心脏瓣膜病ー日本语クラス.ppt

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,心臓弁膜症,定義,：,原因心臓弁膜器質或機能異常、弁膜口狭窄閉鎖不全。,発症部位：,僧帽弁病変一番多,、,70%,占。,僧帽弁病変大動脈弁病変合併,、単純,大動脈弁病変,。,第一部分,：,僧帽弁疾患,一、,僧帽弁狭窄,1,、,病因病理,：,1,）,熱：一番多,，,2/3,女性，,発症年後僧帽弁狭窄。,2,）,他原因,：,先天性畸形,，,加齢動脈硬化性変化（高齢者退行性変化）及,SLE,。,単純性僧帽弁狭窄,25%,，,僧帽弁閉鎖不全合併,40%,占,。,2.,病理生理,：,1,）,僧帽弁狭窄房室弁圧較差左心房圧影響。,僧帽弁面積,：,4,6.0cm,2,拡張期房室弁圧較差,1.5cm,2,弁口面積,2.0cm,2_,軽度狭窄,1.0cm,2,弁口面積,1.5cm,2,中度狭窄,弁口面積,1.0cm,2,重,度狭窄,房室弁圧較差,20mmHg,左房圧,25mmHg,。,2,）,左心房圧上昇肺循環対影響。,3,）,肺動脈高圧右心室対影響。,3,、,臨床表現：,1,）,症状,：（,弁口面積,1.5cm,2,）,A,息切：最多見早期症状,B,喀血,C,咳,D,声,2,）,症候,：,重度僧帽弁狭窄者,“,僧帽弁顔貌,”,A,心臓症候,B,肺動脈高圧,：,P2,亢進、,L2,、,3,収縮期駆出性雑音,，,拡張期灌水様雑音,（,Graham,Steell,杂音,),聴取,。,L4,、,5,全収縮期駆出性雑音,三尖弁閉鎖不全,。,4,、,実験室検査,：,1,）,胸部線写真,2,）,心電図,3,）,心臓超音波検査,4,）,心臓検査,5,、,診断鑑別診断,6,、,合併症,：,1,）,心房細動,2,）,急性肺水腫,3,）,栓塞,20%,大循環栓塞発生脳動脈栓塞,2/3,占,，,次周囲動脈内臓動脈栓塞。,4,）,右心不全,晩期合併症,。,5,）,感染性心膜炎,7,、,治療,：,1,）,一般治療,：,2,）,合併症処置,：,3,）,慢性心房細動：発症時間,1,年，,左房直径,女，,1/3,发生狭窄，由于瓣叶纤维化所致；,2,）先天性主动脉瓣狭窄。,先天性单叶瓣，少见；,二叶瓣和三叶瓣出生时即有交界处融合。,性：,大多伴有主,A,瓣关闭不全和,二尖,瓣狭窄,加齢弁膜変性（動脈硬化）：,65,岁以上常见。瓣叶主,A,面有钙化结节，赘生物限制瓣叶活动。伴有二尖瓣环钙化。,弁肥厚石灰化、癒合変化起。,4,、其他。,大的赘生物阻塞瓣口，如真菌性感染性心内膜炎，,SLE,，,类风湿。,病理生理,正常成人,大動脈弁口面積,cm,2,、,0.75,cm,2,以下症状出現。弁口面積,0.75,cm,2,、圧較差,100mmHg-,重症,大動脈弁狭窄症。,瓣口,0.8 cm,2,跨膜压差,50mmHg-,出现临床症状,主动脉瓣狭窄左室向心性肥厚左室顺应性下降左室舒张末压升高左房后负荷增加左房代偿性肥厚肺,V,和肺毛细血管内压力升高 左心室功能不全。,失代偿期左室舒张末容量增加室壁张力增加心肌缺血，纤维化左室功能衰竭。,严重主动脉瓣狭窄心肌缺血,机制,左室肥厚，心室收缩压和射血时间心肌耗氧左室肥厚心肌毛细血管密度相对,左室舒张末压升高,及,主动脉舒张,圧,左心室压差减少冠状动脉灌注压。