PICC相关并发症及处理.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,*,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,*,Click to edit Master title style,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,PICC相关并发症及处理,何为PICC?,外周穿刺中心静脉导管,Peripherally Inserted Central,Catheter,PICC,从外周静脉穿刺插管，其尖端定位于上腔静脉或锁骨下静脉的导管，通常长度为,45-55cm,。,为患者提供中、长期的静脉输液治疗（,7,天至,1,年）,穿刺时并发症,渗血、血肿,心律失常,刺激神经,空气栓塞,导管异位,送管困难,拔导丝困难,穿刺入动脉,渗血、血肿,原因：导入鞘过大，穿刺不当、创伤性 穿刺、静脉损伤、血小板计数低、有出血倾向的病人、抗凝治疗（如服用阿斯匹林）的病人、化疗病人(凝血机制障碍,营养不良,血浆蛋白降低),穿刺后活动过度,渗血、血肿,处理：,穿刺后24小时避免过度活动；,安装完毕后于穿刺点加压止血；,有出血倾向病人术后第一个24小时采取加压敷裹，敷料湿了及时更换敷料；,必要时给予止血剂。,心律失常,原因：与导管尖端位置过深刺激上腔静脉神经丛有关；病人体位改变或测量静脉长度不准确，导管进入右心房。,处理：退出导管少许，观察病人情况。,预防：准确测量静脉长度，递管动作轻柔,刺激神经,原因：由于穿刺过深而刺激血管周围神经或穿过静脉瓣刺激瓣膜神经,处理：避免穿刺过深；避免在静脉瓣处进针,空气栓塞,原因:未及时上肝素帽，空气进入血液系统，空气意外注入。,表现：胸痛，气急，低血压，脉速，意识改变，休克甚至死亡,处理：预防为主，处理包括体位、通知医生、监测生命体征,导管异位,原因:病人体位不当；选择头静脉穿刺；异常静脉解剖位置；既往手术史或外伤史；测量误差,处理：尽量避免在头静脉穿刺；改变体位；导管进入颈静脉可用20ml生理盐水快速冲管；可以走楼梯数次，或者等24h由于重力影响，血液的流动,90导管会自己下来。,送管困难,表现：阻力感，无法送管、导管皱起或蛇样弯曲,原因：选择头静脉穿刺;病人体位不当；选择远端静脉，血管小、静脉瓣多；静脉疤痕；静脉分叉；病人情绪紧张。,处理：等待，放松。在腋窝处扎止血带后送管;一边输液一边送管。重新穿刺。,预防：尽量不在头静脉穿刺；选择肘窝下两横指处进针;,拔导丝困难,原因：强行送管，导管扭曲所致；在生理角度处；,处理：不得强行送管；如遇阻力，调整穿刺时的体位，暂停1-2分钟后轻力拔出导丝,穿刺入动脉,处理：拔管,PICC,穿刺后的并发症、原因及处理,静脉炎：机械性、血栓性、药物性,感染,血栓,堵管,导管断裂或破损,局部皮疹,肉芽组织增生,静脉炎分类（按发生分类）：,机械性静脉炎,细菌性静脉炎,化学性静脉炎,血栓性静脉炎,拔针后静脉炎,静脉炎分级,级别 临床标准,0,没有症状,1,输液部位发红伴有或不伴有疼痛,2,输液部位疼痛伴有发红和,/,或水肿,3,输液部位疼痛伴有发红和,/,或水肿,条所状物形成,可触摸到条索状的静脉,4,输液部位疼痛伴有发红和,/,或水肿，条所状物形成,可触及的静脉条索状物长度大于,2.5cm,有脓液流出,静脉炎,临床表现：,沿静脉走行发红、肿胀、疼痛,有时可以表现成局限症状,-,严重时触及条索状静脉,定义：,机体对于外来物质的反应产生的静脉无菌性炎症。