血液透析的若干问题.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,血液透析的若干问题,咸水沽医院急诊科,血液流速,（1）普通透析：,220240,ml/min,心衰、休克、低血压患者：,180,200,ml/min,血管条件不好者：,180,200,ml/min,开始透析和结束透析时：,50,80,ml/min,（2）,床旁单纯超滤：,100,ml/min,（3）,血浆置换：,100,ml/min,（4）,血液滤过：,200-300,ml/min,（5）,血液灌流：,200,ml/min,肝素应用,1、体外循环促进凝血的因素,低血流量,高血细胞比容,高超滤率,透析通路再循环,透析中血液或血液制品的输注,使用动静脉壶,2、体外循环凝血征象,血液发黑,透析器中有阴影或黑色条文,动静脉壶中出现泡沫，血凝块形成,血液迅速充满传感监测器,透析器动脉端出现凝血,透析器后静脉管路中的血液不能继续进入静脉,壶而倒灌入管路部分,3、操作过程中引起凝血的因素：,透析器预冲,透析器中留有气泡,肝素输注管路未预冲或预冲不充分,肝素应用,首剂量不足,肝素泵设置不正确,肝素泵启动延迟,肝素管路上的夹子未打开,给首剂量后全身肝素化时间不足,血管通路,穿刺针或导管未支部家或凝血引起血容量不足,穿刺针或止血带位置不佳引起管路国都再循环,由于血流量不足或机器报警而频繁终端血流,4、肝素过敏反应及并发症,肝素过敏反应：心动过缓、呼吸困难、颜面潮红、皮疹,肝素并发症：血脂升高、血小板减少、瘙痒、低血钾、出血,5.普通肝素：,（,1）常规肝素治疗：,配制：,NS18ml+,肝素,2,ml,（,100mg,）,共,20,ml,即（,5,mg/ml,）,静脉端预冲,4-5,ml,（,20-25mg,）,肝素泵,1,ml/h(5mg/h),有出血倾向者,0.5,ml/h(2.5mg/h),透析结束前,1,小时，停用肝素,（2）小剂量肝素化技术,预冲：静脉管路注入，首剂6,mg,肝素泵：透析5,mg/h,适用于：轻度出血风险患者。,根据患者情况调整肝素用量,6.低分子肝素钠：,法安明、速避凝、克塞、苏可诺,透析开始时，血管动脉端一次注入,100,AxalU,/kg,，,(,约,5000,AxalU,),透析中不再增加剂量,出血倾向患者：减量至双侧血管通路,50,AxalU,/kg,（,约,2500,AxalU,）,或单侧血管通路,75,AxalU,/kg,（,约,4500,AxalU,）,7.,无肝素透析：,NS500ml+,肝素,4,ml,预冲管路，再用,NS500ml,彻底冲洗后透析,以后每20-,30,分钟用,NS100ml,快速冲洗透析器,1,次。,冲洗盐水量记入超滤量中,无肝素透析的适应症,心包炎,近期外科手术，有出血风险,凝血系统疾病,血小板减少,颅内出血,活动性出血,8.,局部,肝素化：,透析器前：肝素泵,4-5,mg/h,透析器后：注射泵给予鱼精蛋白,急肾衰：肝素：鱼精蛋白,=1,：,1,慢肾衰：肝素：鱼精蛋白,=1,：,1.2-1.5,备注1：妇女月经期透后给予鱼精蛋白中和肝素,备注2：反跳现象：肝素-鱼精蛋白复合物不稳定，,在血浆蛋白酶的作用下，鱼精蛋白分解,较肝素快，使肝素抗凝作用在先，出现,出血,血管通路,1.常用通路,临时性单针双腔导管，推荐颈内静脉穿刺,半永久性皮下隧道带涤纶套的留置导管,内瘘,2.导管感染的处理,1、导管出口部感染：,表现：导管出口皮肤或隧道表面红肿热，并由脓性分泌物,治疗：应定时消毒、换药、口服抗生素,2、隧道感染：,表现：皮下隧道肿胀，出口处可见脓性分泌物,治疗：必须使用抗菌素2周，必要时拔管,3、导管内细菌繁殖致全身感染,表现：血液透析开始1小时，出现寒战、发热,治疗：长期留置道关须抗菌治疗1014天，无效必须拔管,必要时拔管后继续使用抗菌素1周,临时导管直接拔除，给与抗菌治疗,3.血管内瘘的并发症,出血,血栓,感染,静脉盗血综合症：,表现:瘘口动脉远端低灌注，引起手部发冷、疼痛、麻木,无力、浮肿、紫绀,治疗:轻度：1个月可自行改善，重者需手术治疗,血管狭窄,血管瘤,肿胀手综合症：,表现:静脉回流障碍,治疗:早期：通过握拳增加回流，长期：手术,心力衰竭,3、,透析时间：,首次透析：为防止失衡综合症,2,小时,连续3天,以后透析可根据病人情况每周,13,次，每次,34,小时,急性肾衰常常需要每周,45,次的透析治疗。,4,、,EPO,的应用,促红细胞生成素：济脉欣、利血宝、宁红欣,3000,u,皮下注射或缓慢静注,2,次,/,周,至血球压积升至,30,vol,%,或血红蛋白升至,10,g/dl,，,减量至原来剂量的,2/3,维持,血压,160/80,mmHg,以下方可注射促红素,5、门诊透析医嘱：,透析种类及时间,透析液,抗凝方法,超滤器,例如：普通血液透析,4,小时、,K,+,2.0,碳酸透析液、普通肝素抗凝、超滤,3000,mL,.,6、超滤量：（目前体重,-,干体重）,+200+,透析过程中饮水、饭量,7、门诊透析接诊程序：（首次接诊建立透析病历）,称体重,计算超滤量,测血压、心率（收缩压170,mmHg,和（或）80,mmHg,暂不上机,填表,抗凝方案（询问有无出血倾向，有出血倾向者减少肝素用量）,必要的实验检查（生化一月一次,胸片三月一次）,开透析医嘱,透析过程中每小时一次测血压、心率一次，填表,结束后：称体重、测血压、心率,记录病程,8、门诊透析病程记录,例如：患者于上（下）午行普通血液透析治疗，历时,4,小时，内瘘（永久性双腔导管、临时双腔导管），费森尤斯,4008,B,机，低钾碳酸透析液，钾,2.0,，普通肝素抗凝，超滤,3000,ML,，,过程顺利。,谢谢！,