危重病人的病情观察剖析.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,ICU,病情观察方法及思维,何为病情观察？,即护理人员在工作中积极启动视、听、嗅、触等感觉器官及辅助工具来获得有关病人病情及其治疗的信息过程；,观察病情变化是护理工作的一项重要内容，是一项系统工程，它贯穿于护理的全过程。,要 求：整体性、连续性,直接观察法,:,利用感,觉器官观察病人的方,法，包括视诊、听诊、,触诊、叩诊、嗅诊，,护士用自己的眼睛,看、耳朵听、鼻子,嗅、双手触摸来观察,患者的意识、行为、,生理、病理变化等，,这是观察病情最基,本的方法。,病情观察的方法,间接观察法,:,医生、家属交流、,交接班,阅读病历、检验报告，借助仪器，如心电监护仪，,血糖仪,A,B,直接观察法,1,、,通过视觉,，,观察患者的体征,，,如呼吸费力、面色潮红、疼痛的行为表现,；,观察对患者现存的或潜在的不安全因素,如床栏过低,；,观察患者周围环境状况,如病房的整洁、湿度、温度、光线等。,2,、,通过,听,觉,，听,取患者主诉,，,辨别患者心率、呼吸,音,、咳嗽等异常变化。,直接观察法,3,、,通过触觉,测知患者身体某部的结构功能是否正常,如脉搏过速或过缓、皮肤湿冷或干热。,4,、,通过嗅觉,辨别患者呼吸气昧、排泄物的特殊气味及周围环境的气味等。,间接观察法,通过与医生、家属的交流及,相关书面资料获得病情信息；,借助仪器获得疾病信息。,辅助工具,8,思 考,（,Thinking,）,对观察结果的分析、解释、评估，,根据情况,给予相应的处理。,病情观察的内容,病情观察的内容,意识状态,生命体征,呼吸功能,瞳孔,一般情况,心理状态,循环功能,脑功能,特殊检查或药物治疗,自理能力,一般情况的观察,1.,发育与体型,2.,饮食与营养,3.,面容与表情,4.,体位,5.,姿势与步态,6.,皮肤与黏膜,7.,呕吐物,8.,排泄物,皮肤与黏膜,皮肤,苍白、四肢湿冷提示休克；,皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧；,皮肤黏膜黄染可能为,肝细胞性、溶,血,性或者阻塞性,黄疸所致,；,皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了,DIC,（全身弥漫性血管内,凝血,）。,呕吐物,颜色,气味,伴随症状,时间,方式,性状,量,9.,分,排泄物,痰液：性质、量、气味,粪便：量、形状、颜色、内容物、气味,及次数,尿液：量、颜色、透明度、气味及次数,神经系统的观察,-,重点,意识,(,Consciousness,),大脑高级神经中枢功能活动的综合表现，即对环境的知觉状态。,意识障碍,（,disturbance of consciousness,）,个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态。,意识障碍,嗜 睡,意 识 模 糊,昏 睡,昏 迷,浅昏迷,深昏迷,正常人瞳孔 呈圆形,边缘整齐,两侧对称、相等，,对光反应灵敏,在自然光线下直径约为,2.5mm 4mm,。,瞳孔的观察,瞳孔的观察,瞳孔呈椭圆形并散大，常见于青光眼；,呈不规则形，常见于虹膜粘连,瞳孔对光反应消失，常见于危重、濒死或深昏迷病人。,瞳孔的观察,瞳孔直径,5mm,，称瞳孔散大,常见于 颅内压增高、颅脑损伤,颠茄类药物中毒,及濒死状态。,瞳孔直径,1-2,ml/kg/hr,CVP：5-10 cm H,2,O,HR：70-120,次/分,呼吸：12-24/分，规则,皮肤红润，黏膜湿润,毛细血管充盈时间：1.5-2,seconds,呼 吸,呼吸，应观察呼吸的频率、节律、深浅度、呼吸的声音以及有无呼吸困难、呼吸道梗阻等。,呼吸严重抑制时，可出现点头样呼吸或潮式呼吸。,成人呼吸频率超过,40,次,/min,或少于,8,次,/min,，都是病情严重的征象。,异常呼吸形态,频率异常,深浅度异常,节律异常,声音异常,正常呼吸：,1218,次,/min,呼吸过速,：,24,次,/min,发热、缺氧、甲亢等,呼吸过缓,：,10,次,/min,，麻醉剂过量、颅内压增高,正常呼吸,呼吸深快：,过度通气、呼碱；剧烈运动、情绪激,动或过度紧张,正常呼吸,呼吸深大：,库氏呼吸；代酸（尿毒症、糖尿病）,正常呼吸,呼吸浅快：,肺受到压迫或呼吸中枢、肺实质性病变，如呼吸肌麻痹、严重腹水、胸水、肺炎等,间断呼吸（,Biots respiration,）：,呼吸与呼吸暂停现象交替出现。,发生机理：同潮式呼吸，比潮式呼吸 更为严 重，多在临终前出现。,常见原因：颅内病变或呼吸中枢衰竭,叹息样呼吸（,sighing respiration,）,在一段浅快的呼吸节律中插入一次深大呼吸，并伴有叹息声,发生机理：一般为呼吸功能性改变,常见：神经衰弱、精神紧张或忧郁症患者，也见于临终患者。