呼吸机应用过程中的监护.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,机械通气的监护,石家庄市第三医院,常智忠,机械通气的工作原理,正常人，吸气动力和吸气时间产生大气,肺泡压力差决定了潮气量，有潮气量和呼吸频率决定分钟通气量。,呼吸机的工作原理是建立一个大气,肺泡压力差，达到肺的通气。,机械通气治疗的目的,维持适当的通气量，使肺泡通气量满足机体需要。,改善气体交换功能，维持有效的气体交换。,减少呼吸肌的作功。,肺内雾化吸入治疗。,预防性机械通气，用于开胸探查术后或败血症、休克、严重创伤情况下的呼吸衰竭预防性治疗。,机械通气对生理的影响,机械通气为正压通气，吸气是,正压把气体经气道送入肺内，因此,吸气时肺泡内压及胸腔内压明显高于,生理状态。由于上述原因机械通气对,人体会带来许多的影响。,1,气道与肺泡扩张，肺容积增加，,肺血量相对减少。这种影响在吸气时,间延长，,PEEP,时更为明显，实验证明,，当,PEEP,为,0.45kPa(5cmH,2,O),时，肺,残气量（,FRC,）,可增加,500-600ml,。,肺泡内压及胸腔内压升高，使回,心血量减少，心输出量下降。其影响,随吸气压增高，吸气时间延长而明显，,还与吸气末压时间的长短及呼气末压,水平的高低有关，以上是机械通气对,循环影响的主要因素。,机械通气时吸入的氧浓度,(FiO,2,),21%(0.21),时，可使机体的化学感受,器对低,O,2,刺激减少；因潮气量大于生理,状态肺容量增加使牵张感受器刺激增强,，从而抑制自主呼吸。如调节不当即产,生负面影响，发生呼吸抑制。,机械通气时，因吸气为正压，,吸气时间较生理状态长，肺泡内压,增高，使肺泡毛细血管氧分压差,P,（,A-a,）,O,2,增大,.,有助氧的弥散及气,体在肺内均匀分布，可抑制肺毛细,血管内液体外渗，减少肺泡和间质,肺水，有防治肺水肿作用。,机械通气的的适应证,通气不足,氧合欠佳,1,呼吸频率：,35/min,；,5/min,潮气量：,6.67kPa(50mmHg);,吸氧浓度,1.0,时，,P,（,A-a,）,O,2,40kPa(300mmHg),3,PaCO,2,：,6.67kPa(50mmHg),吸气最大压力,60%,肺内分流量,(Qs/,Qr,)15%,（,正常值,30cmH,2,O,无创呼吸机应用时的护理,耐心解释，取得病人合作,使用前应向病人解释应用呼吸机的重要性和可能出现的问题，鼓励病人配合治疗。指导病人用鼻子呼吸，不要张口呼吸，呼吸要保持日常状态，不要等机器工作，以做好同步呼吸,严密观察病情变化,呼吸机开始应用后，应在床边观察,15,分钟，记录参数、病人生命体征、末梢血氧饱和度，及时调整有关参数。使用中应每,15,30,分钟巡视一次，还要检查氧气压力、呼吸机管道有无漏气、进水、脱落等。注意湿化瓶中的水量，病人夜间护理尤为重要，防止头带、面罩脱落,无创呼吸机应用时的护理,进食护理,病人进食时，可暂停呼吸机，改用鼻导管吸氧，要求,SaO,2,达到,95%,以上。暂停间歇力争小于,30,分钟，进食后床边观察,15,分钟，防止病人进食后呕吐引起误吸,呼吸机的消毒,每日用,75%,酒精擦拭呼吸机表面，撤机后管路用含有效,氯,2000 mg/L,的消毒液浸泡,30,分钟，用流水冲洗，再用清水浸泡,30,分钟，擦干后备用,机械通气时监测护理及并发症防治,生命体征的观察,动脉血气,吸痰与湿化,防止气道阻塞与粘膜损伤,心输出量下降,并发症的发生,生命体征的观察,包括神志、呼吸、心率、心律、动脉血压、紫绀程度、尿量,中心静脉压（,CVP,）,5cm H,2,O,提示血容量不足，,CVP,15cm