,临床表现,（一）症状,三联症：呼吸困难,，,狭心症,，,眩暈失神,，见于,90%,有症状者。,1,、呼吸困难：劳力性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难，端坐呼,吸，肺水肿。,2,、心绞痛见于,60%,有症状者，心肌缺血，冠状,A,栓塞，同时合,并,CHD,。,3,、,晕厥或眩晕：见于,1/4,有症状者，发生于劳累、运动中或,运动后，少数在休息时发生。,4,、猝死：,20,25%,病人发生,猝死。,机制：,周围血管扩张，主,A,瓣口限制心排血量的增加。,心肌缺血加重心排血量下降。,左心室收缩压急剧上升心室内压力感受器兴奋血管减压,反 应外周血管阻力下降。,运动时突然体循环回流影响心室充盈左心搏血下降。,休息时晕厥由于心律失常（,AF,，,AVB,或,VF,）,心排血量下降体循环动脉压脑缺血,（二）体证,1,、心音：,S1,正常，,S2,，,可闻及,S4,，,S2,逆分裂，或为单一性。,2,、收缩期喷射性杂音：,时相：,S1,稍后或紧缩喷射音开始，,S2,前终止。,性质：吹风样、粗糙、递增,递减型。,部位：,R2,，,L3,肋间。,传导：向颈,A,、,胸骨左下缘和心尖部传导，伴震颤。狭窄越重，,杂音越长。,左心衰或心排血量下降时,杂音减弱或消失,早搏的代偿间歇或心房颤动的长的周期,杂音,3,其他：细迟脉：上升缓慢、细小而持续,晚期：收缩压和脉压,左心室扩大,向左下移位,实验室和其他检查,一、,X,线：心影正常或轻度扩大，升主,A,窄后扩张。,二、心电图：左室肥厚伴,ST-T,改变，左房大，,AVB,，,室内传,导阻滞。,AF,或室性心律失常,三、超声心动图：二维超声心动图可以探测主动脉瓣异常。,四、心导管检查,右心导管,房间隔,左心室逆行,主,A,根部,测量左室,主,A,收缩期脉压差。,计算瓣口面积,1.0cm,2,轻度，,0.75,1.0,cm2,中度，,0.75cm2,重度，跨瓣压差,20mmHg-,可诊断,主,A,瓣狭窄,。,诊断和鉴别诊断,合并主,A,瓣关闭不全和二尖瓣病变风心病,单纯主,A,瓣狭窄，,年龄,15,岁,-,单叶瓣畸形,16,65,岁,-,先天性二叶瓣畸形,65,岁退行性老年钙化性病变。,鉴别诊断：,与其他引起左室流出道梗阻的病变鉴别,1,、先天性主,A,瓣上狭窄 杂音在右锁骨下，向胸骨右缘和右颈,A,传导。,2,、先天性主,A,瓣下狭窄，前者合并主,A,轻度关闭不全，无,喷射音。,3,、梗阻性肥厚形心肌病 二尖瓣前叶前移,左室流出道梗阻,收缩中、晚期喷射性杂音，胸骨左缘前响，不向颈部传导。,并发症,一、心律失常：,10%,伴,Af,左房压增高 心排血量下降,产生严重低血压、晕厥或肺水肿。,AVB,左室肥厚，心肌缺血,室性心率失常。,二、心脏性粹死：,1,3%,三、感染性心内膜炎：不常见,四、体循环栓塞：少见,五、心力衰竭：右心衰少见,六、胃肠道出血：见于老年人为隐匿性,治疗,（一）、内科治疗,治疗目的：确定狭窄程度，观察狭窄进展情况，选择合理的,手术时机。