抗血小板与消化道出血.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2016/3/24,#,抗血小板治疗与消化道出血,神经内科 丁菁,目 录,抗血小板药物选择和胃,肠道出血风险评估的,必要性,缺血性卒中患者胃肠道出血风险的,评估,对高危胃肠道出血风险的缺血性卒中患者抗血小板规范治疗的探,讨,主要抗血小板治疗药物,GP IIb/IIIa,GP IIb/IIIa,血小板,5-羟色胺,肾上腺素,PAF,凝血酶,ADP,TXA,2,胶原,纤维蛋白原,GP IIb/IIIa拮抗剂,氯吡格雷,阿司匹林,腺苷,ADP,AMP,前列环素,潘生丁,西洛他唑,摄取,缺血性卒中抗血小板药物的研究一直是热点,首个证实阿司匹林预防脑梗死的随机双盲安慰剂对照研究发表,1977,年,FDA,批准阿司匹林用于缺血性卒中的防治,1988,年,CAPRIE,研究证明氯吡格雷预防缺血性卒中优于阿司匹林,ESPS2,研究证明阿司匹林,+,缓释双嘧达莫疗效优于阿司匹林,全球规模最大的,IS,二级预防试验,:PRoFESS,发表，证明氯吡格雷与阿司匹林,+,缓释双嘧达莫疗效相当,1996,年,2008,年,2014,年,新型抗血小板药,Vorapaxar,获得,FDA,批准，但因其出血风险被禁用于卒中,/TIA/ICH,史患者,英国最新文章证实氯吡格雷对所有缺血性卒中患者疗效均优于阿司匹林,2010,年,CSPS2,研究证明西洛他唑预防,IS,疗效与阿司匹林相当,MATCH,研究证明氯吡格雷,+,阿司匹林不优于氯吡格雷,2004,年,阿司匹林相关循证证据,证明其用于缺血性卒中治疗的有效性,1.Ruth M.,et al.Curr Neurol Neurosci Rep(2013)13:327,US,阿司匹林研究,加拿大研究,AICLA,研究,ESPS,研究,1977,年,1987,年,ATC,研究,WARCEF,研究,1997,年,2012,HAEST,研究,WARSS,研究,ATC,研究,WASID,研究,2007,年,SPAF,研究,UK TIA,研究,DutchTIA,研究,ATC,研究,ESPS2,研究,CAST,研究,IST,研究,SPIRIT,研究,ATC,回顾缺血性卒中抗血小板治疗的循证历程,FASTER,CHANCE,SAMPPRIS,氯吡格雷的经典临床试验和最新研究进展,关于卒中患者抗血小板药物个体化选择的其他研究,研究名称,研究类型,研究时间,研究药物,主要结果,PRoFESS,1,随机、双盲、,22,析因试验,2008,阿司匹林,+,缓释双嘧达莫，氯吡格雷,两组,疗效（卒中复发，卒中、心梗及血管性死亡复合事件）相当；,氯吡格雷出血风险,更低,CASISP2,前瞻性随机双盲研究,2008,西洛他唑，阿司匹林,西洛他唑疗效,不劣于,阿司匹林，,不增加,出血风险；,但西洛他唑组停药率,更高,，头痛、头晕、心动过速发生率,更高,CSP2,3,前瞻性随机双盲研究,2010,ASOP,4,5,年回顾性研究,2011,氯吡格雷，阿司匹林,氯吡格雷较阿司匹林,显著提高,缺血性卒中患者,5,年无复合血管事件,生存率和,5,年总生存率,台湾研究,5,真实世界回顾性,队列研究,2014,氯吡格雷，阿司匹林,对于正在服用阿司匹林发生缺血性卒中的患者服用氯吡格雷较阿司匹林,显著降低,不良事件风险，颅内出血风险,更低,丹麦全国队列研究,6,真实世界回顾性,队列研究,2015,氯吡格雷，阿司匹林，阿司匹林（,ASA,）,+,缓释双嘧达莫（,DP,）,氯吡格雷 与,ASA+DP,无显著差异,；,与,ASA+DP,相比，,ASA,显著增加,卒中和出血风险；,与,ASA,相比，氯吡格雷,显著降低,卒中和出血风险,100.16.002.033,N Engl J Med 2008;359.2.Lancet Neurol.2008;7(6):494-9.,3.Lancet Neurol 2010;9(10):959-968 4.Milionis HJ,et al.Arch Med Res,2011;42(6):443-450,5.BMJ,Open,2014;4:e006672 6.BMC,Neurology (2015)15:225,各国,指南一致,推荐：,抗,血小板治疗是缺血性卒中二级预防的重要组成部分,1.Stroke 2014;45(7):2160-236;,2.Int,J Stroke.2015;10(3):,282-91;3.,中华,神经科杂志,2015;48(4):258-273,4.Guidelines for Management of Ischaemic Stroke and Transient Ischaemic Attack 2008,5.National Stroke Foundation.Clinical Guidelines for Stroke Management 2010,他汀类药物,降压药物,抗血小板药物,ASA/AHA=,美国卒中协会,/,美国心脏协会,ESO=,欧洲卒中组织,APSS=,加拿大卒中协会,*澳大利亚国家卒中基金会（,NSF,）,一致,推荐,*,100.16.005.003,抗,血小板,治疗,需要长期坚持,，,才能,最大程度降低,卒中复发风险,*坚持抗血小板治疗：为出院后未中断氯吡格雷或阿司匹林,/,缓释双嘧达莫治疗处方,未坚持治疗：前一次处方药服完后,30,天内未再配药,美国大型医疗保健项目数据库中的回顾性报销数据分析，纳入,1413,例使用氯吡格雷或阿司匹林,+,缓释双嘧达莫治疗的缺血性卒中患者，随访,1.5,年，评估坚持抗血小板治疗对卒中复发再住院风险的影响,卒中复发,再住院风险减少,73%,坚持抗血小板治疗,vs.,未坚持治疗*,P 0.0004,Curr Med Res Opin.2010;26(5):1023-30,9,100.16.005.004,2010 ChinaQUEST,研究,：中国,缺血性卒中二级预防现状并不乐观,，抗血小板治疗依从性不高,中国城市卒中二级预防现状：,抗血小板药,与降脂药用药依从性显著下降,Wei,JW,et al.Stroke,2010;41(5):967-974,ChinaQUEST,研究（卒中照料与治疗生活质量）是一项在中国,37,个城市进行的多中心、前瞻性、,62,家医院参加的注册研究,，纳入,2006,年连续,5,个,月期间内因急性缺血,性卒中,或脑出血被收治入院的,患者,(,年龄,15,岁,),。分别,在,基线,(,知晓,后尽快,评估,),、,出院时、卒中,后,3,个月和,12,个,月对患者进行四次,评估,治疗患者比例,*,P,0.001,*,*,*,*,*,*,100.16.005.005,2010 ChinaQUEST,研究：医生不处方是停止抗血小板药物治疗的主要原因,52%,医生不处方,19%,病人拒绝使用,12%,医生未考虑使用,4%,药物不良反应,4%,药物禁忌,7%,其他,未指出,病人无法支付,Wei,JW,et al.Stroke,2010;41(5):967-974,100.16.005.006,在,我国，,消化道出血史,是医生对非心源性卒中患者,不处方,抗血小板药物的主要原因之一,2011.3.1-3.31,在全国,7,个城市的,29,家（三级医院,27,家）医院神经内科同时进行的一项研究，共连续纳入非心源性卒中患者,994,例。研究还提示，女性、脑出血病史、,消化道出血史,是医生不处方抗血小板药物的主要原因。,中国,29,家医院研究：超过,1/3,有消化道出血史的非,心源性卒中,患者,出院,未应用抗血小板药物,所占比例,王林玉,.,中国,实用神经疾病,杂志,.2013;16(23,):,29-31,P,十二指肠,),肠病,胶原性结肠炎,?,出血,(,胃,十二指肠,),IBD,复发,穿孔,多发、无痛、可以溃疡出血或穿孔为首发症状,抗血小板药物胃肠道损伤的防治,-,中国专家共识意见，中华内科杂志，,2013,；,3,：,女，,61,岁，,胃溃疡,男，,66,岁，胃溃疡,女，,46,岁，,重度溃疡性结肠炎,男，,63,岁，十二指肠炎,女，,80,岁，横结肠粘膜充血水肿糜烂,男，,53,岁，,十二指肠球部溃疡出血,图片来自,C-GIVE,病例收集项目,胃肠道出血是抗血小板药物的主要,不良反应,胃肠道出血患者比例,Farrell,B,et al.,J,Neurol Neurosurg Psychiatry.,1991;54(12,):1044-54,.,The Dutch TIA Trial Study Group.N Engl J Med 1991;325:1261-1266,一项随机双盲研究，从,1979,年,1985,年，总计纳入,2435,例,TIA,或缺血性卒中患者，随机分组至阿司匹林,1200mg/,天组（,n=815,），阿司匹林,300mg/,天组（,n=806,），安慰剂组（,n=814,）。