最初常见后于穿刺后第一周（,3-7,天）,原因：选择的导管型号和血管的粗细不当；穿刺侧肢体活动过度；穿刺、置管过程中穿刺鞘和导管对静脉内膜、静脉瓣机械性摩擦刺激；导管尖端位置；病人状况；头静脉置入。,机械性静脉炎,-1,机械性静脉炎,-2,处理：,在局部给以隔湿热敷，每天,4,次，每次,20,分钟，,连续,2-3,天。,抬高患肢，促进静脉的回流，缓解症状,抗炎消肿药物：芬必得，扶他林软膏，如意金黄散，铁箍散，,喜疗妥,，静脉炎软膏等,一些理疗仪器的使用（注意要,恒温,）,当出现局部触痛时让病人经常观察局部变化,若天后未见好转或更严重应拔管,机械性静脉炎,-3,预防：,穿刺前做好心理护理，降低应激反应,穿刺中保持与病人的良好交流,穿刺中避免手套接触导管,送管中动作轻柔，尽量匀速,穿刺后常做握拳动作,化学性静脉炎,原因：刺激性药物、,PH,或渗透压超出正常范围、不合理的稀释、快速输注、微粒、留置时间与导管尖端位置,预防：确定导管尖端位置；充分血液稀释；合理药物稀释；滤器使用,处理：通知医生；拔管,血栓性静脉炎,-1,原因：穿刺时血管的内膜损伤（血管内膜形成血栓）；选择导管的型号和血管的粗细不当（导管外周形成血栓）；封管技术（导管尖端及导管内形成血栓）,临床表现：手臂、肩膀、颈、面部肿胀，疼痛。手臂，颈部静脉扩张。皮肤颜色改变。肢端麻木，呼吸困难或心动过速。,血栓性静脉炎,-2,处理：,通知医生，静脉造影,尿激酶溶栓,拨管（医嘱）,细菌性静脉炎,原因：不正确洗手；不正确的皮肤消毒；未遵循无菌技术；穿刺时污染导管；敷料护理不良,预防：严格无菌技术,通知医生，根据成因处理；培养；抗生素；拔除导管,拔针后静脉炎,原因,:,1.,老年人皮肤、组织松弛，拔针后不能马上愈合,2.,拔针后伤口没有及时处理造成感染,预防：,1.,选择导管柔软的留置产品,2.,避免在关节部位穿刺,3.,拔针后及时进行消毒，覆盖无菌物品，提醒病人要防水,4.,老年人特别要注意伤口防护,静脉炎发生的相关因素,穿刺护士是否接受过专门培训？,血管及穿刺部位的选择是否恰当？,是否选择合适的穿刺工具？,是否选择合适型号的套管进行穿刺？,穿刺时有无损伤血管的内膜和外膜？,是否严格无菌操作？,是否应用透气性较好的无菌透明敷料固定？,是否正压封管？,保留时间是否过长？,是否做好病人的宣教工作？,是否合理用药？,拔针后是否做好穿刺点的护理？,导管断裂或破损,-1,原因：,体外部分：未预冲导管，撤导丝时划伤导管，不正确的固定或换药不当；高压注射泵,体内部分：损伤的导丝划破导管；（送导管时镊子损伤导管）,导管断裂或破损,-2,处理,：,（,体外部分断裂予以修复。）,体内断裂设法固定导管，用手指压迫导管远处的血管，或用止血带绑住腋下，病人制动，通知医生，必要时静脉切开,/,血管介入取出断裂之导管。,预防为主，严格执行无菌操作,局部感染,隧道感染,全身感染,感染,提示发生导管相关性感染的症状有如下特点：,1.没有其它明确的感染灶。2.正在使用血管内留置器材。3.穿刺点局部炎性表现甚至化脓。4.细菌培养为葛兰氏阴性葡萄球菌，金黄色,葡萄球菌，肠球菌，假丝酵母等。5.冲洗导管后立即发生发热或寒战。6.常规抗菌素较难控制感染。7.一旦拔除导管，症状显著改善。