产后出血救治.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,首都医科大学附属北京妇产医院,*,产后出血,急救操作流程解读,产后出血定义,产后出血,胎儿娩出后,24 h,内,阴道分娩者出血量,500 ml,剖宫产分娩者出血量,1 000 ml,严重产后出血,胎儿娩出后,24 h,内出血量,1 000 ml,难治性产后出血,经宫缩剂、持续性子宫按摩或按压等保守措施无法止血,需要外科手术、介入治疗甚至切除子宫的严重产后出血,产后出血诊断,诊断产后出血的,关键,在于,对出血量有正确的测量和,估计,错误,低估将会丧失抢救,时机,突发,大量的产后出血易得到重视和早期,诊断,缓慢,、持续的少量出血和血肿容易被,忽视,最好能计算出产后出血量占总血容量的,百分比,出,血量的绝对值对不同体质量者临床意义,不同,妊娠,末期总血容量的简易计算方法,为,非,孕期体质量,(kg)x7%,(1+40,%),或,非孕期体质量,(kg)x10,%,产后出血高危因素,如何早期识别产后出血,精确地估计失血量比较难，但重要的是能够,早期察觉出血,。,当产,后出血发生时，,立即反应和行动,是是否可以幸存的关键。,增加凶险性前置胎盘的概念,凶险型前置胎盘,(PPP),的概念是由,Chattopadhyay,等于,1993,年首次提出的,指附着于既往子宫下段剖宫产瘢痕处的前置胎盘,伴或不伴胎盘植入,PPP,是术中发生严重产后出血及子宫切除的重要原因,也是导致孕产妇死亡的主要原因,临床处理棘手,、,需要高度重视,常用的估计出血量的方法,称,重法或容积法,；,监测,生命体征、尿量和精神状态,；,休克,指数,法,；,休克,指数,=,心率收缩压,(mm Hg,),1.0,1000ml-20%,、,1.51500ml-30%,、,2.02500ml50%,血红蛋白,水平,测定,血红蛋白,每下降,10,g/L,、,出,血量为,400500,ml,在,产后出血,早期,、,血液,浓缩,，,Hb,常,不能准确反映实际出,血量,出血,速度也是反映病情轻重的,重要,指标,出血,速度,150,ml/min,3,h,内出血量超过总血容量的,50%,24h,内出血量超过全身总血,容量,病程早期,Hb,和,HCT,不能反应失血,量,、,失血,早期可,正常,失血,量,20,%,、,早期休克,、,常无,症状,；,失血,量,30,%,、,明显休克,、,症状,不明显,；,失血,量,40,%,、,重,度,休克,、,明显,症状,产科,急救医疗,包,其,内基本抢救药品包括,：,宫缩剂,其他急救药品,凝血物质,球囊、宫纱,抢救流程图,必备的药品及物品,产后出血分级预警管理,产后出血一级预警（出血,400ml,）,助产士,巡回,护士长,一线医生,二线医生,三线医生,求助,开放静脉,核对,病史回顾、病因分析,启动一级预警,吸氧,协调,心电监护,病史回顾,心电监护,指挥,开放两条静脉,4T,排查,抢救推车,生活护理,基础治疗（促宫缩、氨甲环酸等）,集血器,给药,安顿新生儿,生命体征监测、评估出血量,医患沟通,抽血,安抚家属,补液、查化验,留置尿管,求助,记录,医患沟通,启动二级急救处理,产后出血二级急救（出血,500-1500ml,）,助产士,巡回（两名）,护士长,一线医生,二线医生,三线医生,台上协助医生,输液（保持管路通畅）,协调,汇报病情,病因分析,给药,指挥,下台,纠正休克,抽血,分派工作,沟通（其他科室）,强效宫缩剂,保暖,记录,沟通（家属）,评估出血量,沟通,生命体征监测,血源,补液、查化验,凝血物质,签署文书,宫腔填塞等,记录,启动三级急救处理,多学科团队,协助,抢救,输血、止血、复苏,呼吸管理,容量管理,DIC,治疗,纠正酸中毒,抗生素应用,产后出血三级急救,(1500ml,）,预防,认识高危因素,预防性使用宫缩剂,是预防产后出血最重要的常规推荐措施,首选缩宫素,应用方法,头位胎儿前肩娩出后、胎位异常胎儿全身娩出后、多胎妊娠最后,1,个胎儿娩出后,予缩宫素,10 