H,2,O,提示右心负荷过重或补液量过多,血动力学监测,Swan-,Ganz,漂浮导管，对于指导正确治疗十分重要,动脉血气,监测动脉血气，对于呼吸机参数的调节至关重要,PaCO2,增高，表示肺泡通气不足，可增加潮气量或频率,PaCO,2,下降表示通气过度，减少每分通气量,每分通气量的大小还要,看,pH,，,并结合碳酸氢根的水平进行调整,如碳酸氢根代偿性增高,，,pH,高于正常，此时应缓降,PaCO,2,，,如果必须增加通气量，应同时给予精氨酸、氯化钾等，以预防由于二氧化碳下降出现的代谢性碱中毒,目前主张允许性高碳酸血症，但脑外伤、颅内高压时不宜采取允许性高碳酸血症策略。一般要求,PaCO,2,每小时降低,10mmHg,PaO,2,的高低可通过调节吸入氧浓度，吸呼比以及,PEEP,来调整,吸痰与湿化,人工气道建立后，确保呼吸道是否通畅是呼吸机应用能否成功的关键，及时排除呼吸道的分泌物极为重要,采用,40,50cm,长、外径小于气管导管内径,1/2,的吸痰管（可用导尿管或长的胃管代替），动作要轻、稳、准、快。一次一管一消毒，每次吸痰时间不宜太长，,以,15,秒为宜，对危重的病人吸痰前先给,3,分钟纯氧或吸氧与吸痰交替进行。对痰液粘稠或肺部感染严重的病人，可在吸痰前注入,2,5ml,生理盐水冲洗。按时翻身拍背，不仅有利于痰液排出，而且可防止褥疮的发生，但翻身时要防止人工气道脱落,如无自动湿化装置，可通过人工气道滴入湿化液，每日总量控制,在,200,300 ml,左右,防止气道阻塞与粘膜损伤,气道分泌物粘稠可造成人工气道的活瓣样阻塞，严重时可出现呼吸困难，甚至窒息，是机械性通气的的严重并发症。应及时清除气道分泌物，必要时更换导管，换管时先把痰液吸净，以防分泌物涌入气道造成窒息,导管气囊滑脱也可阻塞导管,气管套囊压力过大或时间过长（气囊压力应维持在,25 mmHg,以下），可压迫气管壁造成粘膜溃疡坏死，甚至大血管侵蚀性出血,心输出量下降,应用机械通气时，由于平均气道压力增加将导致胸内压升高，造成中心静脉与右房的压力梯度减少，因此血量下降，尤其使用,PEEP,时，,PEEP,增加,20cmH,2,O,时，心输出量平均下降,25%,。因此，在使用机械通气时，要顾及病人的循环情况，注意是否有血容量不足的情况存在，在充分补液的情况仍然有低血压，可应用升压药,在保证最低肺泡通气量的情况下，尽量应用最小吸气压力，适当的吸呼比、最低,PEEP,等，把正压呼吸造成肺循环的影响降低到最小,并发症的发生,气压伤 压力过高时可能会出现皮下气肿、气胸等,皮肤压伤 头带过紧所致，注意调整头带到病人比较舒适的程度,胃肠胀气 必要时插胃管减压,注意由于恶心呕吐引起窒息,VAP,的预防,(Ventilator-associated Pneumonia),1,患病率高：,原因：,（,1,）应用呼吸机的时机太晚，匆忙插管，插管前没有吸净口咽部分泌物；,（,2,）,ICU,的护士，呼吸治疗师编制人员太少，护理不到位；,（,3,）,ICU,的基本建设不标准，通风、消毒、隔离条件差，交叉感染严重；,（,4,）呼吸机管道的定期消毒，更换等制度不严。,2,诊断水平低：,（,1,）有创性检查（经纤支镜操作）做得很少；为什么在,VAP,的诊治中比其他肺炎更强调有创性检查？因为,:,患者气道旁路，气管已受污染；,有许多基础疾病酷似肺炎，需要认真鉴别；,病情的严重性要求尽快明确诊断。,（,2,）病原学检查跟不上临床（,VAP,诊断）的需要：不做定量，半定量；能做药敏的药物品种少；不能及时检测等。,（,3,）没有对“发热”“肺阴影”进行认真鉴别诊断；,（,4,）很少其他特殊检查：如,CT,，,胸腔穿刺，肺活检等。,3,治疗不规范：,（,1,）抗生素的过度应用：导致病原耐药性的迅速增加；我国抗生素耐药性的增加，很大程度上与此有关；,（,2,）不注意感染诱因的去除，如解决误吸的问题，心力衰竭、糖尿病的治疗；,4,后果严重,：,（,1,）死亡率高；,（,2,）呼吸机依赖；,（,3,）增加住院时间和费用，增加并发症发生率。