低血糖症2000.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,低血糖症,内分泌科,向红丁,定 义,血糖低于正常低限相应症状与体征,血糖正常值（静脉血浆葡萄糖氧化酶法）,空腹,60110,mg/dl（3.36.1mmol/l）,餐后两小时,60140,mg/dl（3.37.8mmol/l）,低血糖：血糖 50,mg/dl（2.7mmol/l）,48,小时内足月新生儿 30,mg/dl（1.7mmol/l）,低血糖的3种情况：,低血糖反应：有临床症状，血糖多低，但亦可不低。,低血糖：血糖低，多有症状，但亦可无。,低血糖症：既有血糖低，又有临床症状。,病理生理,血糖调节：,糖的摄入/分解，,糖原合成,/分解,，糖 异生,/,糖合成脂肪及蛋白质三者的平衡，为影响血糖水平的重要途径，凡能破坏 上述平衡的因素,，,都有可能引起低血糖症,。,与糖代谢最密切的组织和器官：,肝脏：糖摄取、储存、代谢中心，激素作用部位。,神经：直接调节肝糖元代谢，并通过内分泌调节。,内分泌：五升一降。升糖激素包括肾上腺素、胰升糖素、糖皮质激素、生长激素和甲状腺激素；降糖激素仅为胰岛素。,低血糖症病因：,摄入不足：饥饿、消化道疾病，其他单糖转化障碍。,消耗过多：剧烈运动、发热、重度腹泻、肾性糖尿、恶性肿瘤。,糖原分解与糖异生不足：肝病、糖原积累症、升糖激素缺乏。,糖原合成或转化为非糖物质过多：如胰岛素瘤、胰岛素受体抗体。,分 类,器质性：肝病、内分泌病、恶性肿瘤。,胰岛素瘤或胰岛,细胞增生，自主分泌过多胰岛素。,胰外肿瘤：多为体积大的恶性肿瘤，如间质细胞瘤、多种肉瘤、肝胆癌瘤、肾上腺瘤、胃癌、结肠癌。分泌胰岛素样物质及消耗过多糖类。,严重肝病：糖原分解和异生障碍。,内分泌疾病：肾上腺糖皮质激素不足（希恩、阿迪森病）引起者较为多见，而肾上腺素、胰升糖素、甲状腺激素不足引起者少见。,先天性糖代谢障碍：与糖代谢有关的酶缺乏。,糖原积累病：、,、型有低血糖症，肝、肌肉、脑中糖原分解酶缺乏所致，儿童多见。,果糖不耐受性或半乳糖血症：果糖、半乳糖转化为葡萄糖的酶缺乏。,果糖1.6二磷酸酶缺乏：阻碍糖异生。,胰岛素受体抗体异常：发挥胰岛素样作用。,功能性：无直接引起低血糖症的器质性疾病，多为进食后胰岛素,细胞受刺激分泌胰岛素过多。特点：,反应性低血糖：最常见。,倾倒综合征：指胃切除后摄食性低血糖，多发于餐后 23小时。,早期糖尿病：胰岛素分泌迟缓可引起餐前低血糖，多发生于餐后45小时。,外源性：摄入某些营养物质或药物所致。,糖尿病治疗中的低血糖：口服降糖药与胰岛素过量。,营养物质：亮氨酸、精氨酸、果糖、半乳糖、乙醇等可刺激胰岛素分泌，乙醇还能抑制糖异生。,其他药物：水杨酸制剂、抗组织胺药、单胺氧化酶抑制剂、心得安、酚妥拉明等。,症状与体征,病因繁杂而临床表现相近。,症状与体征：,交感神经兴奋的表现：血糖下降快，肾上腺素分泌多所致，包括大汗、颤抖、视力模糊、饥饿、软弱无力、紧张、面色苍白、心悸、恶心呕吐。,中枢神经受抑的表现：血糖下降较慢而持久所致。表现为中枢缺氧缺糖症群，越高级的中枢受抑制越早，恢复越迟。,大脑皮层：意志朦胧，头痛头晕，嗜睡，精神失常。,皮层下中枢：神志不清，躁动惊厥，瞳孔散大。,延脑：昏迷，反射消失，呼吸浅弱，血压下降，瞳孔缩小，历时较久者，不易恢复。,混合性：兼有上二种表现，多见。,影响症状的因素：,病因：器质性低血糖多见于空腹时，较重，精神症状明显；功能性低血糖多见于餐后，较轻，交感神经兴奋多见。,年龄：新生儿可见苍白、气促、发呆、激惹性强、间歇性抽动；儿童可为癫痫大发作；老人有时交感神经兴奋不明显，易发生昏迷。,个体差异：不同人对低血糖耐受性不同，同一病人发作症状相似。,血糖下降速度：原来血糖较低者不太敏感；高血糖快速下降时，血糖不低即可有症状。,发病程度：越频繁症状越重。自行缓解者器质性少见。,诊 断,提高警惕：任何下述症状均应想到本症的可能：,低血糖症状与体征。,有惊挛，阵发性精神异常，不明原因的昏迷。,在某些条件（空腹、餐后、运动后）发生同样症状者。,有发生低血糖危险者，如药物治疗的糖尿病患者，酗酒者。