U,加入,500 ml,液体中以,100150 ml/h,静脉滴注或缩官素,10 U,肌内注射,预防剖宫产产后出血还可考虑应用卡贝缩宫素,其半衰期长,(4050 min),、,起效快,(2 min),、,给药简便,100,g,单剂静脉推注可减少治疗性官缩剂的应用,、,其安全性与缩官素相似,如果缺乏缩宫素,、,也可选择使用麦角新碱或米索前列醇,延迟,钳夹脐带和控制性牵拉,脐带,预防性子宫,按摩,预防性,使用宫缩剂,后,、,不,推荐常规进行预防性子宫按摩来预防产后出血,关于积极处理第三产程,坚持一个核心,预防性使用宫缩剂,首选,10u,缩宫素静脉滴注或肌内注射,常规推荐延迟钳夹脐带和控制性牵拉脐带，胎儿娩出后,13 min,钳夹脐带,、,怀疑胎儿窒息可立即钳夹并切断脐带（,I,级证据）,是否预防性子宫按摩,不推荐常规进行预防性子宫按摩来预防产后出血,产后应触摸宫底,、,了解子宫收缩情况（,I,级证据）,是否控制性牵拉脐带,不推荐常规控制性牵拉脐带助胎盘娩出,仅限于接生者熟练牵拉方法可选择性使用（,I,级证据）,宫缩剂,缩,宫,素,一线药物,、,缩,宫素,10 U,肌内注射或子宫肌层或子宫颈,注射,后,1020,U,加入,500 ml,晶体液中静脉,滴注,给,药速度根据患者的反应,调整,、,常规,速度,250,ml/h,、,约,80,mU/min,静脉滴注,能立即起,效,、,半衰期,短,(16 min,),、,需,持续,静脉滴注,相对安全,、,大,剂量应用时可引起高血压、水中毒和心血管系统副反应,；,快速,IV,未,稀释的缩宫,素,、,可致,低血压、,心动过速,、,心律失常,-,禁忌,使用,因,缩宫素有受体饱和,现象,、,故,24 h,总量应控制在,60 U,内,卡贝缩宫,素,使用,方法同预防剖宫产,产后出血,卡,前列素氨丁三,醇,能,引起全子宫协调强有力的,收缩,用法,为,250,g,深部肌内注射或子宫肌层,注射,3,min,起作用,、,30,min,达作用,高峰,、,可,维持,2h,；,必要,时重复,使用,、,总量,不超过,2 000,g,哮喘,、心脏病和青光眼患者,禁用,高血压,患者慎,用,副反应常见的有暂时性的呕吐、腹泻等。,治疗产后出血的宫缩剂及止血药物,缩宫素类药物,缩宫素仍为一线用药,、,用法不变,卡贝缩宫素的使用为新增内容,、,亦可用于治疗产后出血；,前列腺素类药物,卡前列氨丁三醇及米索前列醇用法及用量不变,建议在缩宫素效果不佳时,尽早,使用,高危孕妇可预防使用卡前列氨丁三醇,；,麦角类药物,新增麦角新碱等药物；,止血药物,新增止血药氨甲环酸的使用,、,使用剂量为,1.0g,止血药物,如果宫缩剂止血失败,、,或者出血可能与创伤相关,可考虑使用止血药物,推荐使用氨甲环酸,其具有抗纤维蛋白溶解的作用,1,次,1.00 g,静脉滴注或静脉注射,ld,用量为,0.75 2.00 g,手术治疗,官腔填塞,术,有,宫,腔,水囊压迫和官腔纱条填塞两种,方法,阴道,分娩后宜选用水囊,压迫,剖宫产术,中可选用水囊或纱条,填塞,水囊,或纱条放置,2448 h,后,取出,注意,预防,感染,子宫,压迫缝合,术,最,常用的是,B-Lynch,缝合,术,盆腔,血管结扎,术,经导管动脉栓塞,术,此,方法适用于有条件的,医院,禁忌证,：生命体征不稳定、不宜搬动的患者；合并有其他脏器出血的,DIC,；严重的心、肝、肾和凝血功能障碍；对造影剂过敏,者,子宫,切除术,凶险性前置胎盘手术处理三方案,保守治疗措施,局部缝扎、血管结扎、压迫缝合、子宫动脉栓塞等；,子宫切除术,保守手术治疗无效或胎盘完全植入甚至穿透侵入膀胱,术前评估保留子宫可能性小,应当机立断,、,尽早行子宫切除术；,对于有条件的医院,术前也可采用预防性髂内动脉球囊阻断术,以减少术中出血。