社区重性精神病防治(陈)分析.ppt

单击此处编辑标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,社区精神病防治,江西省精神病院,培训提纲,一、精神病的基本概念,二、,常见的精神症状,三、采集病史与精神检查,四、,精神病的治疗,五、,精神病危险行为评估与干预,亚健康状态,(,第三状态,),精神健康与精神障碍的关系,精神健康,轻性精神,障 碍,精神病,精神愉快,情绪不稳,神经症,精神分裂症,精力充沛,效率下降,人格障碍,情感性精神障碍,社会适应良好,人际冲突,适应障碍,一种理想和追求,几种状态之间并无严格界限，可以相互转化,精神病概述,精神疾病是指社会各种生物学、心理学以及社会环境因素影响下，大脑功能失调，导致认知、情感、意志和行为等精神活动出现不同程度障碍为临床表现的疾病。,重性精神疾病：主要包括精神分裂症、双相情感障碍、偏执性精神病、分裂情感障碍等。,重性精神疾病共同临床特点：基本个性改变、精神活动与环境不协调及思维、情感和行为等方面障碍。,重性精神疾病的危险行为：由于受精神症状支配，患者可出现伤人、毁物、自伤等严重危害社会安定和人身、财产安全的行为。,重性精神疾病治疗，包括：药物治疗、物理治疗，心理治疗和社会功能康复等方面。,精神病概述,常见的精神症状,幻觉,妄想,思维障碍,情感障碍,行为障碍,自知力障碍,常见症状,幻觉,（1）幻听：患者听到客观上不存在的声音，如在很安静的环境中，听到十分嘈杂的噪音，或听到别人在评论他（她）、谩骂他（她），或听到广播里在讲他（她）等。因此，患者往往会用纸团塞住耳朵，或者对空交谈，或者对空谩骂。,举例：评论性幻听、议论性幻听,一种虚幻的知觉，客观上根本不存在任何相应的刺激物，患者却能感知到它的存在，是一种典型的精神病症状，对于精神分裂症的临床诊断很有价值。,幻觉,（2）幻视：患者看到实际上不存在的人或物，如在洁净的床单上看到许多爬动的虫子，在空无一人的院子里看到许多人。,（3）幻嗅和幻味：这两种幻觉往往同时存在，所感受到的常是令人不愉快的气味，如恶臭味、腐烂味等，因此患者往往紧闭门窗，或堵掩鼻孔、或拒水、拒食等。,（4）幻触：凭空产生一种触摸感、虫爬感、针刺感、电击感等。,妄想,是一种病理基础上产生的歪曲的信念，发生在意识清晰的情况下，是病态推理和判断的结果，具有如下特点：,所产生的信念无事实依据，但病人坚信不移，不能以亲身经历所纠正，亦不能为事实所说服。,内容与切身利益，个人需要和安全密切相关。,妄想具有个人特征，不同于集体所共有的信念。,妄想内容受个人经历和时代背景的影响。,妄想,（,1,）被害妄想：最为常见。患者凭空认为有人跟踪他。对他施加诽谤，欲置之死地等。,（2）关系妄想：又称“牵连妄想”。患者表现十分敏感多疑，把与自己无关的现象硬是牵连到自己身上，如感到所有人都是针对他的，别人说的话明明与自己无关，却认为是讲他的坏话。关系妄想通常是其他妄想（特别是被害妄想）产生的基础和前奏，也可以与其他妄想并存。,妄想,（3）夸大妄想：患者毫无根据的坚信自己才智过人，地位显赫，或拥有亿万财产，或称自己是伟大的发明家、名人等。,（4）罪恶妄想：无端地认为自己罪大恶极、死有余辜，认为自己对不起人民，对不起国家，不配活在世上。患者常伴有消极行为，如自杀、拒食等，也有人以跪地、拼命劳动等表示赎罪,妄想,（5）疑病妄想：患者坚信自己身患严重疾病，如癌症、心脏病等，虽然经反复检查证明无病，但仍不能使其信服。