颅内动脉瘤PBL形式查房.pptx

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,颅内动脉瘤,十三病区,2018-09,1,全院性,PBL,式护理查房,十三病区,2018-09,1,PBL,查房特点,一、应用以问题为导向的教学方法分析案例,二、找出病例相应的临床表现及特点,三、解决护理问题,四、提高护士的思维能力、评判能力及解决,问题的能力,2,本次查房目标,1,了解颅内动脉瘤的概念；,2,了解颅内动脉瘤发病机制以及分级；,3,熟悉颅内动脉瘤的临床表现,;,4,掌握,DSA,相关内容及并发症,;,5,重点掌握动脉瘤护理常规及术前，术后重点。,3,1,2,3,4,5,6,PBL,六步提问法,4,什么是动脉瘤？,其临床表现如何？,5,什么是颅内动脉瘤？,概述：,颅内动脉瘤是由于局部血管异常改变产 生的脑血管瘤样突起，,AHI,引起自发性蛛网膜下腔出血的最常见原因。其主要症状多由出血引起，部分因瘤体压迫、动脉痉挛及栓塞所致。任何年龄均可发病，,80%,发生于脑底动脉环的前半部，多见于颈内动脉、前交通动脉、大脑前动脉、大脑中动脉、大脑后动脉、椎,-,基底动脉。,6,7,大脑,willis,环,1,2,3,4,5,6,8,临床表现,出血症状,局灶症状,缺血症状,9,出血症状,动脉瘤破裂可有或无诱因,出血方式：,蛛网膜下腔出血,（,SAH,）,SAH,：,症状,：表现为剧烈头痛、频繁呕吐、大汗淋,漓、面色苍白、体温升高、有或无意识障碍,体征,：脑膜刺激症（颈强直、克氏征、布氏征阳性）,10,局灶症状,原因,：,1.,由于瘤体和血肿对局部神经结构的压迫,2.,出血对神经结构的破坏,3.,血管痉挛缺血造成局部神经营养障碍,后果,：引起相应的神经功能障碍，临床表现各异：,如动眼神经麻痹、视野缺损、视力障碍、,偏瘫、失语等,11,缺血症状,主要是由于颅内动脉痉挛所致,原因,：,1.,化学因素，出血后蛛网膜下腔的红细胞及血小板破坏产生大量的血管收缩物质,2.,物理因素，如脑血管造影、手术器械接触脑动脉均可刺激脑动脉痉挛,部位,：主要在,Willis,动脉环及其周围分枝,后果,：,1.,使脑组织缺血缺氧，发生,脑水肿,，颅内压增高,2.,严重脑血管痉挛可造成,脑梗塞,，可出现梗塞区域的神 经功能障碍,12,1,2,3,4,5,6,PBL,六步提问法,13,发病机制,1,、先天性因素：最为多见，占,80%-90%,，大多呈囊状。多发生在脑底动脉环的动脉分叉处，此处与动脉中层做薄弱而又承受血流冲击力最大有关。,2,、后天因素：与动脉硬化有关，称为动脉硬化性动脉瘤；占,10%-18%,。,3,、感染性动脉瘤：又称霉菌性或细菌性动脉瘤，占,0.5%-2.0%,。,4,、外伤性动脉瘤：又称假性动脉瘤，占,0.5%,左右。,14,病案介绍,床号：,1301,姓名,:,张,年龄：,42,岁,性别,:,男,住院号,:,845445,诊断：,自发性蛛网膜下腔出血 动脉瘤破裂出血？,15,病案介绍,患者一天前无明显诱因下出现头痛，不能能忍，以双额部为重，疼痛未向其他部位放射，无视物旋转，无视物重影，无恶心呕吐，无四肢抽搐，无大小便失禁，无胸闷气促等情况。家属未重视，未行特殊诊治，患者头痛未见明显好转，遂求诊于当地医院，行头颅,CT,：蛛网膜下腔出血，建议转诊我院，急诊遂拟“自发性蛛网膜下腔出血”收住入院。于,2018,年,7,月,28,日,17,：,15,入院，入院查体：患者神志清，,GCS,评分,15,分，体温,37.2,，心率,81,次,/,分，呼吸,19,次,/,分，血压,151/101mmhg,，头痛评分,2,分。自发病来，患者精神食欲睡眠一般，大小便正常，近,3,月体重无明显变化。,16,入院后术前,CT,17,回顾,颅骨分层,18,回顾,脑出血与脑梗死,CT,表现,脑出血,高密度，,白色,脑缺血,低密度，,黑色,19,回顾,几种脑血管疾病的鉴别,20,回顾,意识障碍分为五种：,1,、嗜睡,:,可以被唤醒，能正确回答问题。