,产后出血的输血治疗,红细胞悬,液,产后出血,何时输注红细胞尚无统一的指,征,往往,是根据产妇出血量的多少、临床表现如休克相关的生命体征变化、止血情况和继续出血的风险、血红蛋白水平等综合考虑来决定是否输,注,血红蛋白,水平,100 g/L,可不考虑输注,红细胞,血红蛋白,水平,60 g/L,几乎都需要,输血,血红蛋白,水平,80,g/L,止血复苏及产科大量输血,止血复苏,强调,在大量输注红细胞,时,、,早期,、积极的输注血浆及血小板以纠正凝血功能异常（无需等待凝血功能检查结果,）,限制,早期输入过多的液体来,扩容,晶体,液不超过,2000 ml,、,胶体,液不超过,1500,ml,允许,在控制性低压的条件下进行,复苏,按照,国内外常用的推荐,方案,红细胞,：血浆：血小板以,1:1:1,的,比例,如,10 U,红细胞悬液,+1000 ml,新鲜冰冻血浆,+1U,机采,血小板输注,如果,条件,允许,、,还,可以考虑及早应用,rF,a-,重组活化因子,凝血功能障碍的,处理,一旦确诊为凝血功能障碍,、,尤其是,DIC,、,应迅速补充相应的凝血因子,血小板计数,产后出血,尚未控制,时,、,若,血小板计数低于,(5075),l0,9,/L,或血小板计数降低并出现不可控制的渗血,时,、,则,需考虑输注,血小板,治疗,目标是维持血小板计数在,50,l0,9,/L,以上,新鲜,冰冻,血浆,是,新鲜抗凝全血于,68h,内分离血浆并快速,冰冻,几乎,保存了血液中所有的凝血因子、血浆蛋白、,纤维蛋白原,应用,剂量为,1015,ml/kg,冷沉淀,输,注冷沉淀主要为纠正纤维蛋白原的,缺乏,如,纤维蛋白原水平高于,1.5 g/L,不必输注冷,沉淀,冷,沉淀常用剂量为,0.100.15 U/kg,。,纤维蛋白原,输入,纤维蛋白原,lg,可提升血液中纤维蛋白原,0.25,g/L,1,次可输入纤维蛋白原,46 g,（也可根据患者具体情况决定输入剂量,）,补充,凝血因子的主要,目标,维持,凝血酶原时间及活化凝血酶原时间均,1.5,倍,平均值,并维持,纤维蛋白原水平在,1 g/L,以上,产科出血的特点,急性大出血,代偿能力强,拐点明显,从代偿可能突然发生失代偿,注意出血速度、百分比,实时大量消耗凝血因子易发生,DIC,但,产科出血具有,可防控性,应该警惕危险因素,采取预防措施,早期、及时、有效控制出血,晶体扩容量受限,、,总扩容量受限,需积极输血提高携氧能力,、,维持高氧耗,当大量出血时,、,在输注红细胞同时,需积极补充凝血因子防治,DIC,创伤早期,在创伤早期,(6h),或控制出血前,在保证灌注的情况下控制输液量和速度,将,平均动脉压控制在,60mmHg,左右,这种控制性低血压可减少出血、减轻组织水肿、促进组织愈合、避免大量输液造成的免疫抑制、可以提高病人存活率,抗休克药物,多巴胺,-,可增强心肌收缩力，增加心搏出量，使血压上升，又有扩张血管功能，增加血流量，特别是肾血流量,-,治疗低血压休克特别是伴有肾功能不全、心排量减低而血容量已补足患者的首选用药,-,用法,用量：120ug/kg/min；升压作用从5ug/kg/min 开始。