呼衰患者的肠内营养.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,急性呼吸衰竭的肠内营养,上海交通大学医学院附属瑞金医院,重,症医学科,营养不良对呼衰的影响,呼衰患者,营养不良,免疫功能损害,呼吸动力,损害,发病率死亡率,上升,呼吸肌衰弱,机械通气依赖,延长,Heyland DK et al,JPEN 2003;27(5):355-373.,IF Gut is working,，,USE IT,机械屏障,生,物,屏,障,免疫屏障,化,学,屏,障,维持肠黏膜细胞的正常结构,维,持,肠,道,固,有,菌,丛,的,正,常,生,长,刺激胃酸及蛋白酶分泌,肠内,营养,张崇广,中国现代医学杂志 2003;13(12):46-47.,有助于肠道细胞正常分泌,IgA,指南推荐早期（,24-48h,）,肠道营养,早期肠内营养可以显著下降感染,并发症,的发生。,早期的肠内营养带来更好的临床结局,2013 Canadian,Clinical Practice Guidelines,如何实施肠内营养,评估,营养风险评估,胃肠道情况评估,营养处方,提高耐受性,饥饿,急性原因,食物减少,ICU,入住前,慢性原因,近期体重下降,低,BMI,炎症,急性加重,IL-6,CRP,PCT,慢性疾病,合并的疾病,呼衰,患者面临的营养风险,营养状况下降,微量元素缺少,免疫计划,肌肉无力,营养风险评估,NRS 2002,积分,6,分,MUST,积分,3,分,NUTRIC SCORE,4,分 更适合,ICU,NUTrition Risk in the Critically ill Score(NUTRIC Score).,Variable,Range,Points,Age,50,0,50-=75,2,APACHE II,15,0,15-=28,3,SOFA,6,0,6-=10,2,#Comorbidities,0-1,0,2+,1,Days from hospital to ICU admit,0-1,0,1+,1,IL6,0-400,0,400+,1,AUC,0.783,Gen R-Squared,0.169,Gen Max-rescaled R-Squared,0.256,BMI,CRP,PCT,weight loss,and oral intake were excluded because they were not significantly associated with mortality or their inclusion did not improve the fit of the final model.,2013 Canadian,Clinical Practice Guidelines,热卡评估,根据患者病程估算,ASPEN 2009,重症患者急性期：,2025Kcal/kg BW/day,恢复期、严重营养缺乏：,2530Kcal/kg BW/day,计算,REE,作为预估,HB,（,BEE,）,Mifflin,Penn State,Indirect Calorimetry,金,标准,间接能量测定,准确测量患者静息能量消耗，指导制定总热量剂量，防止过度喂养或喂养不足,准确测定氮量消耗指导蛋白摄入量制定,可测得呼吸商，并通过公式计算了解三大营养产物的产热比例。,呼吸机使用患者中的测定更准确,多项大型临床研究中使用的能量测定方法,IC,指导的营养治疗,2011 TICACO,研究,机械通气,患者,指导,能量处方：,IC,测定,VS,公式计算,IC,测定组的喂养能量达标率高，,60,天死亡率低,Intensive Care Med(2011)37:601609,机械通气患者的肠道功能,食管下约肌松弛,唾液分泌减少,胃酸分泌减少,胃,动力减弱,胃,十二指肠返流,小肠蠕动异常,不完全梗阻,结肠动力下降,急性结肠假性梗阻（,ACPO,）,胰腺损伤,胰,酶分泌不足,胃食管返流,肠道耐受与结局,耐受肠内营养者,呼吸机使用时间短、,ICU,住院天数短,JPEN J Parenter Enteral Nutr.2015;39:441-448,急性胃肠损伤,分级,AGI,AGI I级,AGI II级,AGI III级,AGI