,治疗措施：,1,、预防感染性心内膜炎,（二）、外科治疗,人工瓣膜置换术为主要方法,指证：重度狭窄,0.75,或平均跨膜压差,50mmHg,，,伴三大症,状为手术指证,（三）、经皮球囊主,A,瓣成形术,高龄有心力衰竭和手术适应症。,适应症,:1,、严重狭窄伴心源性休克,2,、严重狭窄伴心力衰竭,3,、严重狭窄的妊侲妇女,4,、拒绝手术治疗者,二,.,大動脈弁閉鎖不全,病因和病理,由主动脉瓣及主动脉根部疾病所致,(,一,),慢性,1.,主动脉瓣疾病,(1),风心病,:,占,2/3,多伴有主动脉瓣狭窄及二尖瓣损害。,(2),感染性心内膜炎,:,单纯性关闭不全的常见原因,分为急性、亚急性或慢性关闭不全。,(3),先天性畸形,A.,二叶或三叶主动脉瓣畸型占,1/4,B.,室间隔缺损伴一瓣叶脱垂,先天性主动脉穿孔等,（,4,）主动脉瓣粘液样变性,（,5,）强直性脊柱炎,:,瓣叶基底部和远端边缘增厚伴瓣叶缩短,（,6,）退行性主动脉瓣病变：老年人主动脉关闭不全的,主要原因之一。,1.,2,、,主动脉根部扩张瓣环扩大 瓣叶不能对合。,1,）梅毒性主动脉炎，,30%,发生率,2,）,Marfan,综合症,:,遗传性结缔组织病主,A,中层囊性坏死所致,导致骨、关节、眼和血管疾病。,3,）强直性脊柱炎,升主动脉扩张,(4,）特发性升主动脉性扩张,(5,）严重高血压和动脉粥样硬化,(,（二,),急性,1 1,感染性心内膜炎,2,创伤：引起主动脉撕裂 主动脉瓣脱垂。,3,主动脉夹层,:,夹层水肿,-,主动脉瓣环扩大,瓣环的瓣叶撕裂,4,人工瓣膜损伤及瓣周漏。,病理生理,一、急性,舒张期左室容量负荷急剧增加左室舒张压急剧上升,左房压上升肺淤血肺水肿 心排血量下降。,二 慢性,左室舒张末容量,左室心博量 主动脉收缩压,有效每搏血容量,左室重量左心衰竭,左室重量心肌耗氧 心肌缺血左心衰竭,主动脉舒张末压冠脉血流,舒张时间缩短,临床表现,一,.,症状,(,一,),急性 轻,无症状 重,急性左心衰和低血压,（二）慢性 多年无症状,甚至耐受运动,.,首先心悸，心前区不适，,头部强烈搏动感,.50%,发生心绞痛，,10%,发生猝死。,晚期,:,左心衰竭表现,头晕常见，晕厥少见。,二、体征,（一,),慢性,1.,周围血管症：,de Musset,征：点头运动；水冲脉；,Traube,征：,股动脉枪击音；,Ddoroziez,征；,Quinck,征：毛细血管搏动征；,双重脉；,Muller,征：收缩期悬雍垂搏动,2.,心尖博动,:,向左下移位，弥散且呈高动力。,3.,心音,:S1,，,S2,或无。,4.,心脏杂音,:,哈气性递减型全舒张期杂音，坐位前倾,深呼吸明显。,传导,:,胸骨左缘或心尖部,A Austin-Flint,杂音,(,二,),急性,无周围血管症,心动过速常见。,S1,，,P2 S3,实验室和其他,一、,X,线检查,（一）急性：心脏大小正常，无主动脉扩大，有肺瘀血或,肺水 肿征。,（二）慢性：左室扩大，左房大,升主动脉继发性扩张，可累及整个主动脉弓。,严重的瘤样扩张提示为,Marfam,综合征或中层囊性坏死。,左心功能不全 肺瘀血体征。,二、心电图：,窦速和非特异性,ST-T,改变,急性,左心室肥厚伴劳损,慢性 心律失常,三、超声心动图：,脉冲多谱勒和彩色多谱勒血流显示在主动脉瓣的心室侧可,探及全舒张期高速射流,最敏感的确定主动脉瓣返流方法，,可计算主动脉瓣返流程度。