,局部感染,临床表现：,-,局部红肿,硬结,-,局部触痛,-,局部皮温升高,-,局部脓性分泌物（针眼,2CM,内）,隧道感染,临床表现：,局部红、肿,局部触痛,隧道式导管周围,2cm,的组织硬结,全身感染,临床表现：,-,寒战,-,发热,-,头痛，背痛,-,低血压,-,恶心，呕吐等,感染的原因,长期住院,无菌操作，洗手,病人的状况（如免疫力低下病人）,护理措施（敷料更换频率？皮肤消毒？）,无菌屏障中央静脉插管,细菌定植,菌血症 手套、口罩小铺巾（,OR),23%4%,无菌手术衣、手套、口罩,11%1%,大铺巾,（,SICU),导致感染的危险因素,感染处理,预防为主，严格执行,无菌操作,1,、局部及隧道感染的处理：,加强换药，穿刺点涂百多邦，酌情口服抗生素。,2,、全身感染的处理：,停止从该管道输液,通知医生，血和管尖培养。,拔除导管，静脉用抗生素。,CR-BSI,的检验与诊断,1,血液培养注意事项：需抽取两次血。一次由静脉导管抽取或尖端培养,一次由对侧外周静脉抽取血液进行培养，抽取血液至少,10ML,。,导管移位,-1,原因：病人过度活动；严重呕吐；胸腔压力改变；不恰当的导管固定，导管意外外移,临床表现：滴速减慢；输液泵警报；无法抽到回血；外露刻度增加；输液时疼痛、呼吸困难、听觉异常,导管移位,-2,预防：固定技术；导管尖端位置在上腔静脉下,1/3,处理：通知医生，行,X,线重新定位；不要重复插入外移导管；可能更换导管,堵管,原因：药物性、血栓性、导管尖端贴到静脉壁,处理：溶栓,（药物沉积引起除外）,或拔管,表现,:,液体不滴，不畅或输液泵报警；回抽血液困难或无法见回血；冲管时阻力大或无法冲管,血栓性堵管,怎样溶栓？,堵塞程度：,不完全堵塞,表现：输液速度减慢，但是仍可入液,处理：速度减慢的初期,及时用生理盐水,脉冲方式,冲管,脉冲冲管无法缓解,5000u/ml,脲激酶,，,注入,1ml,，保 留,20,分钟，回抽，然后立即用,20ml,上生理盐水脉冲冲管,完全,堵塞,负压方式,再通：,利用三通管将尿激酶吸进导管，保留,5,分钟后回吸可见回血，如果不成功可于,30,分钟内按每,5,分钟回吸一次，第二个,30,分钟内按同样方法操作一次。保留至少,4,小时，推荐,24-48,小时。,溶栓剂的配制,万单位的尿激酶加,ml,生理盐水,脲激酶,20ml,空注射器,药物性堵管怎样溶栓？,脂肪乳剂引起堵塞选择,70%,乙醇。（国内暂无）,药物配伍禁忌引起堵塞可根据药物的,PH,值选择弱盐酸或碳酸氢钾，改变沉淀物的溶解能力。,局部皮疹,原因：皮肤过敏、天气炎热使局部出汗。,处理：暂时用纱布及弹力绷带固定，严重时，皮肤科会诊。,局部肉芽组织增生,原因：穿刺口慢性炎症反复发作。,处理：通常不需处理，拔管后酌情切除。,拔管困难,处理：稍等片刻，热敷，包起来，下 午或明天再拔，敷料保留,24,小时，稍加压。,PICC维护,PICC,穿刺记录,穿刺导管的名称，型号,所穿静脉,固定方法,穿刺日期及穿刺者姓名,胸片结果,穿刺过程中患者情况,留置导管,24,小时内观察,1,、,前臂有无水肿或青紫。,2,、穿刺点有无出血。,3,、穿刺点部位有无红肿或血肿。,4,、穿刺点上方发红、硬、或出现条索状线或疼痛。,5,、病人有无不适感，如头痛,PICC,置管后三天内的注意事项,热敷,目的：减少机械性静脉炎,方法：热敷范围为贴膜上方,1,厘米处开始到肩膀，用半湿的热毛巾包裹整个手臂，或者用热水袋隔着湿的毛巾压在静脉走向热敷，以不烫伤为宜，穿刺后当晚开始热敷,30,分钟，后三天连续热敷，每天四次，每次,30,分钟，热敷时适当按压穿刺点。静脉条件较差时，热敷后可用喜疗妥沿静脉走向涂抹，以促进热敷效果。