瓣膜性心脏病.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,瓣膜,性,心脏病,河南省人民医院,心内科,高传玉,10.31,Valvular,Heart Disease,瓣叶、瓣环、腱索、乳头肌,最常受累,二尖瓣,，其次为,主动脉瓣,Introduction,由于炎症、黏液样变性、退行性变、先天畸形、缺血坏死、创伤等原因引起单个或多个瓣膜装置功能或结构异常，导致瓣口,狭窄及/或关闭不全,瓣膜装置,二尖瓣狭窄,Mitral,Stenosis,MS,最常见原因：,风湿热,(5-15,岁,),男/女 1：2,风湿热,MS,Etiology,女性,患者占2/3,95%,5%,风湿热,瓣膜,交界处,粘连(30%),瓣膜,游离缘,粘连(15%),腱索,粘连(10%),以上部位,复合病变,(45%),MS,Pathology,Normal,MS,MS,Pathophysilogy,正常成人二尖瓣口面积,4.0-6.0,c,轻度二尖瓣狭窄,中度二尖瓣狭窄,重度二尖瓣狭窄,1.5-2.0,c,1.0-1.5,c,1.0,c,MS,Pathophysilogy,左房压力,肺循环压力,右心室压力,三部曲,LV,RV,RA,LA,PA,Lung,MS,左心房压升高、被动后向传递,肺小动脉收缩（,功能性,）,肺血管床闭塞（,器质性,）,MS,Pathophysilogy,MS,患者,肺动脉高压,产生机制,MS,临床表现,Symptoms,呼吸困难,咯血,咳嗽,声嘶,早期最常见的症状,瓣口面积8,分，或透视下瓣膜有轻度钙化者；,外科闭式分离术后再狭窄或,PBMV,术后再狭窄者；,合并轻中、度二尖瓣关闭不全者；,房颤患者及高龄患者；,合并仅限左房耳部机化血栓的患者；或无左房血栓，但有体循环栓塞史的患者。,二尖瓣狭窄合并妊娠的患者；,二尖瓣合并急性肺水肿的患者；,有其他原因不适合外科手术的二尖瓣狭窄患者，如胸廓脊柱畸形等；,合并有其他可介入治疗的疾患的二尖瓣狭窄患者，如合并房间隔缺损、肺动静脉瘘、动脉导管未闭等。,PBMV,禁忌证,有风湿活动的患者；,左房内有新鲜血栓或近,3,个月内有体循环栓塞史者；,合并中度以上的二尖瓣关闭不全及主动脉瓣病变；,瓣口面积,0.5cm,2,瓣膜及瓣下条件极差，二尖瓣有明显钙化，,巨大右房或左房，心脏大血管严重转位，主动脉根部显著扩张,有未控制的感染性心内膜炎及合并其他部位感染者,PBMV,成功指标,心尖部,DM,明显减轻或消失，心功能提高,1,级以上,MVR1.5cm,2,，或较术前增加,25%,以上,左房平均压,11mmHg,，二尖瓣平均跨瓣压,8mmHg,，,无重要并发症,经皮球囊二尖瓣成形术,二尖瓣狭窄扩张前后瓣口形态,MS,预后,药物治疗年代存活率:,无症状诊断后 10年存活率84%,有轻症状者 10年存活率42%,中重度症状 10年存活率15%,心衰、栓塞、感染性心内膜炎,主要死因,手术及介入治疗,：,明显改善症状与预后,二尖瓣关闭不全,Mitral incompetence,Mitral regurgitation,MR,二尖瓣正常关闭有赖于,二尖瓣装置,的各个成分、以及,左心室结构和功能,的完整性,根据病程进展速度，临床上分为,急性、慢性,MR,MR,Introduction,MR,病因病理,一、瓣叶,1.,风湿性损害最为常见,2.,二尖瓣脱垂,3.,感染性心内膜炎破坏瓣叶,4.,肥厚型心肌病收缩期二尖瓣前叶向前运动,5.,先心病心内膜垫缺损合并二尖瓣前叶裂,二、瓣环扩大,1.,左室增大或伴左心衰竭造成二尖瓣环扩大,2.,二尖瓣环退行性变和钙化,三、腱索,先心性或获得性腱索病变（过长、断裂缩短或融合）,四、乳头肌,AMI,并乳头肌坏死