,谈谈改变,VAP,诊治现状的对策（关键在于行动和落实）,VAP,的鉴别诊断,特别困难的问题,?,发热的原因,胸片上的浸润影是感染性或非感染性,确定培养出的病原菌是否为,VAP,的真正,致病菌或仅仅是定植菌,(,脓性气道分泌物可能表明存在肺,炎,但也可发生于其它原因,),VAP,的预防,可引流出声门下分泌物的特制气管插管：,HI-LO,管,VAP,的预防,连续吸引声门下分泌物系统（引自,Valles J,等）,连续吸引声门下分泌物系统（引自,Valles J,等）,连续吸引声门下分泌物系统（引自,Valles J,等）,VAP,的预防措施,预,防,措,施,临床推荐应用,分级,美国,CDC,推荐,全面的感染控制,实施正规的感染控制方案,是,C,是,检查每个患者和执行每项操作前洗手,是,A,是,屏障式护理预防措施,否,B,否,操作时的无菌技术,是,A,是,机械通气患者的细菌监控,是,A,是,VAP,或定植高度传染性病菌者的隔离,是,A,是,VAP,的预防措施,预,防,措,施,临床推荐应用,分级,美国,CDC,推荐,减少口咽部，气管和胃内的细菌定植,局部细菌干扰法,否,B,否,仔细地选择预防应激性溃疡的制剂,是,A,是,消化道去污染,否,A,否,尽早肠饲，预防细菌污染肠饲物,否,D,否,适时去除有创性装置和器具 是,C,是,（尽早拔除鼻胃管和气管插管，,避免不必要的重新插管）,VAP,的预防措施,预,防,措,施,临床推荐应用,分级,美国,CDC,推荐,减少口咽部，气管和胃内定植菌的吸入,半卧位或坐立位,是,B,是,经常口咽部和气管内吸引，,是,A,没有特别强调,推荐应用封闭式吸引系统是,持续的声门下吸引,是,A,否,推荐应用适当的气囊内压力,是,C,是,管饲前检查导管位置,是,U,没有特别强调,避免大容量管饲，按照食物潴留 是,B,是,情况调整管饲的频度,避免胃过度扩张,是,B,是,考虑用细管和口,-,胃途径,否,B,否,肠饲液酸化,否,U,否,VAP,的预防措施,预,防,措,施,临床推荐应用,分级,美国,CDC,推荐,严格消毒呼吸治疗器具,呼吸机,呼吸回路管道,湿化器,是,A,是,热湿交换器和雾化器的消毒 是,A,是,吸引管，复苏袋，氧分析仪，,呼吸机气量计的消毒,肺功能测定仪的消毒,是,A,是,规定更换呼吸机管道的频度,是,A,否,VAP,的预防措施,预,防 临床推荐 分 美国,CDC,措,施 应用 级 推荐,增加宿主廓清机能，减少对宿主防御机能的侵害,适当的止痛，鼓励咳嗽,是,D,否,胸部生理疗法和呼吸锻炼,否,A,否,应用特制床实施生理疗法和体位引流,是,B,否,提供适当的营养支持,是,C,无特别强调,VAP,的预防措施,预,防,措,施,临床推荐应用,分级,美国,CDC,推荐,其他,疫苗接种和免疫预防（免疫球蛋白）,是,D,没有特别强调,综合性预防措施,是,A,是,联合应用抗菌药物,否,U,没有特别强调,昏迷患者常规预防性静脉应用抗生素,是,B,没有特别强调,人工气道与,VAP,的关系,当前国内外均有专家提出：“为防治,VAP,，,应早作气管切开”，“气管切开优于气管插管”。故有些单位插管,3,天即作气管切开，有的最长不超过,2,周。机械通气患者何时作气管切开，至今国内外学者尚有争论。