,0.5-2ug/kg/min扩血管利尿。极量：20ug/kg/min，,抗休克药物,肾上腺素,-本品用于抢救过敏性休克,-皮下注射或肌内注射0.51.0mg,-,静脉使用：从,1ug/min 开始调 0.04-0.4ug/kg/min,配制：肾上腺素1mg+溶液250ml 15ml/h=1ug/min,1mg/1ml1NS 49 ml（0.2mg/ml）3ml/h=1ug/min,去甲肾上腺素,-,为1，2肾上腺素受体激动药,，激动血管1受体，使血管小动脉和小静脉几乎全部收缩。,-,用量：2-60ug/min，,not/kg/min,！有效剂量多为4-10ug/min,配制：3支+5%GS 47ml 起始剂量1ml/h=2ug/min,团队的建设,医生,组织者（控制局面、多学科联络、重要的告知）,手术者（仔细、先后处理排序）,记录者（定时记录、汇报、总结）,外联（血库、化验室、家属、签字）,多面告知（,过去、现在、未来,）,麻醉,麻醉的选择,药物的应用,维护生命,团队的建设,护士（专人管理）,维护有效的外周静脉通路、取血标本,给什么、给多少,质、量（速度）,正确、核对、及时纠正,外联,送血标本、取血,各科室联系（血库、化验、药房）,护理、记录,及时、正确,保留所有所用,团队的建设,血库,专有绿色通道,化验室,专有绿色通道,药房,专有绿色通道,复苏目标,没有一个复苏目标是普遍适用的,损害控制性复苏已经显示,可以提高生存率,更好止血效果及更低的早期死亡率,(,因失血死亡,),建议在复苏过程中,、,出血控制,应该作为一个附加的目标,参数,心率、血压、意识状态以及尿量,凝血酶原复合物,凝血酶原复合物补充,DIC,高凝阶段消耗掉的大量多种凝血因子（,，,，,，,）、在短时间内提高血液中凝血因子的浓度而达到快速止血的目的,用量,因子缺乏程度而异、一般每,kg,体重输注,10,20,血浆当量单位,200U,的冻干人凝血酶原复合物相当于,200ml,新鲜血浆中凝血因子的含量,用法,先将本品及其溶解液预温至,20-25,，按瓶签标示量注入预温的溶解液，轻轻转动直至本品完全溶解，勿使产生很多的泡沫。溶解后用带有滤网装置的输血器进行静脉滴注。,滴注速度开始要缓慢，,15,分钟后稍加快滴注速度，一般每瓶,200,血浆当量单位（,PE,）在,30,60,分钟左右滴完；,滴注时，医师要随时注意使用情况，若发现弥散性血管内凝血或血栓的临床症状和体征，要立即终止使用。并用肝素拮抗。,纤维蛋白原,当补充足够的凝血酶原复合物后仍出血不止，检查纤维蛋白原下降至,1.25,1.0g/L,时,可输注纤维蛋白原，直至出血停止。,使用方法,使用前先将本品及灭菌注射用水预温至,30,37,，然后按瓶签标示量注入预温的灭菌注射用水，置,30,37,水浴中，轻轻摇动使制品全部溶解（切忌剧烈振摇以免蛋白变性）。用带有滤网装置的输液器进行静脉滴注。,滴注速度一般以每分钟,60,滴左右为宜。,用量,首剂,24g,静滴,每输注纤维蛋白原,2g,可提高血中纤维蛋白原浓度,0.5g/L,应根据病情及临床检验结果决定，如需要可遵照医嘱继续给药。,抑制纤维蛋白溶解系统药（氨甲环酸）,宫缩剂止血失败，或者出血可能与创伤相关，可考虑使用止血药物。,推荐使用氨甲环酸,其具有抗纤维蛋白溶解的作用，,1,次,1.00 g,静脉滴注或静脉注射，,ld,用量为,0.75 2.00 g,。,本品可进入脑脊液，注射后可有视力模糊、头痛、头晕、疲乏等中枢神经系统症状，特别与注射速度有关。