及其他少见原因（脓肿、肉芽肿及淀粉样变等）,MR,病因病理,慢性,MR,风心病：,占全部,MR,病因的1/3,二尖瓣脱垂,冠心病：,后叶多见,二尖瓣环和环下钙化：,退行性变,左室腔扩大,梗阻性肥厚型心肌：,SAM,现象,先天畸形：,二尖瓣前叶裂,急性,急性心肌梗死,乳头肌功能失调或断裂,感染性心内膜炎,腱索断裂,创伤,人工心脏瓣膜损坏,MR,病理生理,急性,MR,无足够时间代偿,LVEDP,及,LAP,急剧升高,较快发生肺淤血、肺水肿,MR,病理生理,慢性,MR,通过,Frank-Starling,机制代偿,EF,较长时间维持正常,LVEDP,及,LAP,无明显上升,失代偿出现左心衰、全心衰,MR,临床表现,Symptoms,急性,MR,轻度：,轻度劳力性呼吸困难,严重：,左心衰、肺水肿、休克,慢性,MR,轻度：,可终身无症状,严重：,疲乏无力突出,呼吸困难,出现较晚,MR,临床表现,Signs,P,2,亢进,、,S,4,阳性,心尖部收缩期低调、递减型杂音,心尖部全收缩期高调、一贯型杂音,慢性,MR,急性,MR,典型二尖瓣脱垂：,喀喇音+收缩晚期杂音,腱索断裂：,收缩期杂音如海鸥鸣或乐音性,前叶关闭不全：,左腋下及左肩胛区传导,后叶关闭不全：,胸骨左缘和心底部传导,二尖瓣关闭不全的全收缩期杂音在心尖区明显，并向左腋下和左肩胛下区传导,MR,实验室检查,胸部,X,线,心电图,超声心动图,放射性核素心室造影,左心室造影,1.,胸部,X,线,急性,MR,慢性,MR,心影多正常,明显肺淤血征,左房左室增大,晚期肺淤血征,急性,MR,肺水肿,X,线征象,二尖瓣关闭不全,(MR),胸片正位（左图）示两肺充血，肺门大而模糊。心脏明显增大，以左心室为主。心尖下沉。心影中可见双心房阴影，肺动脉段及左心耳段皆突出。主动脉球缩小。侧位食管吞钡（右图）示左心房段有明显压迹及后移。,MR,的,X,线表现,2.,心电图,急性者心电图正常，慢性者有左心房增大，左心室肥大及非特征性,ST,T,改变。少数有右心室肥大征,3.,超声心动图,M,超和二维超声,不能,确定关闭不全,彩色多普勒诊断,MR,敏感性,几乎可达100%，通过测定,LA,内最大反流束面积半定量反流程度：,8,cm,2,：,重度,MR,彩色多普勒,最大射流面积,轻度,MR,：,8cm,2,彩色多普勒探测到,LA,内反流束,MR,诊断,急性,MR,慢性,MR,病史+症状+杂音,X,线明显肺淤血,超声心动图确诊,心尖部典型杂音,X,线,LA,、,LV,增大,超声心动图确诊,MR,鉴别诊断,三尖瓣关闭不全,:,为全收缩期杂音，在三尖瓣区最清楚，杂音在吸气时增强，常伴颈静脉和肝脏收缩期搏动,室间隔缺损,:,为全收缩期杂音，在胸骨左缘第三、四肋间最清楚，常伴胸骨旁收缩期震颤,主、肺,A,瓣狭窄,:,主动脉瓣狭窄杂音胸骨右缘第,2,肋间；肺动脉瓣狭窄胸骨左缘第,2,肋间；,梗阻性肥厚型心肌病,:,杂音胸骨左缘第,3,、,4,肋间。,UCG,可确诊,MR,并发症,心房颤动：,见于3/4的慢性重症,MR,感染性心内膜炎：,较,MS,常见,栓塞：,较,MS,少见,心力衰竭,二尖瓣脱垂并,MR,：,猝死,MR,治疗,内科治疗 术前过渡措施,外科治疗 