患者常常称自己“内脏烂了”、认为自己早已病入膏肓。,（6）嫉妒妄想：患者坚称自己的配偶另有新欢，对自己不忠贞，常捕风捉影，跟踪、逼问自己的配偶，虽不能证实也坚信不移。,（7）钟情妄想：凭空认为某个异性爱上了自己，有时尽管对方根本不认识他（她），也坚信如故。,思维障碍,正常思维具有以下特征,思维的具体性：指思维具有与客观事物符合的具体内容，反映思维的真实性。,思维的目的性：指思维围绕一定目的有意识进行。,实际性：具有实际效用性。,实践性：能通过实践予以验证。,逻辑性：思维符合逻辑规律。,思维障碍,思维迟缓：即联想抑制，联想速度缓慢，困难。病人表现语量少，语速慢，语声低，反应迟缓，病人常感到“脑子不灵了”。常见于抑郁症。,思维奔逸：联想加快，思维活动量增多和转变快速，病人表现语量增多，语流变快，新的概念不断涌现，有随境转移，也可有音韵联想（音联）或字意联想（意联），常见于躁狂症。,思维松驰：又称思维散漫，病人思维活动表现为联想松驰、内容散漫，缺乏一定逻辑关系，令人感到交流困难，严重时发展为破裂性思维。,思维贫乏：为联想数量减少，概念与词汇贫乏。,情感障碍,情感高涨：情感活动显著增强，表现兴高彩烈,、,洋洋自得，自负自信，甚至夸大。常见于躁狂状态。,情感低落：负性情感活动显著增强，表现情绪低沉，整日忧心忡忡，重则悲观绝望。常见于抑郁状态。,情感淡漠：对外界任何刺激均缺乏相应情感反应，对周围的事物漠不关心。常见于精神分裂症晚期。,行为障碍,（1）兴奋状态：表现为整个精神活动的增强、语言、动作、行为异常增多，吵闹不安、手舞足蹈、忙碌不停、到处乱跑等。患者的行为没有目的性，甚至杂乱无章、荒谬离奇，如做鬼脸、撕衣服、狂喊乱叫、咬伤自己等。,人的行为是一系列动作的有机组合，也是人类心理活动的一种表现形式。精神分裂症患者的动作和行为都可以发生障碍，且表现复杂多样，通常可见：,行为障碍,（2）抑制状态：与兴奋状态相反，整个精神活动处于抑制，语言、动作和行为减少。典型的有：,木僵：患者像木雕泥塑一样，不言、不动、不食，面部表情固定，问之不答，唤之不动，可保持一种固定不变的姿态，很长时间不变。,违拗：患者拒不执行对他的要求，甚至表现出抗拒、相反的行为，如要他站立，他偏要躺下；要他闭口，他偏张口等。违拗多伴随紧张性木僵出现。,行为障碍,(3),意志缺乏：患者在坚持工作，完成学业，料理家务方面有很大困难，对前途毫不关心，没有任何打算，或者虽有计划，却从不实施。,精神病概述,-,常见症状10,自知力障碍,指患者对其自身精神状态的认识能力。一般精神分裂症患者均有不同程度的自知力障碍，严重的表现为完全不能认识自己的病态精神活动，否认自身有病，拒绝治疗，这种情况称为“自知力缺失”；自知力丧失是判断精神疾病的重要指标之一，其完整程度与变化，也是判断精神病恶化、好转或痊愈的一个标准，因此，准确判断患者的自知力，对社区医生来说是十分重要的。,自知力,对自己疾病的判断能力,包括三个层次：,认识到自己的症状不是客观事实,是由于精神疾病所至,需要治疗,精神分裂症及其他妄想性障碍,什么“分裂”了？