教学查房脑出血.ppt

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,脑出血,病史摘要,施道礼,男,90,岁,已婚,患者因“活动后胸闷,1,年”收入院，近,1,年常于中等体力话动后出现胸闷,以心前区为主,每次持续时间为,3-5,分钟,含服速效救心丸,5,粒后的,5-10,分钟可缓解,体息后也可缓解,在我住院行冠脉,CT,检查明确断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病”,正规服用阿司匹林肠溶片,100mg 1,次,/,日、单硝酸异山梨酯,20mg 2,次,/,日、阿托伐他汀钙片,10mg,每晚,1,次,病情控制可。今日晨起锻炼时,上述症状又发,体息上述症状解后就诊于我院，门诊以“冠状动脉粥样硬化性心脏病 稳定性心绞痛”收入我科,病程中无心前区持续性疼,无畏寒、发热,无头晕、头痛,无夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸,无心悸，无腹痛、腹泻，饮食、夜眠可作,大便略干结,夜尿稍频，无尿急、尿痛，近期体重无明显变化。,既往史：“腔隙性脑梗死、前列腺增生”病史,20,余年，“高血压病”病史,30,余年，“,2,型糖尿病”,病史,6,年。,个人史：吸烟史：每日,5-10,支*,70,年，未戒烟，否认饮酒史。,查体：,T:36.3,P:73,次,/,分,R:20,次,/,分,BP:130/80mmHg,。神清语明，口唇无紫绀,颈静脉无充盈,肝颈返流征阴性,叩诊清音,两肺呼吸音清,未闻及干、湿性啰音,HR73,次,/,分,律齐,未闻及病理性杂音,心脏相对浊音界向左扩大,心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间,腹平,肝、脾肋下未及，无压痛及反跳痛,双下肢无水肿,四肢肌力,V,级,克、布氏征、巴氏征阴性。,2026/1/16 周五,3,实验室检查：,血常规、出凝血、尿常规、便常规、肝功能、肾功能、心肌损伤标志物大致正常。,4,头颅,CT:,2026/1/16 周五,5,初步诊断,:,1.,2.,诊断依据？,概况,脑出血发病率：,60-80/10,万人口，急性期死亡率,;30-40%,大脑半球出血,80%,，脑干和小脑,20%,，,75%,致残率。,神经细胞的特殊性，强调对脑卒中早期评估和处理。,治疗关键实在神经功能发生不可逆损伤之前作出诊断，并积极干预。,急诊医师在这类疾病中扮演重要角色,解剖和生理,脑血供占心输出量的,15%,，氧耗量占,20%,，葡萄糖是唯一功能物质，无其他能源储备。,血液由颈动脉系统和椎基底动脉系统供应。,脑出血（,intracerebral hemorrhage,ICH),非外伤性脑实质出血。常见危险因素是高血压和淀粉样脑血管变性。,脑出血病理生理机制的进展,脑出血是涉及不同的、动态的、复杂的过程。,早期血肿扩大,血肿周围损伤发生在,ICH,后数天内（凝血酶及产物 导致脑损伤和脑水肿）,原发性损伤,ICH,脑损伤分为原发性和继发性,早期血肿扩大：扩大高发时间,6,小时内，少数,24,小时内。,早期血肿扩大危险因素：,1.,血压、,2,、凝血机制障碍。,3.,出血部位。,4.,血肿形态。,5.,炎症反应。,血肿扩大临床意义。,继发性损伤,1.,血肿周围水肿：,3,小时内形成，,24-72,小时严重程度逐渐增加，持续,2-3,周。,机制：,a.,超早期（数小时）：流体静水压和血凝块回缩。,b.,出血后,2,天内：凝血酶的毒性反应及对血脑屏障的破坏。