IV级,存在,胃肠功能障碍或衰竭风险,胃肠功能障碍,胃肠功能衰竭,胃肠,功能,衰竭伴,远隔脏器功能,障碍,根据症状治疗使用低剂量,EN,寻找并解除病因,对症干预,使用低剂量,EN,及时治疗胃肠功能问题,考虑,EN,方案,Intensive Care Med(2012)38,如何实施肠内营养,评估,营养处方,热量目标,氮量目标,提高耐受性,低热卡对患者的影响,总数,院内感染,%,感染发现天数,（中位数）,死亡率,常热卡,50,11.1%,10,31.5%,低热卡（,50%REE,）,50,26.1%,12.5,37.5%,P0.05,P0.05,德国单中心，随机对照研究,首选,EN,，并加用,SPN,目标,:,正常热卡（,54,人）,Vs,低热,卡（,50%REE 46,人）,BMI 27.1vs 28.1 ApacheII 27.7 vs 30.5,低热卡感染率高、感染时间长,逻辑回归显示营养量与院内感染发生相关,JPEN J Parenter Enteral,Nutr DOI,:10.1177/0148607114528980,患者的吸收能力,Time(mins),3-OMG,(mmol/L),ICU patients,n=28,Healthy subjects,n=16,Median(IQR),P0.05,Deane,et al.Crit.Care Med.(2011),患者肠道对葡萄糖及脂肪等热卡物质的吸收减弱，,且与肠粘膜本身的病变程度并不必然相关,患者基础存在的消化不良,肠道允许性低热卡,单中心研究，全肠内营养,允许,性低热卡：,70%60%,测量热卡值,ICU,住院时间减少,机械通气时间减少,ICU,内感染发生较少,但均未有统计差异,Am,J Clin,Nutr 2011;93:56977.,适度,低热卡,Meta,分析显示低热卡有对预后的改善的趋势但并不确切,在最终结果有益的研究中热卡值占,3366%,，而,50%-65%of goal calories should,be,made in order to achieve the clinical benefit of EN,over,the first week of hospitalization.(Grade:C,),2013,加拿大指南：建议对低热卡谨慎,JPEN,J Parenter Enteral Nutr.2015;39:291-300,肠外营养补足,EN,SPN,研究,目标热卡为,2530Kcal/kg,SPN,组入,ICU,后,3,天开始使用,PN,，不超过,5,天,对照组常规使用,EN,，观察至第,8,天,SPN,组目标达标率高，机械通气时间更短，,ICU,住院时间减少,Lancet 2013;381:38593,氮量目标,2009 ASPEN:1.22.0g/Kg,理想体重,2006,中华医学会指南,:1.21.5g/kg,非蛋白热卡,:,氮,=100150:1,氮量目标量（蛋白）：,80120g/d,目前肠内营养制剂蛋白含量在,1520g/500Kcal,非蛋白热卡,:,氮,=,144:1,不,足以满足，需要额外补充,蛋白质摄入,Unadjusted,Adjusted,Beta,95%CI,P,Value,Beta,95%CI,P,Value,Per 30 gram,2.91,(1.57-4.26),4,天或,12,天患者分别进行观察，,BMI 27,左右,在蛋白摄入较高的患者（,80%,处方量）中，患者的死亡率更低。,危险比显示蛋白摄入量充足较热卡摄入对患者的影响更大,Journal of Parenteral and,Enteral Nutrition,DOI:10.1177/0148607115583675,如何实施肠内营养,评估,营养处方,提高耐受性,优化喂养途径,控制喂养量,优化肠道动力,方案化治疗,喂养不耐受下的,EN,始终尝试最小剂量 的,EN,Intensive Care Med(2012)38,病程初始,7,天内，滋养肠内营养（,10ml/h,）有,更好的耐受性，更好的血糖,控制，相似的,预后,J,AMA,.2012;307(8):795-803,早期滋养性营养,喂养途径的选择,肠饲,vs,胃饲,2013 Canadian,Clinical Practice Guidelines,Meta,分析显示：,肠饲患者肺炎发生率较胃饲少,肠饲患者肠内营养的目标达标率高、耐受性好,胃饲与肠饲相比：呼吸机使用时间及,ICU,住院天数上两者未有显著的差异,Canadian Clinical Practice,Guidelines 2013,喂养途径的选择,肠饲,vs,胃饲,胃饲,or,肠饲,指南推荐在不具备条件的,ICU,，可以选择其胃饲。