,知,情,意,意,知,情,具有思维、情感、行为等多方面的障碍,以精神活动和环境之间的不协调为特征,发病及转归,多起病于青壮年,常缓慢起病,首次发病的临床治愈率可,达,70%,部分病人反复发作,部分病人呈慢性化，可出现精神衰退,精神分裂症的危害,患病率高：世界平均水平约,1%,，中国,6.55,（女男，城市农村）,住院率最高：占精神科住院患者的,2/3,复发率高：首次发病治愈后,2,年之内，如果不维持治疗，复发率高达,80%,致残率高：主要构成精神残疾,临床表现（一）,前驱症状,个性改变,神经衰弱表现,异常行为,多疑,对身体过分关注,临床表现（二）,阳性症状,评论性、命令性幻听，思维化声,(,思维鸣响,),思维松弛、思维破裂,语词新作、象征性思维,内心被揭露感,异己体验：被控制感，思维云集（强制性思维），,思维中断,情感倒错,不协调的精神运动性兴奋,临床表现（三）,阴性症状：,思维贫乏,情感淡漠,意志缺乏,临床表现（四）,认知功能障碍,记忆下降,注意力不集中,学习、工作效率明显下降，能力减退,精细操作、协调性差,分型,偏执型,(,妄想型,),疑,（幻觉妄想为主，患病人数最多，预后,较好,),青春型,乱,（思维破裂，行为幼稚，愚蠢）,紧张,型,僵,（木僵与兴奋交替）,单纯型,懒,（起病缓慢，阴性症状为主，预后最差，容易,衰退,),未分型,(,又称其它型,),诊断,症状标准,严重程度标准,病程标准：符合症状标准,1,个月。,如果病程不超过一个月,诊断“分裂样精神病”。单纯型病程应大于两年。,排除标准,沉重的帽子：诊断从宽，治疗从严,治疗与康复,原则：,1.,以抗精神病药物治疗为主,2.,开放管理,3.,坚持心理社会综合性的康复措施,初发病例最好能够尽快到精神病专科医院，接受科学、正规、系统的治疗，以便及早控制病情，为今后的康复奠定基础。,药物治疗是当前治疗精神分裂症的首选措施，也是实施其他各种康复手段的重要前提。,其他治疗措施如电休克治疗、精神外科治疗等都必须在有条件的专科医院中进行。,开放管理有助于精神分裂症患者与社会保持必要的接触，减少精神衰退。目前，社区卫生服务机构的医疗、保健、康复功能日益完善，特别是全科医生大量进入社区，社区医生要基本具备承担精神分裂症患者的监管和照顾的能力。,综合性的康复措施可以帮助患者提高对疾病的认识，指导其正确处理一系列矛盾，改善其社会功能和人际关系，增加自信心，促进病情进一步稳定，巩固疗效，减少复发，最终实现社会康复。包括工疗、娱疗、心理治疗、行为治疗等。,药物治疗,对社区卫生服务机构来说，社区医生要遵循上级（专科）医院的医嘱，对病人进行随访，若无效则应建议并协助患者转诊到专科医院（只有专科医生可以开处方，调整药物剂量）。,以下为治疗精神分裂症的原则，共社区医生参考：,药物治疗原则,一、早期、足量、足疗程的“全病程治疗”,一旦确定精神分裂症的诊断，即开始药物治疗，药物治疗达到治疗计量，一般急性期治疗为期,2,个月,药物治疗原则,二、小剂量开始,治疗应从小剂量开始，逐渐加量，高剂量时密切注意不良反应，门诊患者用药剂量通常低于住院患者，一般情况下不能突然停药,药物治疗原则,三、维持治疗,初次发作维持治疗,12,年；,再次复发时间应更长，甚至终身服药,药物治疗原则,四、单药应用,同一症状，原则上单一用药，作用机制相似的药物原则上不宜合用；,不同症状，可酌情联合用药,药物治疗原则,五、个体化治疗,不同的药物对心、肝、肾等主要脏器的影响不一样，有不同躯体疾病的患者应实行个体差异化治疗,药物选择,两类,第一代抗精神病药物,（典型）,第二代抗精神病药物,（非典型）,氯丙嗪,奋乃静,氟哌啶醇,舒必利,利培酮,奥氮平,