,机械通气的报警及其处理,压力报警,气道压上限,2cmH,2,O,报警类型,气道压力过高,气道压力过低,气道压过高原因,气道阻塞：分泌物最常见,人工气道脱出,支气管痉挛,气胸,肺顺应性降低,人机对抗,气管导管滑入一侧支气管,呼吸机参数设定不当,气道压过低原因,人工气道脱落,管道漏气,呼吸机供气系统压力不足,呼吸机故障或传感器异常,通气量报警,通气量下限：,V,E,4L/min,通气量上限：,V,E,10-12L/min,通气量不足原因,呼吸机参数调节和设置不合理,呼吸机故障,管道系统漏气,管道系统扭曲、堵塞,呼吸机工作压力过低,气源故障（氧气和压缩空气）,呼吸机各种传感器失灵,病人气道压过高,辅助呼吸模式时，病人呼吸力量不足,通气量不足的处理,紧急处理：确保病人有效通气,呼吸机故障原因的判断及处理程序,病人病情的变化及呼吸机参数的调整,呼吸机故障原因的判断及处理程序,-1,严重通气不足,原因：人工气道障碍、呼吸机管道系统故障、呼吸机故障、气源和电源故障,紧急处理：,首先撤离呼吸机，改用气囊加压，若有阻力提示气道有障碍，若正常提示呼吸机故障,呼吸机故障的处理：更换,呼吸机故障原因的判断及处理程序,-2,部分通气不足,采用模拟肺检查呼吸管道有无漏气、连接不紧、扭曲或阻塞,气源和电源有无故障,必要时请专业人员检查各种传感器有无异常,通气过量,原因,病人缺氧未纠正或人机对抗,呼吸机参数调整不合理,通气量报警上限预置过低,呼吸机传感器或校正等故障,处理,尽快纠正缺氧或人机对抗,合理调节呼吸模式和参数,注意有无呼吸机故障,呼吸频率和呼吸时间报警,呼吸频率,上限,20-25,次,/min,下限根据模式不同选择,呼吸时间,I:E,超过设定范围，常见于人机对抗,其他报警,断电,气源供应故障,窒息：常见于两次呼吸时间过长,吸氧浓度改变,吸入气温度,机械通气的撤离,何谓撤机,撤机,拔管,撤机,使患者的呼吸肌恢复负荷,恢复患者的肺功能,最终的目的是离开呼吸机,撤机前的准备,有效治疗呼吸衰竭原发病,纠正电解质和酸碱失衡,各种重要脏器功能的维护和改善,高呼吸负荷的纠正,保持良好的营养状态,患者的心理准备,撤离指征,导致呼衰原发病因是否解除或正在解除,肺部感染基本控制,胸部外伤得到良好控制,心功能不全得到改善,呼吸中枢受抑已解除,呼吸肌麻痹已纠正,电解质（低血钾）已纠正,Guidelines.Chest 2001;120:375s-395s,可以进行撤机试验的临床参考标准,通气和氧合能力,通气能力,病人的呼吸力量或幅度是否足够,病人,TV,、,VC,或,MV,所能维持的水平,用床边肺功能测定判断,氧合能力,反映肺内气体交换情况，根据血气判断,排除血液动力学异常,咳嗽和主动排痰的能力,咳嗽反射,是脱机的前提,呼吸肌的力量,中枢原因已被去除,周围因素已被纠正,气道通畅,必须保持气道通畅,撤离的标准,-,1,通气功能,VC10-15ml/kg,TV5-8ml/kg,FE,1,V10ml/kg,最大吸气压,20cmH,2,O,分钟通气量（静态）,2,*,每分静息通气量,20L,撤离的标准,-,2,氧合指标,FiO,2,60mmHg,FiO,2,100%,，,PaO,2,300mmHg,，,D(A-a)O,2,300-350mmHg,Qs/,Qa,85%,V,D,/V,T,60mmHg,或,SaO,2,90-95%,拔除人工气道,撤离呼吸机后数小时内，病人的生命体征稳定，通气和氧合水平符合标准,鼓励咳嗽和排痰,对脱机后病人尤为重要,分次或间断撤离,准备工作：尤其是对,COPD,病人,改变通气模式,SIMV,：,逐步减少呼吸频率,PSV,：逐步降低压力支持水平,SIMV,PSV,：,先,PSV,再,SIMV,MMV,：,适合于呼吸频率不快的病人,CPAP,：,较为常用，可与,SIMV,PSV,合用,间断脱机：,有利于解决脱机困难问题,撤机管理系统,模式,ARDS COPD Neuromuscular,SIMV,x,+,x,+,x,+,SIMV+PSV,+,CPAP,x,x,x,CPAP+PSV,+,PCV,+,其他方法,PEEP,+,Flow trigger,+,High