化脓性脑膜炎梁敏概述.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,化脓性脑膜炎,川北医学院第二临床医院,儿科教研室副教授 梁敏,小儿脑耗氧量在基础代谢状态下占总耗氧量的,50,，而成人仅,20,。断氧数分钟可造成脑不可逆的损伤。,营养缺乏对神经系统发育影响很大：,宫内营养不良对神经元影响大，生后则对胶质细胞、髓鞘、树突影响大。,神经系统解剖生理特点,-Brain,出生时已比较成熟，髓鞘的形成约在,4,岁时完成。新生儿脊髓下端达第三、四腰椎下缘，岁才上移至第二、三腰椎，故,腰椎,穿刺点要注意选择。,神经系统解剖生理特点,-Spinal cord,原始的反射活动：觅食、吸吮、吞咽食物性；,对疼痛、寒冷和强光的反应 防御反射；,神经系统解剖生理特点,-Nerve reflex,提睾反射、腹壁反射不易引出（新生儿及婴儿），,1,岁后才逐渐稳定，克氏征,34,个月可阳性，巴氏征,2,岁内可对称阳性。,条件反射：,2,周左右形成第一个条件反射吸吮反射。,34,月出现兴奋性与抑制性条件反射。,神经系统解剖生理特点,-Nerve reflex,神态：,一般姿势：,运动：,感觉：,反射：深、浅反射；,颅神经征：,病理反射：,植物神经功能：,概述,婴幼儿时期最多见的中枢神经系统感染性疾病，其病死率和神经系统后遗症仍较多，故临床要注意婴幼儿发烧伴意识障碍，呕吐等要排除化脓性脑膜炎。,一、病因,1,、病原菌,：最常见的致病菌为脑膜炎球菌、流感嗜血杆菌及肺炎,链,球菌等。新生儿和,2,个月患儿以,G,菌（大肠杆菌和绿脓杆菌）金黄色葡萄球菌多见；,2,个月至,12,岁的儿童以脑膜炎球菌和肺炎链球菌为主；,12,岁以上以脑膜炎球菌或肺炎链球菌为主。,2,、,机体的免疫状态,：血脑屏障作用弱，并且婴儿时期其免疫功能较差，免疫球蛋白，补体等免疫功能差，若患儿伴有营养不良，先天性免疫缺陷，长期服用激素患儿易患该病,3,、,先天畸形,：脑脊膜膨出，皮肤窦道易使细菌侵入脑膜。,二、病理,1,、蛛网膜和软脑膜充血、水肿、炎性渗出，脑组织和脑底见脓性分泌物，可见脑室膜炎和硬膜下积液。,2,、,炎性渗出物使脑室孔阻塞，继发性脑水肿。,3,、脑组织可被侵袭，表现为充血、水肿和炎性细胞浸润，脑细胞坏死，可出现意识障碍、惊厥,4,、炎症尚可侵犯颅神经，运动神经和感觉神经，致面瘫，失明。,三、发病机制,1,、体内感染的致病菌入血后，当机体免疫功能缺陷或下降时细菌通过侧脑室脉络膜及脑膜，播散至脑脊液及蛛网膜下腔繁殖。,2,、,G,菌的内毒素和细胞壁等促使细胞因子的产生，使中性粒细胞浸染和血管通透性增加，血脑屏障功能改变，由细胞因子诱导的炎症反应。,3,、一部分化脓性脑膜炎由邻近组织感染扩散所致，如鼻窦炎，中耳炎，乳突炎，脑脊膜膨出等,四、临床表现,1,、发病情况,：骤然发病可迅速出现进行性休克、意识障碍和弥漫性血管内出血等表现。致病菌为脑膜炎双球菌；亚急性多为流感嗜血杆菌或肺炎链球菌,2,、症状,：有前驱呼吸道感染病史，发烧，咳嗽，头痛，呕吐，呈喷射状呕吐，精神差，或烦躁不安，惊厥或双目凝视、意识改变,3,、体征,：,A,、神经系统表现：脑膜刺激征：颈阻阳性，布氏征和克氏征阳性。,B,、颅内压增高：前囟饱满，颅缝增宽，对光反射减弱或消失。,C,、局限性神经系统表现：出现颅神经受累或肢体瘫痪症状,五、并发症,1,、硬膜下积液,：,30%,化脓性脑膜炎病儿出现，一般无症状。