主要研究终点,为严,重血管性事,件和死亡事件。研究结果显示，阿司匹林,1200mg/,天组与阿司匹林,300mg/,天组未见明显差异。,P=NS,胃肠道出血占,主要出血性并发症患者比例,P=NS,使用阿司匹林的患者易发生胃肠道出血,1,胃肠道出血是主要的出血性并发症,2,一项随机双盲,d,对照研究，总计纳入,3131,例,TIA,或缺血性卒中患者，随机分组至阿司匹林,30mg/,天组（,n=815,），阿司匹林,283mg/,天组（,n=1555,），安慰剂组（,n=1576,）。,主要研究终点所有血,管性死亡、非,致,命性卒中、非,致死性心肌梗,死的发生率。研究结果显示，阿司匹林,30mg/,天组与阿司匹林,283mg/,天组未见明显差异。,100.16.005.008,中国患者因胃肠道出血,住院,占,所有药物不良反应住院的,36.8%,患者比例,患,者因胃肠道出血住院比例,因,胃肠道出血住,院为我国主要的药,物不良反,应,1,因胃,肠道出,血,患者,住院率，中国高于其他地区,1,2,2,1,.,THOMAS Y,.,K,et al.Pharmacoepidemiology,&Drug,Safety 1995,4(3):165-170,2.M.Levy,et al.Eur,J Clin Pharmacol.,1980;17(1,):25-31.,1992,年,10,月至,1993,年,2,月，总计纳入,925,例患者，旨在研究药物相关问题导致住院的重要性。研究结果显示，,88,例患者（,9.5%,）,住,院的主要原因是药物相关问题。其中，,57,例患者为药物不良反应，,22,例为药物中毒，,9,例为不遵医嘱或不恰当的减少剂量导致的治疗失败。,一项比较研究，旨在比较耶路撒冷和柏林两个地区患者住院与药物相关问题之间的关联，,耶路撒,冷地区总计,2499,例患者入组，柏林地区总计,2933,例患者入组，总计纳入,925,例患者。,100.16.005.009,胃肠道出血的患者脑卒中复发风险也显著增高,卒中复发比例,P=0.0001,ODonnell,MJ,et al.Neurology 2008,;,71:650-655,一项加拿大研究，总计纳入,6853,例急性缺血性卒中,患者，旨在研究急性缺血性卒中后胃肠道出血的发生,率、,危险因素和临,床临床预后。,100.16.005.010,为什么胃肠道出血的患者脑卒中复发风险更高？,作者在原文分析可能的作用机制：,胃肠道大出血后的,血流动力学变化,是缺血性卒中重要的决定因子,胃肠道大出血发生后，,停用抗栓药物,也显著增加了缺血性卒中复发风险,出血会导致,血小板和凝血反应激活,，从而引发前血栓状态，从而增加血栓性事件发生风险,ODonnell,MJ,et al.Neurology 2008,;,71:650-655,100.16.005.011,所以,，,必,须重视缺血性,卒中胃肠道,出血风险的评估,，,并,给,予适当的预防和,治疗！,出血是抗血小板临床治疗上最常见的药物不良事件。,临床医生需要评估患者出血风险增加的证据，如有出血性疾,病史、胃肠道出血、和,/,或溃疡。,Robert Guthrie.Adv Ther.2011;28(6,):,473-82,100.16.005.012,目 