实施肠内营养的重要性与对策.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,实施肠内营养的难题与对策,南京军区总医院全军普通外科研究所,任建安,实施肠内营养的难题与对策,引论：感悟肠内营养,实施肠内营养的难题,运动功能障碍,消化功能障碍,对策,肠内营养实施前的准备,支持途径、营养配方的选择,肠道粘膜的营养,-,粘膜营养,30%,来自动脉血液供应,70%,来自腔内营养物质,-,腔内营养,组织特异性营养因子,-,Gln,&Diet fiber,缺乏腔内营养导致肠功能障碍,Marshall JC,，,Christou,NV,Meakins,JL:The gastrointestinal tract:the“,undrained,abscess”of multiple organ failure.Ann.,Surg,.218:111,1993,胃肠道是没有引流也无法引流的脓腔，是导致多脏器功能衰竭的主要原因。,If the gut function,use the gut!If enteral nutrition can be used effectively,the critically ill patient can be saved.,如果肠道有功能，就可以使用肠道，如果可以有将效地使用肠内营养，这个重危病人就有救了。,肠内营养的意义,影响,EN,实施的两大症状,腹胀,腹泻,腹胀与腹泻的原因,外因：,输注过快,输注过多,温度过低,内因：,消化不良,肠道运动功能障碍,实施肠内营养的难题与对策,引论：感悟肠内营养,实施肠内营养的难题,运动功能障碍,消化功能障碍,对策,支持途径、营养配方的选,肠内营养实施前的准备,EN,在临床应用确有困难,重症胰腺炎,胃瘫、胃十二指肠外伤（瘘）,胰腺外伤（瘘）,高位空肠外伤（唇状瘘）,炎性肠梗阻,脓毒症休克,糖尿病,围手术期,EN,难点之一,:,运动障碍,腹部手术后,急性胰腺炎,腹腔感染,肠瘘,放射性肠损伤,其它危重病,-,肠道运动功能恢复的顺序,小肠,结肠,胃,鼻肠营养可率先开始,消化功能障碍的症状：腹胀,讲话呑入的气体（氮气）,碳水化合物分解产气（二氧化碳）,细菌发酵纤维产气（二氧化碳）,蛋白质分解产气（氨、硫化氢、吲哚等）,-,消化功能障碍的症状：腹泻,脂肪泻,乳化障碍：胆盐缺乏,酯解障碍：脂肪酶缺乏,蛋白质消化不良腹泻,胃内变性障碍：胃酸缺乏,蛋白酶缺乏：胰腺分泌不足、肠液丢失,消化功能障碍的原因,消化液分泌减少,胃液分泌减少,胃液碱化,淤胆,胰液分泌减少,消化液丢失,肠瘘,T,管引流,胰腺炎致胰漏,实施肠内营养的难题与对策,引论：感悟肠内营养,实施肠内营养的难题,运动功能障碍,消化功能障碍,对策,支持途径、营养配方的选择,肠内营养实施前的准备,针对重危病人消化功能障碍,加用胆盐、胰酶,消化液回输,采用,EN+PN,的联合支持方,调整肠内营养液的配方,针对危重病人肠内营养液配方的进展,针对消化功能障碍的预消化配方,含可溶膳食纤维配方,含中链甘油三酯的配方,针对总体消化功能障碍预消化短肽配方,仅需少量消化功能即可吸收,富含麦芽糖糊精与葡萄糖,氮以短肽形式提供,低脂，仅为游离脂肪酸,脂肪消化吸收障碍,脂肪消化吸收障碍,胆盐缺乏,肝功能不全,慢性肝硬化,急慢性胆道梗阻,肠切除术后、肠炎、肠损害,胰酶缺乏,急慢性胰腺炎,胰腺切除术后,胰腺癌,脂肪代谢障碍,高血脂：脂血症,胰腺炎,:,加重胰腺炎,糖尿病,:,脂肪代谢紊乱,解决方案：,MCT,配方,低脂配方：高糖配方,中链甘油三酯配方,经门脉吸收,直接进入线粒体代谢,针对肠屏障功能障碍：膳食纤维,促进结肠粘膜增殖与分化,促进水钠吸收，减少腹泻,减慢糖的吸收,调控菌群失调,软化大便,膳食纤维分类,不可溶膳食纤维,延缓肠道运动,减少糖的吸收,可溶膳食纤维,分解成短链脂肪酸,木质素,短链脂脉酸,结肠粘膜,减少不合理抗生素的使用,(,主要在肠道排泄的抗生素,),可溶性纤维,提供肠道原生菌,膳食纤维的作用,重危病人的肠内营养配方,组件膳,氮源为短肽,非蛋白质热卡中含部分,MCT,含可溶膳食纤维,单糖含量减产少,富含谷氨酰胺,精氨酸为生理剂量,适量,-3,脂肪酸,实施肠内营养的难题与对策,引论：感悟肠内营养,实施肠内营养的难题,运动功能障碍,消化功能障碍,对策,支持途径、营养配方的选,肠内营养实施前的准备,不是所有病人一开始均适合,EN,肠梗阻,不全肠梗阻,坏死性肠炎,重症胰腺炎早期,肠扭转肠坏死切除或复位术后,重视肠壁水肿所致的肠道运动功能障碍,慢性水过多,严重的低蛋白血症,长期卧床,会阴部水肿,腹膜后水肿,肠壁水肿,重危病人肠内营养支持可行吗,?,可行，但需要有所选择：,时机：促进肠道功能恢复,技巧：途径与配方的艺术,Ten