,特点为：,A,、在治疗过程中体温不退或体温下降后再次出现升高；,B,、前囟持续隆起或前囟正常后再出现隆起；,C,、症状好转后再出现惊厥。,CT,检查可明确诊断。,2,、脑积水,：脓性分泌物粘连或阻塞，脑脊液循环发生障碍使脑室扩大，脑积水，头围增大，颅缝扩大。,CT,或,B,超可检查。,3,、脑室管膜炎,：细菌直接侵袭脑室管膜，出现惊厥，中枢性呼吸衰竭,易发生于幼婴及新生儿、尤其治疗延者,。,经有效治疗,CSF,无改善，脑症状继续加重,B,超,/CT,影像学侧脑室扩大,侧脑室穿刺,4,、脑性低钠血症,：脑垂体或下丘脑受损出现抗利尿激素的分泌异常，出现血容量增加和低钠血症，可出现抽搐，昏迷等。,六、实验室检查,1,、血常规：白细胞明显增加，分类以中性粒细胞为主。,2,、其它：血培养：可找到致病菌。,3,、脑脊液检查：脑脊液压力,增高,，外观混浊；,脑脊液常规,：,白细胞,总数增加，可达,1000X10,6,/L,，以,中性粒细胞,为主。,脑脊液生化,：糖含量显著降低，,蛋白增加,，可达,1000,毫克,/L,。,脑脊液涂片,：可找到细菌。做脑脊液培养更明确。,七、鉴别诊断,1,、病毒性脑膜炎,：有上呼吸道感染的表现，出现高热，惊厥，呕吐和头痛的表现。脑脊液检查：外观清亮，,压力增高,，细胞数为,10-500X10,6,/L,，早期为中性粒细胞，后期为淋巴细胞，蛋白正常或轻度增加，糖和氯化物含量正常。,2,、结核性脑膜炎,：病史上患儿消瘦，精神萎靡，低热，盗汗，患儿出现,嗜睡状态，后转至昏迷,。肺部检查可有肺结核的表现。脑脊液检查外观为毛玻璃样，细胞数为,50-500X10,6,/L,，以淋巴细胞为主。蛋白量增加，,糖和氯化物含量降低，同时减少为结核性脑膜炎,的改变。,八、治疗原则,1,、对症治疗,：,降温,：对高热的患儿可用药物和物理降温,止惊,：惊厥可给予水合氯醛、安定或苯巴比妥止惊。,降低颅内压,：有脑水肿的用甘露醇或利尿剂降低颅内压,糖皮质激素,：重症患儿给予地塞米松静滴，以退热和减轻脑水肿,抗生素治疗,：,抗生素选药原则：致病菌敏感，,CSF,内浓度高，易透过血脑屏障、副作用小,.2,种抗生素联合应用，,大剂量，足疗程,。,肺炎双球菌可用青霉素加氨苄青霉素，青霉素过敏用红霉素，青霉素用量为,40,万,/kg;,此外用头孢三代可通过血脑屏障达到抗菌作用。,疗程：,脑膜炎球菌,7,天,肺炎,链,球菌、流感杆菌,10,14,天,金黄色葡萄球菌、,G,阴性杆菌,21,天,有并发症，治疗时间应适当延长,特殊病原菌选药,1),金黄色葡萄球菌,选药：,新型人工半合成青霉素,：,如苯唑青霉素钠（新青,II,）；邻,氯青霉素钠,（新青,）；已氧奈青霉素钠（新青,III,）,100mg/kg/day,万古霉素,：,5060mg/kg/day,疗程：,单用或合用，,3,周,2),大肠杆菌,选药：,氨卞青霉素,+,氨基糖甙类；头,胞噻肟钠，头胞噻肟钠,+,氨基糖甙类,疗程：,3,周或更长,3)B,族溶血性链球菌,氨卞青或青霉素,G,4),病原未明,按常见病原菌选药，疗程,23,周,并发症治疗,1.,硬膜下积液,少量自行吸收,量多反复穿刺放液：一般一侧放液,15ml/,次,两侧不超过,30ml,每日或隔日反复穿刺,34,周不愈者手术剥离包膜,2.,其它：,脑室膜炎,侧脑室穿刺注药（慎重）,脑积水,腹腔、胸腔分流装置,癫痫,抗癫痫药物,复习要点,小儿化脓性脑膜炎的常见病原菌,化脓性脑膜炎的主要临床表现,3,月以下幼婴儿化脑的表现特征,化脑的主要并发症的发生机理、临床表现,化脑治疗原则及常见病原菌抗生素的选择,