,PICC,置管后一周内的注意事项,活动,目的：让静脉适应导管，减少不适应感,方法：生活自理，可多做握拳运动，但活动幅度应控制，不易做肩关节大幅度甩手运动，避免置管手臂重体力活，以不超过一个热水瓶的重量为准。,PICC,置管后一周内的注意事项,平时注意观察伤口情况，如有不适时与临床医生、护士联系。置管后,24,小时来医院更换透明膜，并且,1-2,周内穿刺点都有可能出血，如有出血应及时更换。置管后如做其他辅助治疗时（如,CT,、磁共振，肾盂造影等注射造影剂），不能使用此通道，防止压力过高将,PICC,管爆破。,PICC,换药技术,PICC换药,1,、携用物到病人床旁，核对床号、姓名，及腕带信息。,2,、患者取坐位或平卧位，暴露导管穿刺部位，自上而下去除敷贴，观察导管刻度及穿刺点有无红、肿或渗出物。,3,、洗手，打开换药包，备酒精棉球,4,个、碘伏棉球,5,个，放无菌敷贴及正压接头于换药包内，,10ml,注射器抽,NS10ml,。,4,、戴无菌手套。,5,、垫无菌治疗巾于臂下，放玩盘于治疗巾上。,6,、无菌纱布包裹导管外露部分轻轻将导管拉直提起，以穿刺点为中心环形消毒，上线各,10cm,，左右至臂缘，具体方法如下：,（,1,）酒精消毒：距穿刺点,1cm,消毒皮肤,3,遍，顺时针、逆时针交替进行。,（,2,）碘伏消毒：穿刺点及周围皮肤,3,遍（方法同上）、导管及连接器,2,遍（碘伏消毒穿刺点时均要在穿刺点按压片刻），待干。,7,、取下正压接头，酒精棉球包绕消毒厄氏接头,15,秒以上，冲洗并更换正压接头，,NS,冲管。,8,、待干，透明敷贴固定导管。,9,、脱去无菌手套，胶布固定导管连接器。,10,、在透明敷贴上注明日期、时间。,11,、无菌纱布包裹正压接头。,12,、妥善处置病人，整理用物。,13,、洗手，在,PICC,维护手册上记录。,维 护 要 点,脉冲冲管 正压封管,确保导管的通畅,PICC,术后护理,-,冲管,四禁三不,禁止使用小于,10,ml,的注射器冲管给药,禁止直接将胶布贴于导管上,禁止将体外导管部分人为地移入体内,禁止连接器重复使用,不能用于某些造影检查时高压注射泵推注造影剂,不能用于含有血液和药物混合的盐水冲洗导管,不能将导管蓝色部分放在贴膜外，避免导管损伤后细菌进入体内,维护注意事项,PICC,置管后的日常生活指导,1.,保持穿刺局部清洁干燥，不要擅自撕下贴膜。贴膜有卷曲、松动、潮湿 或污染时应告知护士及时更换。,2.PICC,留置期间，不影响从事一般性日常工作、家务劳动、体育锻炼等，但需避免使用带有,PICC,一侧手臂做过度伸拉，提举重物、拄拐等活动，不用这一侧手臂作引体向上、托举哑铃等持重锻炼，并需避免游泳等会浸泡到无菌区的活动。,3,.,注意置管侧衣服袖口不可过紧。穿衣时，先穿置管侧衣袖，再穿健侧衣袖；脱衣时，先脱健侧衣袖，再脱置管侧衣袖，注意不要将导管勾出及拔出。,4.,睡眠时避免久卧置管侧，并适当锻炼穿刺侧手臂，如手部握球运动，以增加血液循环，预防并发症。,5.,带管期间应经常观察导管周围和局部皮肤情况，如有发红、渗出物、疼痛、肿胀等异常应及时告知护士给予处理。,6.,治疗间歇期应每,7,天进行,PICC,维护，注意不要遗忘。,7,、,PICC,置管后能洗澡：可以淋浴，但淋浴前请做好准备工作，淋浴时用保鲜膜在置管处缠绕,3,圈以上，周边用胶带粘牢，淋浴后检查贴膜内是否进水，若有浸湿请立即请护士更换贴膜。不要浸湿导管及其敷料以免引起,感染,。避免盆浴、游泳等可能浸泡到穿刺区域的活动。,温馨提示：您可以在更换贴膜前淋浴，淋浴后再请护士更换贴膜。,