉压力梯度(HVPG),轻度 1000ml,肝硬化曲张静脉防治三步曲,Child-Pugh、MELD、血小板计数、纤维蛋白原等,出血病因的确诊-急诊胃镜,必要时应及时补充血浆、血小板等,失代偿期肝硬化患者0.,0：食管静脉曲张择期EIS+贲门部组织胶注射，或每3个月到半年一次内镜检查；,与外科分流术比较，是微创手术，并发症少，与EVL比较，1年生存率高，再出血率低。,5-1年1次胃镜（C1）。,肝硬化曲张静脉防治三步曲,收缩压90mmHg120mmHg,应答达标的标准：HVPG下降至12mmHg以下或较基准线水平下降20%。,门静脉压力升高是曲张静脉形成的基础,非选择性受体阻滞剂禁忌症、不耐受或依从性差者可选EVL（B2）。,肝硬化曲张静脉防治三步曲,Step1,预防首次出血,Step2,Step3,控制急性活动性出血,防治再出血,指南推荐意见：,1.EGD,检查是诊断,GOV,和,EVB,的金标准，能对曲张静脉所在的部位、直径、分级、有无风险因素等作出判断（,A1,）。,2.B,超、,CT,、核磁共振、肝弹性检测可用于临床门静脉高压症的辅助诊断（,B1,）。,指南推荐意见：,3.,初次确诊肝硬化的患者均应常规行,EGD,检查以筛查其是否存在,GOV,及其严重程度（,B1,）。无静脉曲张的代偿期肝硬化患者每,2,年,1,次胃镜（,C1,）。轻度静脉曲张每年,1,次胃镜。失代偿期肝硬化患者,0.5-1,年,1,次胃镜（,C1,）。,4.,有条件的医院可进行,HVPG,检测，,HVPG5mmHg,存在门脉高压，,HVPG10mmHg,可发生静脉曲张，,HVPG12mmHg,可发生,EVB,，,HVPG20mmHg,提示预后不良（,A1,）。,（三）食管胃静脉曲张出血的一级预防,防止曲张静脉的形成，阻止小曲张静脉向大的曲张静脉进展。,预防中等,-,大的曲张静脉破裂出血。,防止并发症发生。,指南推荐意见：,5.,非选择性,受体阻滞剂：中、重度食管静脉曲张、出血风险较大者（,A1,）。非选择性,受体阻滞剂禁忌症、不耐受或依从性差者可选,EVL,（,B2,）。,6.,不推荐无食管静脉曲张者使用非选择性,受体阻滞剂用于一级预防（,B1,）。,指南推荐意见,：,7.,普萘洛尔起始剂量为,10mg,、每日,2,次，可渐增至最大耐受剂量；卡维地洛起始剂量为,6.25mg,、每日,1,次，如耐受可于,1,周后增至,12.5mg,、每日,1,次；纳多洛尔起始剂量,20mg,、每日,1,次，渐增至最大耐受剂量，应长期使用。,8.,应答达标的标准：,HVPG,下降至,12mmHg,以下或较基准线水平下降,20%,。若不能检测,HVPG,，则应使静息心率下降到基础心率的,75%,或静息心率达,50-60,次,/min,（,A1,）。,（三）食管胃静脉曲张出血的一级预防,肝硬化曲张静脉防治三步曲,失代偿期肝硬化患者0.,不推荐EVL联合非选择性受体阻滞剂同时用于一级预防（C2）。,出血病因的确诊-急诊胃镜,出血控制后72h6周内出现活动性出血(30-40%),最初5d内再出血的风险最高,发生率达到40,尤其在最初的48h72h内再出血风险最高,初次确诊肝硬化的患者均应常规行EGD检查以筛查其是否存在GOV及其严重程度（B1）。,收缩压90mmHg120mmHg,一级预防主要针对首次出血,普萘洛尔起始剂量为10mg、每日2次，可渐增至最大耐受剂量；,不推荐各种门体分流手术和TIPS用于一级预防（A2）。,72h内出现以下表现之一者，为继续出血,普萘洛尔起始剂量为10mg、每日2次，可渐增至最大耐受剂量；,6h内输血4单位以上，生命体征不稳定(收缩压70mmHg,HR100次/分或HR增加20次/分,在没有输血的情况下，Hb下降3g/dl以上,普萘洛尔的细节：,禁忌症,：,窦性心动过缓，支气管哮喘，慢性阻塞性肺部疾病，心力衰竭，低血压，房室传导阻滞，胰岛素依耐性糖尿病，肝功能,Child-PughC,级，急性出血期。