奎硫平,药物选择,药物名称,靶症状,常用治疗剂量（毫克,/,日）,主要不良反应,氯氮平,兴奋躁动、幻觉妄想、各种思维障碍，行为紊乱等，镇静作用强,口服,300600,（肌肉注射每次,2550,），,60,岁以上老人日剂量应酌减,口干、嗜睡、心动过速、椎体外系反应、直立性低血压、肝肾功能损害等,奋乃静,幻觉妄想、焦虑紧张、思维障碍、淡漠退缩等、镇静作用较氯丙嗪弱，适用于伴发躯体疾病及老年患者,口服,2040,（肌肉注射每次,510,）,与氯丙嗪基本相同，锥体外系反应较常见,氟哌啶醇,有明显的抗幻觉妄想作用，能快速控制精神运动性兴奋,口服,1030,（肌肉注射每次,510,）,锥体外系反应，且较严重，其中以静坐不能，运动障碍为主,药物选择,药物名称,靶症状,常用治疗剂量（毫克,/,日）,主要不良反应,泰尔登,焦虑紧张、忧郁消极、睡眠障碍等,口服,300600,头晕、嗜睡、无力、低血压,利培酮,能改善患者的阳性症状、阴性症状及情绪障碍,口服,24,失眠、焦虑、激越，老年人及心血管疾病、肝肾损伤的患者需谨慎使用,奥氮平,幻觉妄想、思维障碍、情感淡漠、言语贫乏、对于由精神分裂症引起的抑郁、躁狂等情感障碍有缓解作用,口服,520,轻度镇静和嗜睡，体重增加,药物选择,药物名称,靶症状,常用治疗剂量（毫克,/,日）,主要不良反应,奎硫平,对精神分裂症的阳性和阴性症状有效,300750,嗜睡、头晕、体位性低血压,氯氮平,兴奋躁动、幻觉妄想、思维障碍,口服,150300,对骨髓造血功能抑制，可引起白细胞减少，粒细胞减少等,药物治疗注意事项,换药条件：,足量持续,68,周以上而患者病情仍无明显改善,换药注意事项：,1,、一般,34,天减一次药量，,34,个阶段全部停用原来药物,2,、减药的同时分阶段逐渐增量，假如因特殊情况需立即停用原来的药物（如过敏反应、急性白细胞减少），应慎重选择较为安全的药物，递增新药的速度可略快,3,、强调不能换药太频繁,药物不良反应及处理,表现：肢体僵直、动作减少、震颤、坐立不安、流口水、吞咽困难、颈部强直、眼球上翻等,处理：加服安坦（盐酸苯海索），每天,12,片，每天,2,次，严重者请专家医生处理,锥体外系反应,药物不良反应及处理,表现：少数患者服药后全身无力，睡眠过多，甚至每天睡十几个小时仍感到睡不醒,处理：调整药量或改用其他药物,乏力、贪睡,药物不良反应及处理,表现：出现肥胖、月经失调、阳痿、乳汁分泌等症状,处理：停药后即会消失，不会造成严重后果，但须向患者说明，消除其思想顾虑,内分泌失调,药物不良反应及处理,处理：一般无需特殊处理，但若心跳过快（大于,100,次以上），也可服用普萘洛尔（心得安），每次,1,片，每天,3,次；便秘可服用果导，每晚,2,片，并且注意多吃水果,心悸、口干、便秘等,电痉挛治疗,电痉挛治疗是用短暂适量的电流刺激大脑，引起病人意识丧失，皮层广泛性脑电发放和全身性抽搐，以达到控制精神症状的一种治疗方法。具有以下特点：,疗效肯定，起效快捷,安全性好,适用于：,1,）极度兴奋躁动、冲动伤人者；,2,）严重抑郁，有强烈自伤、自杀观念或明显自责自罪者；,3,）拒食，违拗和紧张木僵状态；,4,）精神药物治疗无效或无法耐受者。,病程越短，疗效越好,缺点：疗效维持时间短，病情易复发,妄想性障碍,又,称为偏执性障碍,以系统化的妄想为主要特征,可表现为被害,夸大,嫉妒,疑病等,起病年龄较晚,多有偏执人格为基础,社会功能保持较好,不出现精神衰退,难以治愈,多呈慢性化,双相情感障碍 （,心境障碍）,总是心情不好是病，好过头了也是病！