,影响呼吸变化的因素,年龄 新生儿,3040,次,/min,。,性别 女高于男,血压 大幅度变动时可反射性地影响呼吸,体温,疾病 改变呼吸的频率和节律,血 压,正常成人安静状态下收缩压,90-140mmHg,，舒张压,60-90mmHg,，脉压差,30-40mmHg,。,体位影响：立位坐位 卧位,部位影响：右上肢左上肢,10,20mmHg,，下肢,上肢,20,40,mmHg,。,血 压,测量时袖带宽度要合适，太窄测得数偏高，太宽测得数偏低。缠绕过紧测得数偏低，过松测得数偏高,血 压,应注意血压变化的原因、不同部位血压差异、脉压等。,对高血压和休克患者的血压观察有特殊意义,若舒张压持续高于,95mmHg(12.6Kpa),以上，或收缩压持续低于,90mmHg (12.0Kpa),以下或血压时高时低，均为异常的表现。,血 压,血压过低过高都会造成严重后果，血压消失是死亡的前兆。,无创血压有“正常化趋势”。,警惕交感兴奋所致的血压“正常”,。,我们的工作,知道并且发现之,发现并且处理之,处理并且追踪之,病情观察的意义,为疾病的诊断、治疗和施护提供科学依据,判断疾病的发展趋向和转归，做到心中有数,了解治疗效果和用药反应,及时发现危重症或并发症，防止病情恶化,病情观察要求,既有重点，又要全面,及时，动态,细致而准确、量化,排除干扰，获取正确结果,评判性的观察,一位桡骨骨折术后的病人，早上查房时病人有说有笑，半小时以后，护士巡视时发现：病人双眼紧闭，一只手自然垂下，看到这种情况，护士马上询问病人，病人全无反应，再拉他的手，无张力，查看瞳孔，一侧散大，护士即刻报告医生，查,CT,：脑出血、脑疝,病情突变,患者极少会出现突然恶化，即使我们认为这种恶化是突然的。,正常范围内生命体征的变化也可能是,潜藏着,恶化的早期征兆。,对待病人病情的观察不仅仅看他的反映是不是在正常的范围值，还要关注病情的变化趋势,-,这样才能真正早期发现异常情况,人本位整体护理,一位老人，做完膝关节术后第,5,天，护士给她做生活护理，擦澡前发现老人胸前有,2,个,红点，穿完衣服后增加到,十几个,，这时病人还有说有笑，没有异常感觉，但护士没有掉以轻心，立刻让病人平卧、吸氧。建立静脉通道，同时呼叫医务人员。,医生一会儿就来到了，但病人已神志模糊，,十几个红点变全身通红,，于是急请内科会诊。,内科医生匆匆赶到，病人昏迷了，全身变紫，呼吸心跳停止,诊断为急性过敏性紫癜性休克。经抢救后,2min,老人全身由黑变红，再由红变成散在出血点、神志清楚，生命体征正常,病情的多变性,通过密集不间断的观察，才能及时发现病情变化的方向和趋势,一位术后三天的病人，饭量已正常，一天护士早上给病人收拾碗筷时发现早餐一点都没吃，就问她为什么，病人说肚子不舒服，不想吃,护士立刻检查她的腹部，软、无压痛反跳痛，肠鸣音减弱，生命体征正常，但护士还是报告了医生，便潜血阳性，诊断为应激性溃疡早期，采取措施后，,5,天病人又能吃饭了,发现自理能力变化，顺藤摸瓜，及时找到病因，防止重大并发症,评估病人的自理能力与观察病情同等重要，自理能力下降带来其他的身心疾病。,用质疑和探究的思维方式来进行护理工作,在一个六人间的病房，护士给病人输液后习惯性的问一句：大家有没有不舒服。当时只有一人不回答，护士立刻绕到病人面前：发现口唇灰白，精神萎靡不振，摸脉搏微弱，马上呼救，对患者进行抢救，病人用药后很快恢复。,病人为一级护理，按常规,1,小时巡视一次，如果护士打针后离开，,1,小时后再去探望，他已经遭遇不测。,病情观察的形式并不复杂，可以通过看或问，提问的背后就是在观察评估病情。,追本溯源,-,可能存在的问题,观察不到位,轻视病情,麻痹,麻木,熟视无睹,基本理论不牢,人员配置不够，“我很忙,盲目的轻信“传声筒、呼叫铃”,一定要全面仔细观察病人的临床表现，不放过任何蛛丝马迹，要为不典型表现寻找合理的解释，当我们的诊断不能解释患者的临床表现，治疗效果不佳，要重新审视我们的治疗及护理措施。,护理人员应具备的条件,去伪存真、详加分析、反复印证的能力,广博的医学知识，严谨的工作作风,一丝不苟、高度的责任心,训练有素的观察能力,-,做到“五勤”，即勤巡视、勤观察、勤询问、勤思考、勤记录,提高护士的评判性思维,即提高发现问题、分析问题，解决问题的能力。,护士要善于从病情变化的过程及救治效果中找规律，并将规律性与不同患者的个体有机结合。,护士应善于自我提问，学会问“为什么”，,小 结,病人的病情变化快、,复杂，,随时可能发生生命危险，,如不认真做好病情的观察，及时发现和处理，将会错过抢救时机造成严重后果。,要求护理人员具有高度的责任感、扎实的科学知识、敏锐的观察能力,，,为患者的抢救赢得,宝贵的,时间。,