肺栓塞护理查房精.ppt

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,肺栓塞护理查房精,优选肺栓塞护理查房精,PTE,DVT=VTE,引起,PTE,的血栓主要来源于深静脉血栓形成（,deep venous thrombosis,，,DVT,），,PTE,常为,DVT,的并发症,;,DVT,与,PTE,为同一种疾病在不同部位、不同阶段的两种表现形式，共属于静脉血栓栓塞症（,Venous thromboembolism,，,VTE,）,PTE,流行病学特征,高发病率（常见病、多发病）；,高病死率（如未及时诊治）；,高致残率（如未及时诊治，心肺功能损害不能完全恢复）；,高漏诊率 高误诊率,危险因素,任何可以导致静脉血液淤滞、静脉系统内皮损伤和血液高凝状态的因素都可以使,DVT,和,PTE,发生的危险性增高。,遗传性因素：,抗凝血酶,-III,（,AT-III,）缺乏症；,蛋白,C,缺乏症；,蛋白,S,缺乏症；,活化的蛋白,C,抵抗；,凝血酶原基因,G20210A,变异；,先天性纤溶异常等,危险因素,继发危险因素：,高龄 恶性肿瘤,血栓性静脉炎 制动,静脉曲张 妊娠和服用避孕药,外科手术 植入人工假体等,骨折和创伤 肥胖,心肺脑血管疾病 吸烟,肾病综合症 长途旅行,相对禁忌症包括近期大手术、分娩、胃肠道出血、严重创作、重度高血压、严重肝肾功能不全等。,皮下：20005000IU，继250IU/kg/12h,心肺脑血管疾病 吸烟,螺旋/电子束CT肺动脉造影（CTPA）:是常用的PTE确诊手段之一,其它副作用有：发热、过敏反应、低血,溶栓应尽可能在PTE确诊的前提下慎重进行,大面积PTE（massive PTE）临床上以休克和低血压为主要表现，即体循环动脉收缩压20,次,/,分,胸痛,(,胸膜炎胸痛或心绞痛性胸痛,),晕厥,：,PTE,的唯一或首发症状,表现为突然发作的一过性意识丧失。,烦燥不安、惊恐甚至濒死感,咯血,：,当呼吸困难、胸痛和咯血同时出现时称为“肺梗死三联征”,咳嗽,临床表现,二、肺栓塞体征,呼吸系统体征：,呼吸急促、发绀；肺部可闻及哮鸣音和,(,或,),细湿啰音；,循环系统体征：,颈静脉充盈或异常搏动；心率加快，严重时可出现血压下降甚至休克；,发热：,多为低热，少数病人体温可达,38,以上,。,临床表现,三、深静脉血栓形成的表现,如肺栓塞继发于下肢深静脉血栓形成，可伴有患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、皮肤色素沉着和行走后患肢易疲劳或肿胀加重。,实验室检查,动脉血气分析,低氧血症、低碳酸血症、肺泡,-,动脉血氧分压差,P(A-a)O,2,增大，也可完全正常,血浆,D-,二聚体,（,D-dimer,）,急性,PTE,时,D-dimer,升高，若含量低于,500ug/L,可基本排除,影像学检查,X,线胸片,肺血管纹理变细、稀疏或消失,肺野局部浸润影,以胸膜为基底的实变影,(Hamptons,隆起,),患侧膈肌抬高,胸腔积液,右下肺动脉干增宽或伴截断征,肺动脉段膨隆,右心室增大,影像学检查及其他检查,放射性核素肺通气,/,灌注扫描,肺动脉造影检查,(PAA),螺旋,/电子束,CT,肺动脉造影（,CTPA,）,:,是常用的,PTE,确诊手段之一,磁共振成像（,MRI,）,超声心动图,和周围血管超声检查,心电图检查大部分,PTE,病人可出现心电图异常，但无特异性。