,建议滴速要慢,首都医科大学附属北京妇产医院,首都医科大学附属北京妇产医院,首都医科大学附属北京妇产医院,转诊条件,如果缺乏严重产后出血的抢救条件,、,应尽早合理转诊,转诊条件包括,产妇生命体征平稳,、,能够耐受转诊；,转诊前与接诊单位充分沟通、协调；,接诊单位具有相关的抢救条件,对于已发生严重产后出血且不易转诊者,、,应当就地抢救,、,可请上级医院会诊,必备的设施及功能状态,配备,相应的产妇及重症新生儿急救,设施。,急救,设施,：,床边,监护仪,、中心,监护仪、多功能呼吸治疗机、麻醉机、心电图机、除颤仪,、输液泵,、微量注射器、气管插管及气管切开所需急救器材、新生儿窒息抢救,设施。,Ouma MN,Chemwolo BT,Pastakia S,et al.Pilot study of singleuse obstetric emergency medical kits to reduce maternal mortality,J,.Int J Gynaecol Obstet,2012,119(1):49-52,.,陈敦金、杜培丽。中国实用妇科与产科杂志,2015,年,2,月第,31,卷第,2,期,多学科团队,协助,抢救,产后出血三级急救,(1500ml,）,凶险性前置胎盘,PPH,的防治,子宫切口避开胎盘,胎儿娩出后断脐,放置止血带,强有效宫缩剂,缓慢娩出胎盘、瘢痕处轻轻手取、或楔形切除或保留在原位,局部缝扎止血或者压迫,血管结扎或者血管介入,子宫切除术,先兆子宫破裂,宫体部瘢痕常发生在妊娠晚期自发破裂,多为完全性破裂,子宫下段瘢痕多发生在临产后,多为不完全性破裂,早期诊断,不典型,产前可有耻骨联合上压痛、子宫下段不平坦、压痛,结合前次剖宫产史警惕先兆子宫破裂,目前最有效地方法是,B,超检查,子宫下段瘢痕出现缺陷或厚薄不均,子宫下段局部失去肌纤维结构,羊膜囊自菲薄的子宫下段向母体腹部前壁膀胱方向膨出,子宫下段厚度,2 mm,为愈合不良,子宫破裂病因,与不良愈合有关,与前次剖宫产术式,缝合技术有关,子宫下段横切口位置选择过高时切口上下缘厚薄不一、对合不良,切口过低时下段较窄、易撕裂、且易感染、平滑肌少、结缔组织多、愈合能力差,术后感染,术后间隔时间有关,瘢痕在术后,2 3,年肌肉化达到最佳状态,随着时间延长、肌肉逐渐退化、失去弹性,37,孕周后子宫下段肌肉逐渐变薄、瘢痕限制下段拉伸、下段瘢痕缺陷,胎动羊水流动,巨大儿、头盆不称可造成宫壁压力不均、使脆弱的子宫下段瘢痕处发生渐进性破裂,妊娠晚期子宫反应性收缩、使瘢痕发生解剖学上的病理变化,子宫破裂的防治,对于有剖宫产史的孕妇应加强围产期保健,孕,37 38,周住院,了解前次剖宫产术中、术后情况,B,超辅助检查判断伤口愈合情况,阴道试产,试产时间在,10 12 h,内,严密观察产程,第二产程中适当助产,产程中适当放宽剖宫产指征,提高剖宫产技术、并预防感染,两次手术间隔时间以,2 3,年较好,产后出血,再次剖宫产引起产后出血的原因,子宫瘢痕处胎盘粘连、植入,瘢痕处子宫切口弹性差、造成切口撕裂,瘢痕处子宫肌肉化程度差影响子宫收缩力,瘢痕处子宫破裂,产后出血的防治,初次剖宫产率高是根本原因,应降低剖宫产率,预防切口愈合不良,避免子宫切口撕裂,取头时动作轻,切口两端采用向上弧形剪开法,不宜采用撕开法、以免切口向下延裂,术中加强缩宫素的应用,前次剖宫产术后,2,年妊娠、可减少子宫破裂的发生,加强孕产期保健,提前,2 3,周入院,动态监测孕妇情况,对于先兆子宫破裂应早发现、早剖宫产,一旦发现合并中央性前置胎盘、胎盘完全植入、术中出血凶险的应立即行子宫切除术,当出血量超过血容量,40%以上,时,凝血物质可因消耗而减少，即使宫缩好，凝血功能障碍也可致产后出血,子宫缺血缺氧对各类宫缩剂敏感性均下降,记住！