,副作用：,头晕、乏力、,嗜睡、,呼吸困难、,腹泻、皮疹、晕厥、低血压心动过缓、,性功能障碍,等,。,16,20,患者出现药物副作用，其中,6,12,的患者因严重的副作用而被迫终止治疗。,指南推荐意见：,9.D1.0,：择期,EVL,，或每半年一次内镜检查（,B1,）。,10.D1.5-2.0,：食管静脉曲张择期,EIS+,贲门部组织胶注射，或每,3,个月到半年一次内镜检查；食管以外曲张静脉组织胶注射，或每,3,个月到半年一次内镜检查（,C2,）。,11.D2.0/Rfl,，,3,个月内进行治疗（,C2,）。,12.,不推荐,EVL,用于一级预防（,B1,）。不推荐各种门体分流手术和,TIPS,用于一级预防（,A2,）。不推荐,EVL,联合非选择性,受体阻滞剂同时用于一级预防（,C2,）。,初级预防曲张静脉首次出血临床原则,（四）急性,EVB,最初评估与及时确诊曲张静脉出血,病史与体征,病因线索,出血严重程度评估,-,血流动力学是否稳定,出血病因的确诊,-,急诊胃镜,有无基础肝病存在及严重程度,有无感染等并发症存在,（四）急性,EVB,治疗方案,一般治疗：,卧床、禁食、监护、保持呼吸道通畅、开通静脉通路,药物治疗：,液体复苏（,使血红蛋白维持在,8g/dl,以上,）、输血,血管活性药物：生长抑素,/,奥曲肽,抗利尿激素,/,特利加压素,抗生素（三代头孢,/+,喹诺酮）,PPI,内镜治疗,（,EBL,、,EST,）、三腔二囊管压迫止血,外科手术,（,TIPS,）,出血量的估计,轻度,1000ml,1,、每日出血量,510ml,，隐血试验阳性,2,、每日出血量,50-70ml,可引起黑便,3,、胃内积血,250300ml,以上可引起呕血,4,、一次出血量,400ml,，一般无全身症状,5,、出血量,400500ml,，可出现全身症状,6,、出血量,1000ml,，周围循环衰竭,血容量细节,血容量的恢复要适当保守，,Hb,下降,1,克，失血量约为,400ml,，过度输血或输液可能导致继续或重新出血,避免仅用盐溶液补足液体，否则会加重或加速腹水或其他血管外部位液体的蓄积,必要时应及时补充血浆、血小板等,血容量充足的指征,收缩压,90mmHg120mmHg,脉搏,100,次,/,分,尿量,40ml/H,临床表现：神志清楚,/,好转；无明显的脱水貌,间断呕血或,/,和便血，收缩压降低,20mmHg,以上或,HR,增加,20,次,/,分，继续输血才能维持,Hb,稳定,食管胃静脉曲张出血未控制,1,6h,内输血,4,单位以上，生命体征不稳定,(,收缩压,70mmHg,HR,100,次,/,分或,HR,增加,20,次,/,分,2,3,药物或内镜治疗后新鲜呕血，在没有输血的情况下，,Hb,下降,3g/dl,以上,72h,内出现以下表现之一者，为继续出血,食管胃静脉曲张再出血,出血控制后再次有活动性出血,呕血或,/,和便血,收缩压降低,20mmHg,以上或心率增加,20,次,/,分,在没有输血的情况下，,Hb,下降,3g/dl,以上,早期再出血,出血控制后,72h,6,周内出现活动性出血,(30-40%),最初,5d,内再出血的风险最高,发生率达到,40,尤其在最初的,48h,72h,内再出血风险最高,迟发性再出血,6,周后出现活动性出血,(32-84%),有条件的医院可进行HVPG检测，HVPG5mmHg存在门脉高压，HVPG10mmHg可发生静脉曲张，HVPG12mmHg可发生EVB，HVPG20mmHg提示预后不良（A1）。,液体复苏（使血红蛋白维持在8g/dl以上）、输血,（五）食管胃静脉曲张出血二级预防,出血严重程度评估-血流动力学是否稳定,间断呕血或/和便血，收缩压降低20mmHg以上或HR增加20次/分，继续输血才能维持Hb稳定,EGD检查是诊断GOV和EVB的金标准，能对曲张静脉所在的部位、直径、分级、有无风险因素等作出判断（A1）。