flow tee piece,+,三种方法在逐步撤机患者中应用的比较,Laurent,Brochard,et al,Am J,Respir,Crit,Care Med,Vol,150.896-903 1994,Comparison of T Piece SIMV PSV,Patients (35)(43)(31),Duration of ventilation days (17)(11)(14),COPD (9)(14)(7),Neurological disorders (6)(7)(5),Age (54)(60)(63),Failures (43%)(42%)(23%),小结,撤机的预后受通气的策略与方法的影响。,脱机困难的原因,原发病因未解除,呼吸肌疲劳未得到有效治疗,肺部感染未得到有效控制,心理障碍,脱机困难的处理,针对不同原因，采取不同处理方法,合理的心理护理，减少病人的心理负担,有呼吸机依赖倾向的病人，针对其形成原因及时给予相应处理,撤机失败的常见原因,气管支气管分泌物潴留,上气道阻塞,呼吸肌疲劳,呼吸肌疲劳,原因,肺部疾病未愈,心输出量,低氧血症,通气机与吸气肌肉不协调,治疗,治疗基础肺部疾病,纠正血液动力血异常,应用合适的撤机技术,使用茶碱类药物增加膈肌强度,撤机后患者的管理,进一步控制肺部感染,维持酸碱和水电解质平衡,解除支气管痉挛,其他治疗：氧疗、化痰等,人工气道的去除,评价患者的气道自我保护能力,评价患者的气道清除能力,评价指标,漏气试验：,160L/min,三、拔管后即刻或延迟性并发症及处理,1,、,喉痉挛：表现：吸气性或呼气性呼吸困难伴有尖调气流通过声，有缺氧征象。处理：一般托起下颌或面罩吸氧后即可解除；持续不止者，静脉注射安定,10-20mg,或琥珀胆碱,20-50mg,后加压给氧，必要时再插管。,2,、胃内容物反流误吸：多见于饱胃、消化道梗阻或出血、虚弱的病人。处理：一旦发生，立即将头偏向一侧吸引，并面罩给氧，必要时采用头低位。严重误吸 咳不出者应再行气管插管吸引。,3,、咽痛：因咽部粘膜上皮细胞剥脱引起，女性多见。处理：一般,48-72,小时内痊愈，无后遗症，严重时可局喷雾,1%,地卡因。,4,、喉痛：常伴声嘶及咽异感，多为声带、假声带充血、水肿和黏膜下出血所致，处理：一般可自愈，必要时行雾化治疗。,5,、,喉或声门下水肿：小儿及婴幼儿易发生，常见,原因：,插管机械损伤、上呼吸道感染、过敏、输晶体液过多。处理：若发生应面罩辅助给氧，给予肾上腺皮质激素、抗感染；若水肿严重，应考虑气管切开；紧急时迅速行环甲膜穿刺，缓解呼吸困难和缺氧。,6,、喉溃疡：多见于声带后部、勺状软骨声带突部位，女性多见，经口插管更易发生。处理：一般经严格控制声带活动即可自愈；伴有肉芽肿者行肉芽肿切除术，并保证声带绝对休息。,7,、气管炎：予对症消炎处理,8,、气管狭窄：较少见，若发生行气管扩张或狭窄段气管切除术。,9,、声带麻痹：不影响呼吸时，不需处理。,10,、勺状软骨脱臼：罕见并发症，早期予复位治疗，严重者行关节固定术。,机械呼吸治疗的护理,(,),临床观察及一般护理,1,、临床观察,包括,神经精神,症状及体征；,皮肤；,呼吸变化；,心率、血压和周围循环；,体温变,化；,尿量变化。,2,、一般护理,包括,帮助病人,翻身；,褥疮的预防；,眼睛的护理；,口腔的清洁；,尿路感染的预防；,静脉炎的预防；,加强饮食和营,养。,气管插管切开的护理,1,、插管的护理,头位；,固,定导管；,口腔分泌物清除；,气囊,的管理、吸痰；,防止病人自己拔管。,2,、气管切开的护理,套管固,定；,清洁创口；,气管套管消毒；,气囊管理；,分泌物清除吸痰。,3,、呼吸道湿化,蒸气发生器；,雾化器；,呼吸道内直接滴注。,4,、呼吸道分泌物的吸引。,谢谢！,