years survey of NS in,GIFs,:days,应激性高血糖症,交感,N,兴奋,儿茶酚胺，皮质醇,GH,，,胰高糖素,胰岛素抵抗,IR,TNF-,，,ILs,Ins-R,GLUT,Mg,+,等,胰岛素浓度,胰岛素敏感性和反应性,糖原分解，,糖异生增加,血糖升高,胰岛素浓度升高,应激性,高血糖,细胞内氧化作用,自由基与过氧化物产生,诱导单核细胞炎症因子表达,细胞因子释放,损伤中性粒细胞与巨噬细胞的杀伤能力及补体功能,应激性高糖血症对免疫功能的影响,应激性高血糖症,1877,年,Claude Bernard,首次提出。,是与体内应激反应相关联的代谢、免疫反应的结果，受内分泌激素以及细胞因子调控。,是,ICU,病人很常见的代谢改变，不论既往是否合并有糖尿病。,血糖升高与应激的严重程度相关，并成为一独立的因素影响着重症病人的预后。,高血糖症与预后,心肌梗死、冠心病患者的死亡率,冠脉手术后心律失常、呼吸衰竭发生率,外科手术后伤口感染率与创伤烧伤后感染率,影响急性缺血性脑卒中的预后,影响代谢与内环境平衡,影响组织纤溶酶原活化因子的治疗的效果,（,tissue-type,plasminogen,activator,）,高血糖对,SICU,病人预后的影响,by,Krinsley,JS,Krinsley,JS et al:,Mix-ICU(Stamford),回顾分析,:Oct.1,1999Apr.4,2002,，,n=1826,血糖升高水平与预后关系,血糖浓度（,mean,）,ICU,病死率,%,8099 mg/,dL,9.6,100119mg/dL,12.5,300mg/dL,42.5,血糖升高水平与各类重症病人的,ICU,病死率密切相关,存活组平均血糖水平高于非存活组。,Krinsley,JS.Mayo,Clin,Proc.2003;78:1471-1478,应激性高血糖的管理,传统血糖控制概念：,控制血糖于,215mg/dl,，,胰岛素输注,-,治疗组,80 110 mg/dl,，,胰岛素输注,Greet VB et al.N,Engl,J Med 2001,345:1359-67,N,Engl,J Med 2002;346:1586-8,Intensive insulin therapy in the critically ill patients,Van Den BG.NJMed,2001,传统血糖控制,严格血糖控制,P,病例数,相关并发症：,低血糖,有症状低血糖,死亡率：,ICU,死亡（全部病人）,ICU,死亡（住,ICU 5d,）,医院死亡（全部病人）,医院死亡（住,ICU 5d,）,死于,MOF,与,Sepsis,，,并发症发生：,住,ICU,天（中位数，住,ICU 5d,）,呼吸支持时间（中位数，,5d of,住,ICU,）,需要肾替代治疗,合并高胆红素血症,在,ICU,发生,Sepsis,783,0.8%,0.0%,8.0%,20.2%,10.9%,26.3%,4.2%,15 day,12 day,8.2%,26.7%,7.8%,765,5.0%,0.3%,4.6%,10.6%,7.2%,16.8%,1.0%,12 day,10.0 day,4.8%,22.4%,4.2%,0.05,0.04,0.005,0.01,0.01,0.05,0.003,0.006,0.007,0.04,0.003,Intensive Insulin Therapy,对,ICU,存活率的影响,不管病人既往是否合并有糖尿病，严格控制血糖浓度（,110mg/dl,），,将有助于：,缩短术后呼吸机应用时间，降低感染、高胆红素血症、多神经病变以及,ARF,与,MODS,的发生率；,减少住,ICU,与住院期间病死率。