,欣母沛,国外从上世纪,80,年代用于临床，大量研究证明了其有效性（,87.8%,）和安全性,临床经验表明：用药要早效果才好，,Mercier,等建议,应用缩宫素,15,30,分钟无效后立即使用,建议,高危病人（前置胎盘、多胎妊娠、羊水过多等）提早预防性应用,催产素是机体自然产生的一种物质，作用更符合生理；但当受体位点饱和后，增加药物剂量将不会再起作用,催产素可作为一线预防用药，起效快，但持续时间短，必须跟随其他作用时间较持久、有效浓度维持时间较长之药,记住！,各种宫缩剂的比较,宫缩强度,宫体,子宫下段,起效 速度,维持 时间,催产素,+,立即,T1/2,16min,卡前列素氨丁三醇,-,欣母沛,+,立即,/,23min,2h,米索前列醇,+,10min,?,卡孕栓,+,10min,3h,巧特欣,+,23min,1h,57,高危产妇,瘢痕子宫（合并高龄、多产、怀孕间隔大于,3,年者,）,、前置胎盘、巨大儿、双胎、羊水过多,预防使用,第三产程，胎盘娩出之前,剖宫产第三个阶段，胎盘娩出前,欣母沛,1,支起始，,15min,间隔应用，最多,8,支,深部肌肉、宫体、宫颈注射,高危产妇预防使用卡前列素氨丁三醇（欣母沛）,原研药的有效期更长,药物的有效期,：是经过一系列科学实验，观察 其在一定存贮条件下，从生产出来之日起，一直能够保持药效的时间。一般以整年计算。,以欣母沛为例：,欣母沛：48个月,仿制品：18个月,更充分的稳定性数据，是药物质量和疗效的保证！,小结,在合并其它产后出血高危因素的疤痕子宫再次剖宫产术中,及时、有预见性,的应用欣母沛，其产后出血量与产后出血率均明显低于对照组；,部分产妇在经过常规处理无效后再应用时，其实已经发生了不必要的过量出血；,在疤痕子宫的剖宫产术中，有预见性的及早应用卡前列素氨丁三醇可有效预防产后出血，减少出血量。,产后出血抢救成功的要点,药物齐全,技术熟练,管理有效,知识,疾病的认识和处理各种疾病和危急状况的临床指南,技能,-,掌握各种抢救病人的技能,静脉穿刺技术,、,气管插管技术,宫腔填塞纱布、子宫动脉结扎、子宫压迫缝合（,B-Lynch,缝合）、产科子宫切除、子宫动脉栓塞,行为,Teamwork(,团队合作,),Simulation,（模拟训练）,永远提早一步,关键,病例讨论,术前诊断,孕,2,产,1,孕,37,周 头位,/,臀位,双胎,重度子痫前期,剖宫产再孕,201319,拟行择期剖宫产术,、,生命体征平稳,无不适主诉,BP130/91mmHg,、,HR90,次,/,分,、,SPO297%,心肺听诊未闻及明显异常，余同入院查体,麻醉选择,L23,硬腰联合麻醉，,0.5%,布比卡因,1.5ml,腰麻顺利硬膜外导管置入顺利,、,固定硬膜外导管,平卧后手术床左倾,20,度左右,、,血压维持,120130/7090 mmHg,常规面罩给氧,、,SPO2100%,麻醉平面胸,5,2026/1/18 周日,术中情况,10:07,硬腰联合麻醉,T5,、,BP 120-130/70-90mmHg,10:15,手术开始,10:24-10:25,娩两男活婴,娩出胎盘后宫缩乏力,估计出血,600ml,缩宫素,20u,宫体注射、,10u,静点卡贝缩宫素,100ug,入壶,欣母沛,500ug,、,分次宫体注射,按摩子宫,、,宫缩乏力有所好转,娩婴后,30,分钟突然剧烈地呛咳,、,呼吸困难,面罩加压给氧情况下,SpO2,最低,60%,很快血压（最低,43/33mmHg,）、心率（,43,次,/,分并伴有频发室早二联律、三联律）骤然下降,紧接着意识消失,2026/1/18 