,出血控制后72h6周内出现活动性出血(30-40%),最初5d内再出血的风险最高,发生率达到40,尤其在最初的48h72h内再出血风险最高,6、出血量 1000ml，周围循环衰竭,螺旋CT及门静脉血管成像,肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张出血的防治,失代偿期肝硬化患者0.,0：食管静脉曲张择期EIS+贲门部组织胶注射，或每3个月到半年一次内镜检查；,出血病因的确诊-急诊胃镜,（四）急性EVB治疗方案,4、一次出血量400ml，一般无全身症状,三腔二囊管,指南推荐意见：,13.,急性,EVB,，生长抑素及其类似物、特利加压素疗效相似，作为一线治疗方法，疗程,3-5,天（,A1,）。,14.,抗生素降低,EVB,再出血率及病死率，作为肝硬化,EVB,的辅助治疗（,A1,）。（旧版推荐用喹诺酮，耐药者用头孢类，新版相反，首先头孢三代）,指南推荐意见：,15.,生长抑素及其类似物、特利加压素辅助内镜治疗。可提高内镜治疗的安全性和效果，降低内镜治疗后近期再出血率，一般应用不超过,72,小时（,A1,）。,16.PPI,可提高止血成功率、减少内镜治疗后溃疡及近期再出血率，作为合并胃黏膜病变或内镜治疗后的辅助治疗（,B1,）。,挽救治疗的推荐意见：,17.,药物治疗失败者，根据医院现有的条件和医生经验，早期实施内镜或,TIPS,（,B1,）。,18.,三腔两囊管作为药物或内镜治疗失败或无条件内镜,/TIPS,的挽救治疗（,B1,）。,19.,麻醉插管及,ICU,可提高急诊内镜治疗的效果和安全性（,B2,）。,20.Child A/B,级患者，药物或内镜治疗失败者，早期外科手术仍是,EVB,有效方法（,A1,）。,急性出血的治疗措施与临床选择原则,（五）食管胃静脉曲张出血二级预防,急性,EVB,出血停止后再出血和死亡的风险很大，对未进行二级预防的患者，,12,年再出血率达,60%,，死亡率达,33%,早期再出血,出血控制后,72h,6,周内出现活动性出血,(30-40%),最初,5d,内再出血的风险最高,发生率达到,40,尤其在最初的,48h,72h,内再出血风险最高,迟发性再出血,6,周后出现活动性出血,(32-84%),二级预防,非选择性,受体阻滞剂：心得安、卡维地洛,内镜治疗,联合治疗,TIPS,外科分流手术,肝脏移植,TIPS,与外科分流术比较，是微创手术，并发症少，与,EVL,比较，,1,年生存率高，再出血率低。,与药物治疗相比,TIPS,治疗对生存率无影响,但再出血率明显增高（,13,VS.49,）,而且,TIPS,治疗的费用高、肝性脑病并发症多,指南推荐意见：,21.,未接受一级预防的患者，二级预防可选择非选择性,受体阻滞剂或内镜单独治疗（,A2,）或二者联合治疗（,A1,）。,22.,对于已接受非选择性,受体阻滞剂一级预防应答差的患者或不能耐受者，可改为内镜治疗（,B1,）。,23.,肝硬化合并顽固性腹水者，无论一级或二级预防均慎用非选择性,受体阻滞剂,-,心得安（,B1,）。,指南推荐意见：,24.TIPS,、外科手术可作为,Child-Pugh A/B,级患者药物或及内镜治疗失败的挽救治疗（,B1,），根据医院的条件和医生的经验选择。,25.Child-Pugh C,级患者优先进入肝脏移植等待名单，根据医院的条件和医生的经验，选择合适的二级预防方法作为肝移植的“桥梁”（,B1,）。,指南推荐意见：,26.,一级预防：内镜下组织胶注射比非选择性,受体阻滞剂一级预防,Lg,型胃静脉曲张出血更有效，应根据医师经验、患者的意愿选择何种治疗方法（,C1,）。,27.Child-Pugh A/B,级患者，内镜组织黏合剂注射（,B1,）、外科手术（,A1,）、,TIPS,（,B1,），均能有效的控制,Lg,型胃静脉曲张急性出血及预防再出血。,28.Leg,型胃静脉曲张的一、二级预防同食管静脉曲张（,C2,）。,