根本措施,人工瓣膜置换术、瓣膜修复术,急性,MR,治疗目的：,降低肺静脉压、增加心排血量、纠正病因,主要药物,：,硝普钠、利尿剂,MR,治疗,慢性,MR,内科治疗,预防感染性心内膜炎及风湿活动,无症状定期随访,心房颤动：多数只需满意控制室率,心力衰竭：,限盐、利尿、,ACEI,、,洋地黄,MR,治疗,慢性,MR,外科治疗,恢复瓣膜关闭完整性的根本措施,手术适应证：,重度二尖瓣关闭不全伴心功能,NYHA,或,级,心功能,NYHA,级伴心脏大，左室收缩末期容量指数（,LVESVI,）,30ml/m2,重度二尖瓣关闭不全，,LVEF,，左室收缩及舒张末期内径增大，,LVESVI60ml/m2,，无症状者也应考虑手术治疗,手术方法,1.,瓣膜修补术,瓣膜损坏较轻、瓣叶无钙化、瓣环有扩大、但瓣下腱索无严重增厚者,2.,人工瓣膜置换术,瓣叶钙化、瓣下结构病变严重、感染性心内膜炎或合并二尖瓣狭窄者,MR,治疗,慢性,MR,经皮介入二尖瓣瓣环成形术或缩环术（,PPR/PSR,）,适应证：非风湿性、非感染性、非缺血性,MR,主动脉瓣狭窄,Aortic,stenosis,病因病理,风心病,：,无,单纯,的风湿性主动脉瓣狭窄,先天性畸形：,最常见为,二叶,瓣畸形,退行性老年钙化性主动脉瓣狭窄,65岁以下成人,单纯,主动脉瓣狭窄多考虑病因2,65岁以上老人,单纯,主动脉瓣狭窄多考虑病因3,提示,先天性二叶瓣畸形,主动脉瓣钙化,病理生理,正常人主动脉瓣口面积3.0,cm,2,瓣口面积 1,.0cm,2,时跨瓣压差显著,1.5,cm,2,1.0cm,2,：,轻度狭窄,1.0,cm,2,0.75cm,2,：,中度狭窄,瓣口,0.75cm,2,：,重度狭窄,主要代偿方式：,左室壁进行性、向心性肥厚,临床表现,Symptoms,典型主动脉瓣狭窄三联征：,呼吸困难,心绞痛,晕厥,90%,60%,30%,临床表现,Signs,（,一）心音,第一心音正常，第二心音减弱或消失，,A2,逆分裂。可闻及第四心音,（二）,收缩期喷射性杂音,在第一心音稍后或紧随喷射音开始，止于第二心音前，为吹风样、粗糙、递增递减型。胸骨右缘第,2,肋间最响，主要向颈动脉传导，常伴震颤,（三）其他,细迟脉、,SBP,、脉压,实验室检查,胸部,X,线,心电图,超声心动图,左心室造影,主要确诊手段,1,、,X,线检查,心影正常或左心室轻度增大，升主动脉根部常见狭窄后扩张。晚期可有肺淤血征象,2,、心电图,重度狭窄者有左心室肥厚伴,ST,T,改变和左心房大。房颤、室性心律失常,3.,主动脉瓣狭窄超声心动图检查,M,型：,缺乏敏感性及特异性,二维：,确定瓣叶数目、大小、,连续多普勒：,厚度、活动度,计算跨瓣压差和瓣口面积,主动脉瓣狭窄,诊断,典型杂音+超声心动图,病因诊断,主动脉瓣狭窄+关闭不全/二尖瓣病变：,风心病,单纯主动脉瓣狭窄65岁：,退行性老年钙化性病变,主动脉瓣狭窄与其他左室流出道梗阻疾病的鉴别,先天性主动脉瓣上狭窄,先天性主动脉瓣下狭窄,梗阻性肥厚型心肌病,:,有收缩期二尖瓣前叶前移,以上情况的鉴别除体征外，有赖于,UCG,并发症,一、心律失常,二、心脏性猝死,三、感染性心内膜炎,四、体循环栓塞,五、心力衰竭,六、胃肠道出血,治疗,内科治疗,目的：,缓解症状、观察进展、择期手术,措施：,预防感染性心内膜炎,无症状定期复查,心房颤动尽可能复律,心绞痛小量应用硝酸酯类,心力衰竭：,限盐+洋地黄、,慎用,利尿剂、,禁用,小动脉扩张剂,治疗,外科及介入治疗,外科手术,经皮球囊主动脉瓣成形术,临床应用范围局限,2026/1/21 周三,104,2026/1/21 周三,105,经皮置换主动脉瓣膜逆行法,主动脉瓣关闭不全,Aortic incompetence,病因病理,急性:,感染性心内膜炎,主,A,夹层,外伤,人工瓣膜撕裂,慢性:,主动脉瓣疾病,主动脉根部扩张,2/3为风心病,马凡综合症（MFS）,是一种常染色体显性遗传性结缔组织疾病，多数可累及,眼、骨骼及心血管系统,常有家族史。,眼部病变,主要有晶状体脱位，角膜扁平，眼球轴延长，视网膜剥离及近视等。,骨骼系统,的病变以体型瘦长及蜘蛛样指(趾)改变为多,.,心血管系统,早期最常见的症状是胸闷、心慌、气短，以左心衰竭症状为主。