,有误吸及不耐受的高危患者考虑积极使用肠饲。,对于反复不耐受的患者需首先考虑使用肠饲。,总体上，仍主要提倡肠饲，并提出了优化肠饲管设计的声明。,Canadian Clinical Practice Guidelines,动力药物使用,指南仍推荐使用动力药物,单药效果可能不佳,，联合药物方有效果,Crit Care Med.2007;35:2561-2567.,注意动力药物的副作用,心律失常,休克,低血压,心动过速,心动过缓,神经系统反应：,锥体外系症状,震颤,定向异常,在老年患者及长时间 使用患者中尤其多见,其他促动力方法,单中心、随机对照研究 德国,内,关针灸,vs,西沙比利,7,天,针灸组胃残留量更少，营养耐受性更佳,Anesth Analg.2011 Jan;112(1):150-5.,肠内营养方案的使用,良好的肠内营养方案有助于增加热卡及蛋白质的供给,主要包括：早期开始肠内营养、适当使用促动力药物、尽量减少中断、放宽胃潴留量标准、尽量使用肠饲营养,Worldviews Evid Based Nurs,.,2014 Jun;11(3):194-9.,营养制剂选择,高热卡密度制剂,ASPEN,：,Fluid-restricted,calorically dense formulations,should,be considered for patients with acute,respiratory,failure.(Grade:E),多中心 随机双盲研究,能量制剂,1.5Kcal/ml vs 1 kcal/ml,肠,内营养效率更高、耐受性类似,机械通气时间有缩短趋势,总体预后更好,Am,J Clin,Nutr 2014;100:61625.,营养制剂选择,免疫制剂,JAMA.2014;312(5):514-524,20102012,，,14,个欧洲,ICU,机械通气患者,随机双盲对照研究,含免疫调节物质的高蛋白营养,vs,一般高蛋白喂养,在机械通气时间、最终预后上两者类似,营养制剂选择,免疫制剂,探讨,n-3 FA,对,患者的影响,.,7,个,RCT,研究,955,例,ARDS,患者的,meta,分析,，,n-3FA,不能改善患者总体预后,n-3FA,不能减少机械通气时间及,ICU,住院时间,Intensive Care Med(2014)40:504512,高碳水化合物（,CA,）,肺泡灌洗液中促炎因子,增加，,高脂饮食（,HF,）肺泡灌洗液中抗炎因子减少，,平衡膳食结构是减少炎症反应的合理选择,指南不推荐高脂肪,/,低,CHO,配方,营养制剂选择,高脂肪,/,低,CHO,配方,Part Fibre Toxicol.2011 Sep 27;8:3,小结,急性呼衰患者因尽早开始肠内营养,间接热量仪是明确患者营养需求的较好方式,充足的热卡和蛋白质摄入有助于改善预后,对于无营养不良的患者，允许性低喂养可能有利,呼吸衰竭患者需要综合的肠内营养方案以帮助提高其耐受性,问题,对呼衰患者肠内营养的质量以什么为标准？,对于不同呼衰原因患者的肠内营养是否有所差异,？,对于不同基础疾病、生活习惯患者的肠内营养如何个体化？,肠,内营养的中国数据及中国经验,新,的肠内制剂的发展,请在这里输入您的标题,03,04,01,02,此处输入文本,此处输入文本,此处输入文本,此处输入文本,感谢您的关注,单,中心研究,旨在加强机械通气患者肠内营养的达标情况,在部分患者直接开始目标剂量的肠内营养而不是从,25ml/hr,开始,以,24,小时量为目标，并教育护士增加每小时速度以完成处方量,以半要素营养未开始，逐步过渡到复合饮食,容忍更大的胃,储,留容积,300ml,立即使用动力药物并开始蛋白质补充,每日记录营养充分性,肠内营养方案的使用,The PEP uP Protocol,Heyland et al.Critical Care 2010,14:R78,Yes,YES,At 72 hrs,80%of Goal Calories?,No,NO,No problem,Anticipated