,c.3,天后红细胞溶解及机体释放的多种蛋白酶等导致间质性、血管源性及细胞毒性脑水肿。,继发性损伤,2.,血肿周围缺血：,a.,急性期（,48,小时内）：占位效应压迫微循环。低灌注、低代谢。,b.,再灌注（,48,小时后）：血管自动调节，侧支循环建立。,c.2,周后：占位效应消失，脑血流大多恢复正常。,低灌注程度及持续时间是影响脑损伤的关键因素。,诊断,1.,临床特点,:,老年，高血压、糖尿病病史；多于活动或情绪激动时起病；病程进展快数小时达高峰；头痛、呕吐等颅内压增高症状；意识障碍；神经定位体征；,CT,明确。,2.CT,首选检查。,CT,血肿量估计：血肿最长轴,*血肿最大面积短轴*层面数*层厚*,0.5,部位诊断：壳核出血、丘脑出血、脑干出血（中脑出血、桥脑出血、延髓出血）、小脑出血、脑叶出血、脑室出血。,脑出血病因诊断,1.,高血压性,2.,脑血管畸形,3.,脑血管淀粉样变性,4.,溶栓治疗后所致出血,抗凝治疗所致,瘤卒中,鉴别诊断,颅内鉴别,:,脑栓塞，脑梗死，中枢神经系统感染。,颅外鉴别：内分泌、电解质、各脏器终末期脑病、中毒等鉴别。,治疗,一,.,内科治疗,1.,一般治疗,2.,血压管理：根据病史，个体化调节，先将颅内压后决定是否降压；血压,200/110mmhg,，可慎重平稳降压。使血压略高于发病前水平或,180/105mmhg,左右。；血压过低者，需升压。,3.,降颅内压：根据临床症状、出血量多少、部位、时间、,CT,表现合理选择脱水时机，脱水剂量等。,4.,止血：明显凝血异常可用止血药，时间不超过,1,周。,2.,手术治疗,目的：止血，清除血肿，解除占位效应。,方法：去骨瓣减压、小骨窗开颅血肿清除术、钻孔穿刺血肿碎吸术、内镜血肿清除术和脑室穿刺引流术。,手术指征,1.,基底节区出血：壳核,30ml,丘脑,15ml,根据情况选择手术。,2.,小脑出血：小脑,10ml,或直径,3cm,或合并明显脑积水者。,3.,脑叶出血：除非血肿过大，危及生命或血管畸形需外科手术外，宜行内科保守治疗。,4.,脑室出血：脑室铸型，需行脑室外引流,展望,卒中生存链,Detection,发现 识别卒中的症状和体征,Dispatch,派遣 拨打急救电话，,EMS,Delivery,转运 迅速转运，提前通知,Door,到院 及时分诊,Data,数据 急诊评估，获取数据,Decision,决策 诊断和恰当治疗,Drug,用药 适当的药物和其他干预,卒中院内急诊评估时间表,急诊医师对患者做出初步评估和处理,10min,通知卒中小组,15min,头颅,CT,检查,25min,完成,CT,诊断,45min,接受药物治疗,60min,社区上转的指征？,社区上转指征,冠心病,特别是不稳定性心绞痛,任何静息性心绞痛,初发性心绞痛,恶化性心绞痛,典型的缺血性心电图改变,(,新发或一过性,ST,段压低,0.1mV,或,T,波倒置,0.2mV),以及心肌损伤标志物,(cTnT,cTnl,CK-MB),有变化的,社区上转指征,TiMi,评分为中高危的都应该及时转诊。,如患者使用抗血小板治疗过程中,出现呕血、黑便、皮肤黏膜瘀点、瘀斑,需考虑存在活动性出血,应停用相关药物并转诊至上级医院进一步就诊。,社区照顾原则,在专科医生处治疗的情况；,严密观察病情变化；,如发生心肌梗死,及时转诊；,注意药物的不良反应及疾病的合并症,动态调整治疗方案；,加强与专科医生联系。,社区随访内容？,社区随访,社区定期随访,(,每月一次,):,心绞痛的发作特点、心功能情况,;,复查心电图,24 h holter,24h,动态血压监测,;,心梗后患者必要时复查,UCG;,复查心肌损伤标志物、血糖、血脂、肝肾功能,;,治疗并存疾病,;,调整药物,;,给予健康指导。,