录,抗血小板药物选择和胃肠道出血风险评估的必要性,缺,血性卒中患者胃肠道出血风险的,评估,胃、十二指肠出血风险评估,小肠（十二指肠、空回肠）出血风险评估,对高危胃肠道出血风险的缺血性卒中患者抗血小板规范治疗的探讨,100.16.005.013,使用抗血小板药物胃肠道出血高风险的危险因素,抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识（,2012,更新版,）,HP:,幽门螺杆菌,抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识,组,.,中华,内科,杂志,2013;52(3,):,264-270,使用抗血小板药物胃肠道出血高风险的危险,因素：,年龄,65,岁,消化道,溃疡及并发症,病史,消化不良,或胃食管反流,病,消化道出血,史,使用糖皮质激素,双联抗血小板治疗或联合抗凝,治疗,同时还指出,需检测,HP,如阳性则给予,治疗,100.16.005.014,服用低剂量阿司匹林（,75mg/d,），,老年患者,发生溃疡穿孔的风险显著增加,1,溃疡穿孔年发生率（,1/10,万）,OR,：,10.1,（,95%CI 6.1-16.8,）,大型回顾性分析，共纳入,1997-2006,苏格兰西南部人口,255,390,例，其中，,216,273,例,65,岁，,39,117,例,65,岁以上。,1.AS,TAHA et al.,Aliment Pharmacol,Ther 2008;878-85,；,2.,郑义,.,中国老年学杂志,2013;33:4044-45;,3.,余凌云等,.,分子影像学杂志,2014;37(3):175-177,分析原因：,可能,是由于随着年龄增长血管弹性逐渐变差及硬化，而且肝脏血流及肾小球滤过率降低，,阿司匹林因此可能更容易蓄积在体内,2,。,老年人,有动脉粥样硬化，胃黏膜下小动脉增厚，动脉腔变细，局部血流减少，从而导致,胃粘膜变,薄,3,；,老年人,十二指肠,液、碳酸氢盐分泌减少，胃排空液体有延缓，使,胃粘膜的屏障保护作用,降低,3,；,老年人,生长抑素和前列腺素等,保护性激素减少，非甾体类抗炎药的应用，与细胞修复相关的细胞因子减少,可能是胃肠道出血风险增加的综合原因,3,。,100.16.005.015,酸相关性疾病,*（消化道溃疡、胃食管反流病、消化不良等）是导致胃肠道出血的常见原因,酸相关性疾病,57.8%,其他原因,42.2%,胃肠道出血原因分析,1,（,N=413,）,余,凌云等,.,分子影像学杂志,2014;37(3):175-177,*酸相关性疾病：是指胃酸作为主要致病因子的一类上消化疾病，通常包括胃食管反流病、消化性溃疡、慢性胃炎和十二指肠球部炎、急性胃粘膜病变和一部分功能性消化不良。,一项回顾性分析，共纳入,413,例上消化道出血的老年患者。,100.16.005.016,胃食管反流病与上消化道出血,胃食管反流病包括非糜烂性反流病、,糜烂性食管炎和,Barrett,食管,。主要是后两者易发生上消化道出血。,糜烂性食管炎由于,食管粘膜糜烂,可发生出血，且多为慢性少量出血。但食管炎严重者，则因,食管溃疡,形成，引起大量出血。,Barrett,食管炎及,Barrett,食管溃疡,受胃酸的侵蚀可发生出血，与糜烂性食管炎一样，多为慢性少量出血，但,Barrett,食管溃疡,如侵蚀较大血管也可引起较大量出血。,韦红,.,医学新知杂志,2006;4(4,):203-204,100.16.005.017,幽门螺杆菌感染,是服用低剂量阿司匹林人群胃肠道出血的独立危险因素,1.Lanas,A et al.,Aliment Pharmacol Ther 2002;16:779-786,2.,林三仁,.,中华内科杂志,2002;41(9):577-578,一,项病例对照研究，连续纳入因服用低剂量阿司匹林导致胃肠道出血的患者,695,例，其中,98,例仅服用阿司匹林而未服用其他,NSAIDS,药物对照组为,147,例服用低剂量阿司匹林未发送胃肠道出血的患者。,HP,阳性率,OR 3.88,（,95%CI,：,1.84-8.15,）,分析原因，幽门螺杆菌多数菌株含有,CagA,和,Vac A 2,种毒素，,可以使,胃粘膜炎症,加重,2,。,100.16.005.018,与其他抗血小板或抗凝药物联用、与糖皮质激素联用均显著增加阿司匹林胃肠道出血风险,P0.01,P0.01,P3,个月）服用小剂量阿司匹林且疑似发生小肠损伤的患者。