,二维超声可显示瓣膜和主动脉瓣根部的形态。,食道超声：可诊断主动脉夹层和感染性心内膜炎。,四、放射性核素心室造影：,测定左室收缩、舒张末容量，射血分数，判定返流程度,五磁共振显像,可测定反流容量、左室容量及瓣口的大小，诊断主动脉疾病,如夹层动脉瘤。,六主动脉造影：,手术前选择性主动脉造影可半定量返流程度。,诊断和鉴别诊断,典型主动脉瓣舒张期叹气样杂音,周围血管征,超声心动图和心导管检查可明确诊断。,主动脉舒张早期杂音位于胸骨左缘时应与,graham,steell,杂音,鉴别,后者见于严重肺动脉高压伴肺动脉扩张，致肺动瓣,关闭不全者，有肺动脉高压体征：,L-2,、,3,肋间 抬举样搏动，,P2,。,并发症,1,感染性心内膜炎。,2,室性心律失常,3,心脏猝死少见。,4,心力衰竭 急性者出现早,慢性者出现晚,治 疗,一急 性：,内科治疗：,静点硝普钠,减轻肺淤血、减少反流量，增加,心排血量。,利尿剂、正性肌力药、抗生素治疗,外科手术：,根本措施,血流动力学不稳定者，如严重肺水肿，应立即手术。,主动脉夹层,紧急手术。,感染性心内膜炎,严重者抗炎治疗,7-10,天后手术,创伤或人工瓣膜功能障碍者,择期手术,二慢 性；,（一）内科治疗,1,预防感染性心内膜炎，预防风湿热,2,梅毒性主动脉炎,青霉素一疗程,3,舒张压大于,90mmHg,降压,4,心力衰竭：,ACEI,类，洋地黄，利尿剂,5,心绞痛,硝酸酯类药,6.,心律失常；,AF AVB,窦缓等,7,伴有感染者,积极控制感染,（二）外科治疗,人工瓣膜置换术,指征：,1,、有症状的左心功能不全,2,、无症状伴左心功能不全显示，持续或进行性左室,收缩末容量或,EF,。,3,有症状的左心室功能正常者，如内科治疗无改善可手术,禁忌症：,LVEF0.15,0.20,LVEDD80mm,预后,重度,AI,内科治疗,5,年存活率,75%,，,10,年为,50%,。,第三部分,：,三尖弁肺動脈弁疾患,一、,三尖弁狭窄,病因和病理,1,、风心病,:,最常见,单独存在者少见，多伴有关闭不全、主动脉,瓣狭窄及二尖瓣损害。临床诊断仅占,5%,女性多见。,2.,先天性三尖瓣闭锁和类癌综合症,血流动力学异常,:,1),舒张期跨三尖瓣压差,1.9mmHg-,三尖瓣狭窄,5mmHg,右房压,-,体循环,淤血表现,.,2),右心室排血量,临床表现,1.,症状,:,心排血量下降 疲乏、腹账、体循环淤血表现。,可并发房颤和肺栓塞。,2.,体征：,1),颈静脉怒张,2),胸骨左下缘有三尖瓣开瓣音,3),胸骨左缘,4,5,肋间或剑突附近弱而短的舒张期,隆隆样杂音，伴震颤。,4),肝大伴收缩期前博动,5),腹水和全身水肿。,实验室和其他,1,、,X,线检查,1,）心影扩大，右心房和上腔静脉突出,肺瘀血减少。,2,、心电图：,v,1,导联,p,波振幅,0.25mv-,右房,大,3,、超声心动图：,4,、心导管检查：,诊断和鉴别诊断,典型听诊表现和体循环淤血，而不伴有肺淤血。,注意：二尖瓣狭窄合并三尖瓣狭窄者。,治 疗,1,、内科治疗：限制钠盐、利尿、控制心室率。,2,、外科治疗：三尖瓣压差,5mmHg,或瓣口面积,2.0 cm,2,-,-,手术治疗，但死亡率高于二尖瓣狭窄,23,倍。