,心境障碍以持续而显著的情绪低落或高涨为,主要表现，包括抑郁发作和躁狂发作,一般为发作性病程，间歇期完全正常,虽有反复发作的倾向，但不出现精神衰退,心境障碍的不同表现,情感,时间,反复发作抑郁症,情感,时间,情感,时间,情感,时间,双相情感障碍,双相快速循环,反复发作躁狂症（罕见）,抑郁的基本症状,“三低”：情绪低落，思维迟缓，意志减退,“三无”：无用，无助，无望,“三自”：自责、自罪、自杀,伴发症状,睡眠障碍：入睡困难、早醒、多梦、嗜睡等,食欲下降,性欲下降,体重减轻,焦虑：与现实不符的紧张、恐惧,躯体不适感：可涉及各个脏器,精神病性症状：罪恶妄想、被害妄想,躯体症状重或焦虑症状重时可能掩盖抑郁症状,抑郁自杀,的危险因素,严重的抑郁情绪，顽固而持久的睡眠障碍,伴有自罪妄想、严重自责及紧张激越,家庭支持系统差,有抑郁和自杀家族史,有强烈的自杀观念，或曾经有过自杀史,自杀迹象,写遗书,整理旧物,突然关心他人,了断社会关系,收藏药品、刀、绳等,关注抑郁症,关注情绪变化是社会文明进步的标志,出现持续的忧愁与烦恼，应尽快寻求帮助,轻型抑郁时，可以靠心理疏导、换环境、运动等方式调节。重度抑郁时，必须依靠药物,现有的药物可以安全有效地改善症状,心理治疗对抑郁症必不可少,了解疾病性质，减少心理负担,纠正负性认知，建立积极心态,学会自我减压，客观面对挫折,培养兴趣爱好，为所当为,躁狂症,“三高”：情感高涨、思维奔逸、意志增强,睡眠需要减少,夸大妄想,食欲增加，性欲亢进,易激惹,精神运动性兴奋,病程：持续一周,即可确定诊断,心境障碍的治疗（一）,抗抑郁药,：,新药层出不穷,安全性更高，服用简便，价格更贵,起效时间,2,周左右,维持治疗,首次发作：半年,-1,年,反复发作：维持时间更长,心境障碍的治疗（二）,情感稳定剂,碳酸锂、丙戊酸钠、卡马西平、妥泰,首选抗躁狂药，尤其适用于双相障碍,作用温和。治疗急性躁狂时，需合并抗精神病药,副作用轻微，可用于长期维持治疗,心境障碍的治疗（三）,抗精神病药物,伴精神病性症状的抑郁症,选择具有改善情感症状、副作用轻的药物,舒必利、泰尔登、新型抗精神病药,急性躁狂,选择有效控制兴奋症状的药物,氟哌啶醇、氯丙嗪、氯氮平等,心境障碍的治疗（四）,电休克治疗,疗效肯定，起效快捷,安全性好,适用于：,极度兴奋状态,强烈自杀观念,木僵状态,病程越短，疗效越好,缺点：疗效维持时间短，病情易复发,社区精神病危险行为评估与干预,分类干预,危险性评估,应急处理,分类干预,病情稳定患者：,若无其他异常，继续执行医院制定的治疗方案，,3,个月时随访,病情基本稳定患者：,若无其他异常，可在现用药物基础上在规定剂量范围内调整剂量，必要时与患者原主管精神科执业医生取得联系。,病情不稳定患者：,基层医疗卫生机构进行对症治疗后建议转诊到上级医院，,2,周内随访转诊情况。,危险性评估,0,级：无符合以下,1-5,级中的任何行为。,1,级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为。,2,级：打砸行为，局限在家里，针对财物。能被劝说制止。,3,级：明显打砸行为，不分场合，针对财物。不能接受劝说而停止。,4,级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止。