,一般情况：,病史：既往史（肝、内分泌疾病史），婚姻史（产后大出血史），用药史，家族史。,症状：诱因，发作频度及其变化，临床表现，缓解方法。,体征：见前所述。,实验室检查：,血糖：应多查，空腹及发作时的血糖更有意义。,血胰岛素：血糖达到低血糖水平时才有意义。,胰岛素,/血糖比：正常人 0.3，但非绝对。,胰岛素释放指数：,校正公式为：指数 胰岛素,100/（血糖-30）。,正常人 50，正常肥胖者 100。,血胰岛素原/总胰岛素样活性比值：正常人 15。,其他：电解质、血气、肝功能、肾功能、垂体、,肾上腺皮质及甲状腺功能等，有利于病因诊断。,糖耐量试验：多用5小时口服葡萄糖耐量试验（,OGTT）。,5,小时,OGTT：,口服葡萄糖粉量为：成人 1.75,g/kg，,不超过100,g；,儿童 0.5,g/kg，,不超过50,g。,测空腹、服糖后0.5、15小时共7个时点血糖。,3小时静脉葡萄糖耐量试验（,IGTT）：1ml/kg,的50葡萄糖液。测空腹、服糖后0.5、13小时共5个时点血糖。,糖耐量曲线分析：有低血糖可观测比值或指数。,反应性低血糖：空腹正常，峰值稍高，餐,后23小时出现低血糖。,早期糖尿病：空腹值可高，峰值甚高，餐,后45小时出现低血糖。,肝性,低血糖,：空腹值低，峰值升高。,胰岛素瘤：低平曲线。,激发实验：诱发低血糖，测胰岛素。,饥饿试验：饥饿2472 小时，症状发作时立即取血测血糖和胰岛素水平，并进食或静脉注射葡萄糖以终止试验。正常人血糖 60,mg/dl，,血浆胰岛素水平下降。,胰升糖素试验：快速,IV 0.03mg/kg，,总量 1,mg，,测 3小时血糖和胰岛素。正常人血糖上升 40，如有低血糖，胰岛素 150,mU,/ml,则为异常。,胰岛素抑制试验：抑制内源性胰岛素，测,C,肽或血浆胰岛素水平。,注射 0.1,U/kg,人、牛或猪胰岛素，测,C,肽。,注射 0.1,U/kg,鱼胰岛素，测胰岛素。,正常人注射后,C,肽或胰岛素下降 50,治疗原则,提高警惕，及时发现，有效治疗。,急症处理：用于有急性低血糖症或低血糖昏迷者。,葡萄糖：最有效，轻者口服，重者,IV 50,葡萄糖 40100,ml，,可能需要重复，直至清醒。清醒后静脉输入 10葡萄糖，维持血糖偏高水平，如200,mg/dl,左右。,胰升糖素：0.51.0,mg，,皮下、肌肉或静脉注射，患者多于 520 分钟内清醒，否则可重复。作用时间 11.5 小时，以后须进食或给葡萄糖。,糖皮质激素：血糖 200,mg/dl,仍神志不清者，可用氢化考的松 100,mg/4,小时，共 12 小时。,甘露醇：对上处理反应不佳者，用20 的甘露醇。,病因治疗：视病因不同而不同。胰岛素瘤多行手术切除，在术前准备阶段，手术禁忌或不能行手术切除的癌瘤者可考虑用以下药物治疗。,二氮嗪：150600,mg/,日，口服，抑制胰岛素分泌，有周围升糖作用，大剂量可有钠水潴留、多毛等副作用。,苯妥因纳：抗惊厥药，300600,mg/,日。,氯苯甲噻二嗪：100200,mg/,日。,生长抑素：50100 微克 3/日。,链脲霉素：12 克/周。,饮食调理：少量多餐，低糖高蛋白高脂饮食，及时补糖，减少对胰岛素分泌的刺激等。,胰岛素瘤,胰岛细胞瘤多为无功能性的，胰岛素瘤少见。胰岛素瘤中多为腺瘤，其次为增生，癌最少见。90 为单个，90 为良性，90 体积在 0.55.0,cm，,平均分布于胰头、体、尾，体积大小与病情不平行。胰岛素瘤分泌的胰岛素不受低血糖的抑制。,临床特点：,中等男性多见。,病程可长可短，多进行性加重，自行缓解者多非本病。,临床上,Whipple,三联症：空腹发病，血糖低于 40,mg/dl，,静脉注射葡萄糖立即见效。但是不一定均具备。,空腹血糖 50,mg/dl，,胰岛素/血糖 0.3，胰岛素释放指数常150，胰岛素原比值 25。,饥饿,试验和刺激试验多阴性，抑制试验多阴性。,可为多发性内分泌腺瘤病-,I,型（,MEA-I）,表现之一，可伴垂体肿瘤，甲状旁腺肿瘤或增生。,处理：,急性低血糖处理同前。,手术切除：定位困难者可探查，切除 2/345 胰腺。,药物治疗：见前述。,