,100.16.005.027,阿司匹林导致小肠粘膜受损的可能原因,肠粘膜在药物吸收前和药物全身分布时，,多次接触药物,；,NSAIDS,对肠细胞存在,直接的毒性作用：,NSAIDS,可,溶解肠粘膜表面磷脂的脂质成分,；可损伤线粒体消耗细胞能量，导致钙外流和自由基的形成，因而，细胞间隙中断，,肠粘膜通透性增加,；,NSAIDS,导致肠粘膜屏障功能减弱，同时肠管腔内容物（如胆汁酸、肠道细菌及其讲解产物，食物大分子和其他毒素）渗出，,导致肠粘膜发生炎症,现在已证实,COX-1,缺乏或被抑制，,COX-2,被抑制，均不利于保持小肠的完整性，,导致炎性肠病的发生,Hiroki Endo et al.J Gastroenterol 2015;50:378386,注：氯吡格雷无胃肠道粘膜直接损伤作用；对于放射性肠损伤，氯吡格雷对小肠有保护作用。,100.16.005.028,ACCF,ACG,AHA2O08,降低抗血小板治疗及应用非甾体类抗炎药物胃肠道风险的专家,共识指出：,Bhatt,DL,et al.Circulation,.,2008;118(18,):1894-909,应用预防心血管疾病的小剂量阿司匹林可以使上消化道事件的风险增加,2,4,倍。,肠溶或缓释剂型并不能降低出血的风险。,上,消化道事件的风险随阿司匹林剂量的增加而增加,100.16.005.030,肠溶或缓释剂型并不能降低出血的风险,从机制上看，阿司匹林肠溶片较非肠溶片对胃黏膜的直接损伤作用小，但目前,尚无,泡腾片或肠溶片或缓释剂型较平片明显降低阿司匹林消化道损伤危险的临床证据,1,。,另外，有研究提示，阿司匹林肠溶片是阿司匹林小肠损伤的,独立影响危险因素,2,。,1.,抗,血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识,组,.,中华,内科,杂志,2013;52(3,):,264-270,2.Hiroki,Endo et al.Gastrointest,Endosc,2014:1-8,.,100.16.005.031,氯吡格雷和阿司匹林的抗血小板机制不同,导致出血机制及风险不同,.,1.Scand J Gastroenterol,2000;5:464-469;,2.,中华内科杂志,.2013:52(3):264-70,；,3.Circulation 2008;118:1894-1909,对已存在溃疡的,患者,其他：,对既往无溃疡的,患者,局部,+,全身损伤,促进溃疡形成,无直接损伤作用,阿司匹林,（,ASA,）,直接刺激,消化道黏膜,破坏,胃黏膜的疏水保护屏障,抑制环氧化酶,(COX),，减少前列腺素的合成，从而减少胃黏膜血流量，不利于胃黏膜修复,肯定延缓愈合,抑制血小板聚集，可能抑制内皮生长因子，影响溃疡的愈合,可能延缓愈合,如 氯吡格雷,普拉格雷,替格瑞洛,100.16.005.032,CAPRIE,研究：,氯吡格雷胃肠道出血风险显著低于阿司匹林,CAPRIE,Steering Committee,.Lancet,1996;,348(9038):,1329-1339,前瞻性、随机、双盲研究，共纳入,19185,例近期缺血性卒中、心梗或外周动脉病患者，随机接受氯吡格雷,75mg/d,或阿司匹林,325mg/d,，平均,随访,1.9,年,。,不良事件发生率,P,0.05,P,0.05,100.16.005.033,停药患者比例,CAPRIE,研究：氯吡格雷因胃肠道不良反应,导致的停药率低于阿司匹林,P,3,个月）服用阿司匹林的患者。,分析原因：,肠道细菌在,NSAIDS,药物诱导的肠损伤中有着重要的作用。,胃酸对肠道细菌有抑制作用，,PPI,抑制胃酸分泌会导致肠道细菌过度生长，从而损伤肠粘膜,100.16.005.041,如何降低阿司匹林导致的小肠损伤？,专家指出：,防治阿司匹林导致的小肠损伤最理想的方法是,停用阿司匹林,。,目前,有研究提示米索前列醇,干酪乳杆菌,瑞巴匹特和,L-,肌肽锌对阿司匹林造成的小肠损伤有,治疗作用，但还需进一步研究证实。,Endo,H,et al.J,Gastroenterol.,2015;50(4,):378-86.,100.16.005.042,目 录,抗血小板药物选择和胃,肠道出血风险评估的,必要性,缺血性卒中患者胃肠道出血风险的,评估,对高危胃肠道出血风险的缺血性卒中患者抗血小板规范治疗的,探讨,胃肠道出血的预防措施,怀疑胃肠道出血，该怎么办？