,Intensive Insulin Therapy,Summary by Van den,Berghe,Intensive Insulin Therapy,by,Krinsley,JS,结果（,vs.Baseline,gp,，,控制平均血糖浓度于,131mg/dl,）：,肾功能不全的再发生率降低,75%(12 vs.3),感染性休克发生降低,44.9%,神经病变发生降低,59.5%,与普外疾病相关的死亡率下降,48.8%,需要血细胞输注的机率下降,18.7%(25.2%vs.20.5),住,ICU,天降低,10.8%(1.9 vs.1.6),总的医院死亡率下降,29.3%,（,20.9%vs.14.8%,p60%,(,营养不良发生率,:,%),100,%,80,%,60,%,40,%,20,%,0,%,住院的,CF,呼吸衰竭,COPD,35%,21%-,74%,74%,机械通气,住院的呼吸功能不全患者营养状况恶化达,75%,(,营养不良原因,),消化吸收功能障碍,摄入不足,呼吸肌氧耗增加,应激,呼吸功率下降,CHO,摄入过多,能量供求失衡使呼吸功能不全的患者更容易发生营养不良,1,1,实用临床营养学,2006,年,2,月 吴国豪,营养不良对呼吸系统的影响,呼吸中枢：,通气驱动,呼吸肌的结构和功能,肺的防御机能,营养不良对于全身的损害不受是否存在基础肺病而影响,肺部感染,肺表面活性物质减少,细胞免疫机能,呼吸肌纤维体积,呼吸肌力,损害呼吸道上皮细胞再生,呼吸肌疲劳,通气驱动力,实用临床营养学,2006,年,2,月 吴国豪,营养性高碳酸血症,-,肺部疾病营养支持时,最主要的代谢并发症,1,蒋,朱明 蔡威,P482,呼吸功能不全的病人急需营养支持！,呼吸功能不全的患者需要高脂、低糖、富含,-3,脂肪酸的肠内营养制剂,提供给组织器官代谢需要的氧，排出二氧化碳，影响全身营养状况的恢复,过多摄入碳水化和物使呼吸肌疲劳加重，高呼吸商增加患者营养性高碳酸血症的风险；,有研究表明高脂膳食可增加肺表面活性物质产量；,必需脂肪酸的摄入可使乙酰辅酶,A,羟化酶和脂肪酸合成酶活性显著增加,-3,脂肪酸可以下调炎性反应，增强机体免疫,“,All deaths are hateful to mortals,but the most pitiable is to starve to death,”,-Homer,人类痛恨死亡，,但最可悲的是被饿死,所以：,及早喂养你的病人，选择适合他的营养制剂！,瑞能,肺部疾病适用型,瑞能,满足呼吸功能不全患者营养需求,高能量，,130Kcal/100ml,，少量即可提供充足能量；,脂肪中,1/3,占,MCT,，更快速供能，相对减少输注和护理时间,高能量密度，降低心脏负荷，减轻肺水肿患者入量,高脂肪,50en%,，高必需脂肪酸，降低氧耗和呼吸商，提供肺,表面活性物质生成底物；,低碳水化合物,32en%,，减少碳水化合物摄入，降低呼吸肌做,工，改善肺功能，防止营养性高碳酸血症发生,高脂低糖，降低呼吸商，符合呼吸功能不全患者代谢特点,高蛋白,18en%,，为正常机体补充丢失蛋白，预防和纠正低蛋,白血症,增强免疫功能,高蛋白质，补充机体蛋白,增强免疫,瑞能,调节机体免疫,富含,-3,脂肪酸，,0.3g/100ml,，,-6,：,-3=2.5,：,1,下调炎性反应、增强免疫,富含,-3,脂肪酸，调节免疫,补充呼吸功能不全患者消耗的大量抗氧化维生素,调节机体免疫，防止呼吸功能不全患者自由基的形成,富含抗氧化性维生素,A,、,C,、,E,高脂配方可降低机械通气病人,的呼吸商,避免高碳酸血症的发生,徐甲芬等,.,肺病专用低糖类营养配方对呼吸衰竭病人的影响,2004;11:4:202-204,瑞能,富含,-3,脂肪酸，下调炎性反应,下调炎性反应,对,ARDS,病人有益,高脂配方可加速脱机,瑞能,降低呼吸商，改善肺功能,呼吸功能不全患者的最佳选择！,瑞能,推荐用法,-,作为唯一的营养来源,作为唯一营养来源,:,推荐剂量为,:6-8,瓶,/,天,(1560,千卡,-2080,千卡,),30kcal/kg/,日,平均剂量,1500ml/,日,1950kcal/,日,管饲剂量表,(,通过重力或泵调整输注速度,),第一天,第二天,第三天,第四天,第五天,第六天,速率,ml/h,20,40,60,80,100,100,量（,ml,）,400,800,1200,1600,2000,2000,时间（,h,）,20,20,20,20,20,20,间隔（,h,）,4,4,4,4,4,4,瑞能,推荐用法,-,作为补充营养来源,作为补充营养,:,推荐剂量为,2-6,瓶,/,天,520kcal-1560kcal,分次口服,100ml/,次,间隔,30,分钟,注意事项,开瓶后应倒入杯中再饮用,直接口对瓶饮用易污染或引起,变质,.,初始使用时,应从小剂量低速度开始,逐步加量加速,并以,少量多次为宜,.,如,100,毫升,/,次,间隔,30,分钟,.,可根据个人喜好自行调配浓度,(,用凉开水冲调,),包装规格,200ml/,瓶：,20,瓶,/,箱,储存,室温,5-25,保存,不得冰冻,开启后最多可在冰箱内,(2-10,C,),保存,24,小时,