Long Stay?,Yes,No,Maximize EN with motility agents and small bowel feeding,No,YES,Tolerating EN at 96 hrs?,Yes,NO,Start PEP UP within 24-48 hrs,High Risk?,Carry on!,Supplemental PN?,No problem,The PEP uP Protocol,营养达标率增加,机械通气时间减少、病死率减少、,ICU,时间减少,Heyland et al.Critical Care 2010,14:R78,J,AMA,.2012;307(8):795-803,低热卡的影响,30,天死亡率：,23.2 vs 22.2,VAP,发生率：全量营养更低（,33vs 37,）,菌血症发生率：,全量营养更,低,46,VS 56,机械通气时间两组相似（,15 vs 14.9,）,但均未有显著差异,入选患者,BMI,30,左右，无营养不良风险，,对于存在营养不良的患者需要谨慎,2013,加拿大指南对其态度谨慎,早期肠道营养改善危重的患者预后,Artinian Chest 2006:129;960,113 ICU,患者,总热量,2530Kcal/kg,高蛋白摄入（,1.5g/kg,）显著改善预后,Clinical Nutrition 2012,蛋白质摄入,Fish Oils,使用鱼油类肠内补充剂可以减少机械通气时间，减少,ICU,住院天数,氮量需求,胃饲,or,肠饲？,呼吸商与营养底物,通过,CO2,测定可获得,VCO2,和,VO2,获得,24h,尿氮量，通过,RQ,可计算蛋白质氧化率，进而获得,3,大营养素的氧化率,营养物质比例,呼吸商概念,是指呼吸作用所释放的,CO2,和吸收的,O2,的分子比。,当碳水化合物作为呼吸底物时，如果被完全氧化，则细胞的耗氧量和释放,CO2,量相等，即,RQ,值约等于,1,。可以通过呼吸作用的底物完全氧化的方程式来计算呼吸商。,NUTrition Risk in the Critically ill Score(NUTRIC Score).,Interaction between NUTRIC Score and nutritional adequacy(n=211),*,P value for the interaction=0.01,Heyland Critical Care 2011,15:R28,消化液分泌改变,Eur J Clin Invest.,2003 Mar;33(3):239-43,.,SPN,的时机,EPaNIC,研究,延迟,SPN,优于早期,SPN,，机械通气时间、死亡率均减少,后续分析：,ICU,获得性虚弱更少,N Engl J Med.2011 Aug 11;365(6):,506-17,Lancet Respir Med.2013 Oct;1(8):621-9.,.,药物对肠功能影响,“卡债”影响预后,EN,给予量,Rubinson CCM 2004;Villet,Clin Nutr,2005;Dvir Clin Nutr 2006;Petros Clin Nutr 2006,Caloric Debt,“卡债”带来,:,ICU,住院时间延长,机械通气时间延长,感染并发症增加,死亡率增加,药物对肠内营养制剂的影响,ICU,患者营养支持治疗的意义,营养支持,治疗的意义,促进愈合,减少损伤的,分解代谢反应,改善消化道结构,改善临床结果,降低并发症率,缩短住院期,减少相关花费,Heyland DK et al,JPEN 2003;27(5):355-373.,延迟,PN,的优势,EPaNIC,研究的后续分析,获得性虚弱发生比例：,34%vs 46%,肌肉丢失情况 类似,自噬情况：,LC3II/LC3I,延迟组显著增强,Malabsorption studies:faeces,Strack van Schijndel,et al.Clin.Nutr.2006,营养制剂,II,型呼,衰 呼吸机使用,随机分组 对照组：干预组,=1:1,对照组,CHO:Fat:Protein=53:30:16,干预,组,CHO:Fat:,Protein=28,:,55,:,16,更少的,CO2,产生，机械通气时间减少,62h,有显著差异,