,PTE,的诊断,疑诊,如患者出现,PTE,上述临床症状、体征，特别是存在危险因素的病例出现不明原因的呼吸困难、胸痛、晕厥、休克，或伴有单侧或双侧不对称性下肢肿胀、疼痛等，应进行如下检查：,动脉血气分析,心电图检查,X,线检查,超声心动图,血浆,D-,二聚体,PTE,的诊断,确诊,在临床表现和初步检查提示,PTE,的情况下，应安排,PTE,的确诊检查，包括以下,4,项，其中,1,项阳性即可明确诊断。,放射性核素肺通气灌注扫描,螺旋,CT,和电子束,CT,磁共振显像（,MRI,）,肺动脉造影,PTE,的诊断,求因,寻找,PTE,的成因和危险因素，对某一病例只要疑诊,PTE,，应进行近一步检查以明确是否存在,DVT,及栓子的来源,。,PTE,的临床分型,急性肺血栓栓塞症,大面积,PTE,（,massive PTE,）临床上以休克和低血压为主要表现，即体循环动脉收缩压,90mmHg,或较基础值下降幅度,40mmHg,，持续,15,分钟以上。,非大面积,PTE,（,non-massive PTE,）未出现休克和低血压的,PTE,慢性血栓栓塞性肺动脉高压（,CTEPH,）,PTE,的,治疗,一般处理与呼吸循环支持治疗,抗凝治疗,溶栓治疗,肺动脉血栓摘除术,肺动脉导管碎解和抽吸血栓,放置腔静脉滤器,一般处理与呼吸循环支持治疗,一般处理：,监测生命体征，绝对卧床，通便，止痛等对症治疗,呼吸循环支持治疗,：,有低氧血症者可经鼻导管或面罩给氧,血管活性药物：多巴胺，多巴酚丁胺，去甲肾上腺素，异丙间羟胺,抗凝治疗,抗凝药物,：,普通肝素（,UFH,）、低分子肝,(LMWH),、华法林（口服）,抗凝的禁忌症,：,活动性大出血、凝血功能障碍、未予控制的严重高血压等,。,普通肝素,静脉：20005000,IU,或80,IU/kg,静注，继以18,IU/kg/h,持续静滴；,皮下：20005000,IU，,继250,IU/kg/12h,低分子肝素,我科常用的有低分子肝素钠和低分子肝素钙,皮下注射 根据体重给药每日,12,次，需使用,510,天,抗凝治疗,华法林：,使用方法：,低分子肝素开始应用的第13天加用,肝素达有效治疗水平后加用初始剂量35,mg/d，,依国际标准化比率,(INR),调节,与肝素/低分子肝素重叠至少4,5,d,INR,连续二天达2,-3,后停用,监测方法：,凝血酶原时间,(PT),或,INR,持续应用时间：,视致栓原因，36个月，或终生,溶栓治疗,时机选择：,溶栓的时间窗一般定为14天以内,溶栓应尽可能在,PTE,确诊的前提下慎重进行,适应证,：,大面积,PTE,；,次大面积,PTE，,无禁忌证可考虑进行溶栓；,血压和右室功能均正常者不推荐进行溶栓,溶栓治疗,禁忌证：,活动性内出血；,近期(2个月内)自发性颅内出血；,对于危及生命的,PTE，,上述绝对禁忌症亦被视为相对禁忌证,相对禁忌症包括近期大手术、分娩、胃肠道出血、严重创作、重度高血压、严重肝肾功能不全等。