,5,级：持管制性危险武器的针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为。无论在家里还是公共场合。,危险性评估,在每次随访时，都应进行危险性评估，或根据需要随时进行。一旦发现患者出现危害行为（危险性评估在,1,级和,2,级）或者出现严重药物不良反应等需要紧急处置的情况，应及时请精神科执业医师会诊，增加随访频度，至少,1,次,/,周。发现患者危险性评估在,3,级以上，应及时请精神科执业医师会诊，实时紧急住院治疗。,应急处理,应急事件指征：,1,、危害公共安全或者危害他人安全的行为,2,、自伤或者自杀行为,3,、急性的或严重的药物不良反应,院外应急医疗处置常用措施：,1,、心理危机干预,2,、保护性约束,3,、快速药物镇静,4,、持续性药物治疗,5,、其他治疗,工疗站,建站的形式,工疗站设备、设施条件,工疗站人员配备：,管理人员、精神科医生、专职护理人员及义工等,建站的形式,依附型：依托于经济实体，如福利工厂等，安排病人从事力所能及的生产劳动，有计划地开展一些娱乐活动，配合药物治疗进行心理疏导。,独立型：有独立的工疗场所及工疗产品，对工疗人员进行工疗、药疗、娱疗及心理卫生教育。托管型。组织精神病人从事简单的劳动，进行文娱活动督促病人按时服药。,日托综合康复型：有工疗任务时，可组织患者来工疗站参加力所能及的劳动，无生产任务时，可组织病人定期或不定期到综合康复工疗站进行时事、政治、心理卫生、文娱活动、药物服药指导等。,工疗站设备、设施条件,娱疗室：,应安装有室内闭路电视接收线，配有电视机，,VCD,、音响、音乐治疗机、活动麻将桌、椅，报刊、各种杂志、书籍、象棋、扑克、麻将、综合康复训练器材等，供开展娱乐、训练活动应用。,工疗室：,根据开设工疗工种另定室内设施。,医疗办公室：,应配置有办公桌、椅、沙发、饮水器、办公用品及医疗用表格、病历柜、药柜等,。,家庭护理,病情护理,生活护理,病情护理,保管好药物、督促病人按医嘱服药并观察病情变化和药物反应,定期复诊，在医生的指导下调整药物，并进行必要的检查,病情加重时及时送住院,患者不吃药怎么办,拒绝服药的原因：药物副作用无法耐受；认识出现问题；病情不稳定,(,自知力缺乏,),。,对策：减药或换药；反复说明停药的危害；一劝二骗三强制“暗服药”,尽量不用或少用。,如何防止“藏药”,藏药方式：将药片藏在舌下、腮部或夹在手指缝中。,藏药的危害：疗效无法保证；血药浓度不稳，导致严重副作用。,对策：家属保管药物，看着患者把药服下后检查口腔，且不要马上离开，观察病人服药后的反应；必要时考虑使用长效针剂治疗。,以下情况应立即送住院,自伤、伤人倾向,严重的情绪抑郁，悲观绝望,原有的症状反复出现，有日趋加重的迹象；,拒绝治疗，劝说无效；,伴有继发性问题，如严重躯体疾病、酒或药物滥用。,生活护理,个人生活护理,：督促患者保持有规律的饮食起居和个人卫生等；,家务分配,：要求患者承担一定数量的家务劳动；,家庭成员交流：定期或不定期与患者进行交流，了解其内心感受；建立和谐的家庭气氛；介绍知识、提高治疗的依从性；帮助患者解决心理问题、调节情绪；提高患者的语言表达和情感表达能力；帮助家属缓解心理压力,社交与文体活动,：对于病情稳定的患者，可鼓励其积极参与社交和文体活动，并进行相应的辅导。,THANKS,