体征以主动脉瓣膜区舒张期杂音和脉压差增宽为主.,病理基础：,主动脉中层囊性变性与弹力纤维细小,、断,裂，造,成主动脉壁薄弱、扩张而形成动脉瘤。,病理生理,急性：,LVEDP,、,LAP,、,CO,慢性：,慢性容量负荷增加,左室充分扩张,心室重量大大增加使左心室壁厚度与心腔半径的比例不变，,室壁应力正常,周围阻力降低、心率增加,以下使,LVEDP,增加不明显、总,CO,临床表现,急性：,轻者无症状；重者急性左心衰、肺水肿，体征不具特异性。,慢性：,症状不具特异性，,有典型体征：,周围血管征（+）,典型舒张期心脏杂音,临床表现,周围血管征（+）,De Musset,征：,随心脏搏动点头征,Traube,征：,股动脉枪击音,Duroziez,征：,股动脉双期杂音,水冲脉,毛细血管搏动征,临床表现,主动脉瓣听诊区高调叹,心底部主动脉收缩期喷射性杂音,Austin-Flint,杂音,气样递减型舒张期杂音,坐位并前倾、,深呼气时明显,典型舒张期心脏杂音,心搏量,、,主动脉根部扩大,Austin-Flint,杂音：,严重主动脉瓣关闭不全时，在心尖部所闻及的,舒张中晚期隆隆样杂音,产生机制：,重度主动脉瓣反流，左室舒张压快速上升，二尖瓣舒张中晚期处于半关闭状态，引起,功能性二尖瓣狭窄,Austin-Flint,杂音产生机制,功能性,MS,实验室检查,M,型：,舒张期二尖瓣前叶或室间隔纤细扑动，是主动脉关闭不全的,可靠诊断征象,，但敏感性只有43%,脉冲多普勒和彩色多普勒血流显像：,确定主动脉瓣反流,最敏感的方法,二维：,显示瓣膜及主动脉根部形态,超声心动图,彩色多普勒血流显像确定主动脉瓣反流,主,A,瓣,主动脉瓣关闭不全,X,线检查,左心室增大,向左下增大，心腰加深，似,靴形,：见于主动脉瓣关闭不全,男，,36,岁，风心病，主动脉瓣关闭不全,左心室,80mm,诊断与鉴别,典型舒张期杂音+周围血管征：,诊断,超声心动图：,确诊,主,A,瓣舒张期杂音与,MS,时,Graham-,steell,杂音相鉴别,Austiu,-Flint,杂音与器质性,MS,的舒张期隆隆样杂音相鉴别,二尖瓣器质性与相对性狭窄杂音的鉴别,器质性,相对性,杂音特点,粗糙，呈递增型，,为舒张中晚期杂音,，常伴震颤,柔和，递减型，,为舒张早期杂音,，无震颤,拍击性,S,1,常有,无,开瓣音,可有,无,心房颤动,常有,无,X,线心影,呈二尖瓣型，右室、左房增大,呈主动脉型，左室增大,并发症,1,.,感染性心内膜炎,2,.,可发生,室性心律失常,猝死少见,3,.,心力衰竭,治疗,一、急性,外科治疗（人工瓣膜置换术或主动脉修复术）为根本措施,内科治疗一般仅为术前准备过渡措施，目的在于降低肺静脉压，增加心排血量，稳定血流动力学,.,硝普钠、利尿剂、抗感染、,ACEI,、,正性肌力药,介入治疗的进展,经皮主动脉瓣置换术,PAVR,2002,年，,Cribier,第一例，,17,周后严重并发症死亡 目前至少,100,多例,经皮肺动脉瓣置换术,PPVS,2002,年，,Bonhoeffer,8,例 目前至少,200,例,多瓣膜病,多瓣膜病：是指同时累及,2,个瓣膜或以上的心瓣膜病。也称,联合瓣膜病,。,它的表现视病变组合而异，血流动力学改变一般较单瓣膜病变严重。,多瓣膜病,瓣膜损害程度相同，近端掩盖远端,瓣膜损害程度不同，重者掩盖轻者,常见的多瓣膜病为二尖瓣和主动脉瓣联合病变,多瓣膜病,MS+AR,：最常见组合,MS+AS,AS+MR,：最危险组合,AR+MR,三瓣膜病变,复习思考题,1.,二尖瓣狭窄是如何引起右心功能不全的？,二尖瓣狭窄患者咯血的原因,?,二尖瓣狭窄的并发症有哪些,?,2.,主动脉瓣狭窄与肥厚型梗阻性心肌病的鉴别要点？,3.,主动脉瓣关闭不全引起的周围血管征？,让,我们携起手来，共同向前,共创美好明天,