,常用溶栓药物,尿激酶,(UK,）,负荷量4400,IU/kg，,静注10,min,，随后以2200,IU/kg/h,持续静滴12,h,或以20000,IU/kg,量持续静滴2,h,链激酶,(SK),负荷量250000,IU，,静注30,min,，随后以100000,IU/h,持续静,滴24,h,重组组织型纤溶酶原激活剂,(rt-PA),50-l00mg,持续静脉滴注2,h,溶栓治疗,并发症：,最重要的并发症是出血，发生率约为,5,；,其它副作用有：发热、过敏反应、低血,压、呕吐等,针对以下病历进行护理查房,患者，洪某某，女，,62,岁，以“咳嗽、咳痰、胸痛,3,天”为主诉入院。入院,3,天前受凉后出现咳嗽、为间歇性单咳，痰少，呈黄白色粘液样，未带血丝。无明显畏冷、发热，未予重视，无就医，自服“抗感冒药”（具体不详）。伴随出现胸痛，以前胸部为主，程度渐加剧，咳嗽及深呼吸时明显加剧，疼痛未向他处放射。无午后发热、夜间盗汗，无咯血、呕血、气促、胸闷，无腹痛、腹泻、尿少、神志不清等不适。,入院查体：,T38.0 P 90,次,/,分,20,次,/,分,BP118/72mmHg,，胸片（,X1133689,）示：右肺炎症性改变，右侧胸腔积液，心脏呈术后改变。心电图示：心房颤动、部分导联,ST-T,改变，逆时针旋转。彩超示：右侧胸腔少量积液，心包腔少量积液。入院诊断：,1,、胸痛待查胸膜炎？肺栓塞待除？,2,、右下肺炎；,3,、慢性风湿性联合瓣膜病,-,二、三尖瓣和主动脉瓣位生物瓣置换术后；,4,、慢性肾病。,诊疗计划：1.呼吸常规一级护理，绝对卧床休息，心电监护。2.完善尿、粪常规，生化全套、心脏彩超、肺动脉造影等必要的辅助检查。3.先予“莫西沙星”抗感染、“氯吡格雷”抗凝、“地塞米松”抗炎、“肾炎康复片、黄苑胶囊”保肾及对症处理。,放射性核素肺通气灌注扫描,外科手术 植入人工假体等,完善尿、粪常规，生化全套、心脏彩超、肺动脉造影等必要的辅助检查。,入院诊断：1、胸痛待查胸膜炎？肺栓塞待除？2、右下肺炎；,外科手术 植入人工假体等,血浆D-二聚体,50-l00mg 持续静脉滴注2h,使用方法：低分子肝素开始应用的第13天加用,肝素达有效治疗水平后加用初始剂量35mg/d，依国际标准化比率(INR)调节,与肝素/低分子肝素重叠至少45d,INR连续二天达2-3后停用,大面积PTE（massive PTE）临床上以休克和低血压为主要表现，即体循环动脉收缩压90mmHg,或较基础值下降幅度40mmHg，持续15分钟以上。,DVT-PTE的病理演变,针对以下病历进行护理查房,肺栓塞病理生理呼吸生理,3、慢性风湿性联合瓣膜病-二、三尖瓣和主动脉瓣位生物瓣置换术后；,心肺脑血管疾病 吸烟,次大面积PTE，无禁忌证可考虑进行溶栓；,护理诊断,/,问题,潜在并发症,:,重要脏器缺氧性损伤、出血、再栓塞。,恐惧,与突发的严重呼吸困难、胸痛有关,有受伤的危险：,出血 与抗凝治疗有关,疼痛,与肺部血栓引起局部血管腔堵塞，组织缺血、缺氧引起,护理措施,一般护理,病情观察,抗凝与溶栓治疗的护理,用药护理,消除再栓塞的危险因素,右心功能不全的护理,低排血量和低血压的护理,护理措施,一般护理,休息,患者应绝对卧床休息，抬高床头，指导患者进行深慢呼吸，以降低耗氧量。避免下肢过度屈曲，一般在充分抗凝的前提下需绝对卧床,23,周。,给氧,患者有呼吸困难时应立即给氧治疗，流量,34,升,/,分,以提高动脉氧分压。,保持大便通畅,饮食,给予高蛋白、清淡、质软易消化的饮食。,生活护理,心理护理,应多与患者沟通，增加患者的安全感，减少恐惧感。,