周日,抢救过程,面罩,加压给氧,+,咪唑安定,2mg+,罗库溴胺,50mg,气管,插管,+,机控,呼吸,补液,+,输血,血管,活性药物的,使用,肝素,25mg,抗凝,凝血,酶原复合物,600u+,纤维蛋白原,3g+,血浆,600,切除子宫,稳定,循环系统的治疗,过程,娩,婴后,30-45min,（,补液,800ml,）,临床症状,、,Bp43-71/33-47mmHg,血管,活性,药物,、,阿托品,0.5mg,、,肾上腺素,1mg,、,罂粟,碱,60mg+90mg,静,点多巴胺,14-20ug/kg/min,HR43-51beat/min,、,伴,频发室早二,联,率、三联,率,SPO2,60-80,%,2026/1/18 周日,抢救过程,娩婴后,45-100min,Bp61-87/37-53mmHg,HR172-156beat/min,、,SPO2 90-98%,、,CVP 9-14mmH2O,多巴胺,14-20ug/kg/min,、,去甲肾上腺素,600ug/h,补液,2750ml,娩婴后,100-130min,Bp73-119/53-79mmHg,、,HR172-106beat/min,、,SPO2 90-98%,、,CVP7-11mmH2o,多巴胺逐渐减量,、,去甲肾,600ug/h,补液,1500ml,手术结束到返病房前,Bp120-109/75-90mmHg,、,HR109-80beat/min,、,SPO2 100-98%,渐停用去甲肾上腺素,补液,1400ml,术毕（,12:40,）,补液：万汶,1500ml,，乳酸林格氏液,3550ml,，血浆,400ml,，红细胞,400ml,，纤维蛋白原,3g,、凝血酶原复合物,800u,、碳酸氢钠,375ml,出血,1200ml,尿量,970ml,。,2026/1/18 周日,讨论,看完病例，大家一定觉得很可能是羊水栓塞，抢救的也很成功。,完全性左束支传导阻滞在模拟导联上显示的,QRS,波形是比较宽,、,但节律整齐，心率在正常范围之内,、,有继发性,ST-T,改变。,对于突发的左束支传导阻滞原因是很明确的，就是心肌缺血。,宫缩剂的心血管效应！,在短时间内一，二，三线宫缩剂一起起效，会导致冠脉痉挛，心肌缺血，肺动脉高压，右心衰！,催产素与心肌催产素受体结合，可直接影响房室传导以及心肌细胞复极，导致心动过速。,1997-1999,年，英国报道了,2,例孕产妇死亡与静脉推注,10 IU,催产素引起的心血管系统并发症有关。,2026/1/18 周日,宫缩剂的心血管效应,催产素：优势，一线，产前可用,副作用：低血压,-,心动过速,-,低钠血症,-,昏迷,-,冠脉收缩,禁忌症：心脏病慎用,用法：,5,个,3,原则,麦角：优势，子宫收缩作用强。,副作用：血管收缩，动脉压，肺动脉压增加，心梗,禁忌症：妊高症，子痫前期。用法：,0.2mg im,，每,20min,可重复，最大,1mg,欣母配,：,优势，子宫收缩作用强,副作用：支气管痉挛，通气血流比异常，体循环和肺循环阻力增加。,禁忌症：不静脉使用，青光眼，哮喘。用法：,0.25mg im,，,15,分钟后可重复，最大,1mg,。,米索：优势，二线，便宜，不需冷藏，产前可用。,副作用：低血压，降低体循环阻力，发烧。用法：舌下含化,600ug,，直肠给药,800ug,。,2026/1/18 周日,总结,既要避免在剖宫产中大剂量使用催产素,又要避免在短时间内一，二，三线药物一起使用,两者都可以导致心血管系统崩溃！,产科医生,-,麻醉科医生对此都要有高度的警惕,在抢救中去甲肾是最关键的！,去甲肾治疗右心衰效果是极好的,麻黄素治疗右心衰也是推荐的,2026/1/18 周日,