,3,、,经皮球囊主,A,瓣成形术：适应症尚不明确。,二、,三尖弁閉鎖不全,病因、病理和病理生理,较狭窄多见。,功能性三尖瓣关闭不全：常见。,右心室扩大 瓣环扩大 瓣叶不能闭合,见于右心室收缩压或肺动脉高压的心脏病的病人。,器质性三尖瓣关闭不全：较少见。,三尖瓣下移畸形（,Ebstein,畸形,),风心病三尖瓣脱垂，,SBE.,血流动力学改变：体循环静脉压升高,右心搏量运动时受限,右心衰竭,-,晚期,临床表现,1.,症状：重者疲乏、腹账等右心衰竭表现。可并发房颤和肺栓塞,2.,体征：,1,）血管和心脏,2,）体循环淤血征,实验室和其他,1,、,X,线检查：,右房、右心室大、上腔静脉、奇静脉扩张，胸腔积液。,2,、,心电图：右房大，,IRBBB,Af,3,、,超声心动图：,4,、放射性核素心室造影：,测定左、右心室心搏量比值，判定返流程度，比值越小，,反流量越大。,5,、右心室造影。,诊断和鉴别诊断,治 疗,1,、内科治疗：无肺动脉高压者无需治疗，右心衰竭：,对症治疗。,2,、外科治疗：,三、,肺動脈弁,狭窄：先天性，风湿性极少见。,四、,肺動脈弁閉鎖不全,病因、病理和病理生理,单纯的肺动脉瓣关闭不全极少见，继发性肺动脉高压或肺动脉所致的肺动脉瓣环扩大和主干扩张引起的相对性关闭不全。,1,）风心病，最常见,二尖瓣狭窄。,2,）艾森门格综合症,3,）特发性肺动脉扩张,4,）,Marfan,综合症 少见。,原发性损害：,SBE,法四术后等。,临床表现,原发病的表现。,1.,血管和心脏搏动,2.,心音；,P2,分裂,3.,心脏杂音：,Graham,steell,杂音。,实验室和其他,1,、,X,线检查：,右室大、肺动脉干扩大。,2,、,心电图：右心肥厚。,3,、超声心动图：,诊断和鉴别诊断,Graham,steell,杂音注意与主动脉瓣关闭不全的杂音鉴别。,治 疗,治疗原发病、如缓解二尖瓣瓣狭窄症状，严重反流导致难治性右心衰竭时手术。,第四部分,:,多弁膜症,病因,一种疾病同时损害,个或,2,个以上瓣膜,风心病最常见,有多瓣膜损害,.,二,.,一个瓣膜损害引起近端瓣膜功能受累,三,.,不同疾病分别导致不同瓣膜损害,病理生理,多弁膜症種類,一,.,二尖瓣狭窄伴主动脉瓣关闭不全：最常见,二,.,二尖瓣狭窄伴主动脉瓣狭窄：较少见,三,.,主动脉瓣狭窄伴二尖瓣关闭不全 相对少见，危险。,四,.,主动脉瓣关闭不全伴二尖瓣关闭不全：非常罕见。,五,.,三瓣膜病变：二尖瓣狭窄伴三尖瓣关闭不全和,(,或,),肺主动脉瓣关闭不全,治療,外科手术为主要措施,.,典型病例,女性，,54,岁，风湿性关节炎多年，近,5,年来经常因心悸、气短及浮肿反复住院治疗。体检：半卧位，,Bp105/60mmHg,，,P100,次,/,分，颈静脉怒张，心界扩大，心率,120,次,/,分。,S1,亢进，心尖部可闻及奔马律，二尖瓣区可闻及舒张期隆隆样杂音，主动脉瓣区可闻及舒张期哈气样杂音。左肺底有湿罗音，右肺叩浊，呼吸音消失，肝肋下,3.5cm,，质软。脾未及，无腹水，双下肢凹陷性水肿。,1,）根据患者的症状及体征，最可能的诊,断是什么？,2,）该患已出现了哪些并发症？,3,）该患应该完善那些辅助检查？,4,）其治疗原则如何？,