,100.16.005.050,非静脉曲张上消化道出血诊治,流程,中华内科杂志,编委会等,.,中国实用乡村医生杂志,2012;19(24):6-9,中国急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南,2012,中华内科杂志,编委会,中华消化杂志,编委会,中华消化内镜杂志,编委会,100.16.005.051,关于胃镜检查是否,需要,停,用抗血小板药物的推荐意见,日本指南,Fujimoto,K,et al.Dig,Endosc.,2014;26(1,):1-14.,诊断用途的内镜检查,，不取活检，就,不需要,停用抗凝血药物,（抗血小板药物或者,其他,抗凝药）,对于内镜活检，进行单一抗血栓治疗的患者,无需,停药抗血栓药物。对于服用华法林作为单一抗凝药物的患者,，要确保凝血酶原时间,国际标准化比值（,INR,）在所,需的治疗,范围,100.16.005.052,不同药物在,做内镜,或活检,时,是否,需要停药的推荐意见,标准内窥镜,活组织检查,胃肠内镜手术出血低风险,胃肠内镜手术出血和高风险,阿司匹林,无需停药,根据情况而定,根据情况而定,根据情况而定,或停药,35,天,噻吩吡啶,无需停药,根据情况而定,根据情况而定,更换阿司匹林,/,西洛他唑或停药,35,天,其他抗血小板药物,无需停药,根据情况而定,根据情况而定,停药,1,天,华法林,无需停药,根据情况而定,治疗范围,根据情况而定,治疗范围,更换肝素,达比加群,无需停药,根据情况而定,根据情况而定,更换肝素,Fujimoto,K,et al.Dig,Endosc.,2014;26(1,):1-14.,100.16.005.053,抗血小板治疗患者的内镜治疗,使用抗血小板药物内镜下治疗时，明确适应症，评价患者疾病及内镜操作出血危险,心血管疾病,出血风险,方法,低,高,至少停用抗血小板药物,5d,高,高,内镜检查，避免取活检或内镜治疗,高,低,不停用抗血小板药物,如果缺血性卒中患者,服用抗血小板药物的同时,发生消化道出血，那么,发生胃肠道出血是否必须停用抗血小板药物呢？,如果停用抗血小板药物，多久可以再次恢复使用呢,？,100.16.005.054,药理学研究提示：心血管病患者停用抗血小板药物（氯吡格雷）后，,血小板功能,在第,7,天就可回复到基线水平,共纳入,171,例长期接受阿司匹林稳定治疗的心血管疾病患者，随机改为服用氯吡格雷,75mg/d,或安慰剂，,28,天后，停用氯吡格雷。在停药后第,7,天，,14,天和,28,天测定,ADP,活化的血小板功能指标。研究提示：血小板功能在氯吡格雷停药,7,天后就回到基线水平。,血小板活化百分比,J Am Coll Cardiol.2014;63(3):233-239.,100.16.005.055,临床研究也提示：缺血性卒中患者,停用抗血小板药物（氯吡格雷）,后，,卒中再发及心血管事件风险,显著增高,Cerebrovasc Dis 2013;35:538543,卒中再发率,（氯吡格雷停药组停药,7,天）,卒中再发率,（氯吡格雷停药组停药,30,天）,卒中、心梗,和心血管死亡发生率,（氯吡格雷停药组停药,30,天）,P0.001,P=0.002,P25,或血红蛋白,80 g,L,积极治疗不能控制严重出血，可输血小板,长期随访,在抗血小板药物长期治疗中，除了规范使用正确剂量外，临床医生和患者均需要注意监测和观察消化道不适和出血等不良反应，尤其在用药最初,12,个月内，重点是有高危因素的患者。需要注意有无黑便或不明原因的贫血，以早期发现不良反应。建议长期抗血小板治疗的患者每,1,3,个月定期检查便潜血，这是简单、经济而又有效的方法,缺血危险,循证证据,个体化,治疗,Text,in here,出血危险,临床获益最大化,出血风险最小化,谨慎的医疗决策改善抗栓治疗结果,总 结,缺血性,卒中患者使用抗血小板药物前，要注意评估胃肠道出血风险,阿司匹林和氯吡格雷抗血小板作用机制不同，出血风险不同；阿司匹林上消化道出血比例更高，且易造成小肠的损伤,缺血性卒中患者,发生出血,后不可盲目停,用抗血小板药物,，要基于缺血和出血风险的评估进行抗血小板策略的调整,对服用抗血小板药物造成的胃肠道损伤要积极防治，减少出血事件的发生,100.16.005.059,谢 谢！,100.16.005.060,