,2,、意识模糊,:,能保持简单的精神活动，但定向能力障碍。,3,、昏睡,:,不易被唤醒，唤醒后答非所问。,4,、昏迷,:,轻度昏迷时呼之不应，对强烈疼痛刺激有反应，角膜及瞳孔反射存在。中度昏迷时对各种刺激无反应，对剧烈疼痛有防御反射，角膜反射激弱，瞳孔对光反应迟钝。重度昏迷时对各种强弱刺激均无反应。,5,、谵妄,:,出现意识模糊、定向障碍、感觉错乱、躁动乱语。,21,22,1,2,3,4,5,6,PBL,六步提问法,23,术前诊疗及其护理过程，护理重点,诊断手段（,DSA),及手术方式选择,术后诊疗及其护理过程，护理重点,24,术前诊疗医嘱,25,术前诊疗医嘱,26,护理过程,7,月,28,日,17,：,15,分患者拟“自发性蛛网膜下腔出血 动脉瘤破裂出血？”收住入院。入院时患者神志清楚，,GCS,评分,15,分，观双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，呼吸平稳，头部胀痛,2,分伴头晕，四肢肌力肌张力正常。医嘱予,:,一级护理，吸氧（,3l/min,），心电监护，流质饮食，补液，止血，营养等对症支持治疗，予尼莫同针,10mg,微泵,4ml/h,维持。当时测血压,151/101mmhg,，体温,37.2,度。,27,术前治疗要点,防治再出血（,1,）,1.,安静休息：应,绝对,卧床休息,4-6,周，一切可能使患者血压和颅内压增高的因素应尽量避免，避免精神紧张,情绪波动，用力排便，屏气，剧烈咳嗽及血压过高。,Q1H,巡视病房，观察神志，瞳孔，测量生命体征，测量疼痛评分，有异常及时汇报医生。,28,术前各时段血压变化,时间,收缩压（,mmhg),舒张压（,mmhg),7-28 17:15,151,101,18:00,150,89,20:00,146,91,22:00,131,82,7-29 00:00,131,77,02:00,136,71,04:00,130,84,06:00,115,79,29,术前治疗要点,防治再出血,(1),2.,抗纤溶药物：,1,）巴曲亭,2,）力达非,3,）维生素,K1,30,术前治疗要点,防治脑动脉痉挛及脑缺血,(2),降低细胞内钙离子水平的药物能扩张血管，解除蛛网膜下腔出血的血管痉挛,31,术前治疗要点,防治脑动脉痉挛及脑缺血（,2,）,32,术前诊疗及其护理过程，护理重点,诊断手段（,DSA),及手术方式选择,术后诊疗及其护理过程，护理重点,33,诊断检查,1.CT,检查：适用于出血急性期，迅速安全可靠。,2.MRI,检查：优于,CT,，,MRA,常用于颅内动脉瘤的筛选。,3.,脑血管造影：是确诊颅内动脉瘤必须的检查方法（,金标准,），对判明动脉瘤的准确位置、形态、内径、数目、血管痉挛和确定手术方案都十分重要。,34,护理过程,7,月,29,日,12:50,患者,DSA,术前准备完毕，予送入导管室行,DSA,术。,14,：,20,分，患者在局麻下行,DSA,术，术毕返回病房，患者神志清，呼吸平稳，主诉无视物模糊，头部胀痛评分,2,分，观右腹股沟穿刺处敷料包扎完好、干燥，予沙袋压迫,6,小时，右下肢制动,12,小时，右侧足背动脉搏动良好，其余肢体活动自如，四肢肌张力正常。医嘱,:,一级护理，流质饮食，补液，心电监护，尼莫同针,10mg,微泵静推。,DSA,报告：左侧大脑中动脉,M1,段末端分叉部可见一囊性突出动脉瘤，动脉瘤对侧可见一动脉圆锥，其余脑血管大小、形态，走行正常，未见异常血管团影。,35,确诊金标准,血管造影（,DSA,),：明确动脉瘤部位、大小、形态、数目及囊内情况。,36,造影结果,2,个动脉瘤,37,造影结果,38,DSA,概念,全脑数字减影血管造影,(digitalsubtraction angiography,，,DSA),是一种可以提供脑部血管影像的血管造影术，因此可以探知到诸如动静脉畸形和动脉瘤等脑部血管异常。,1927,年由葡萄牙医学家安东尼奥,埃加斯,莫尼斯发明。,方法是用一个导管插入一条大动脉（例如股动脉），然后通过循环系统使其达到颈总动脉，并将造影剂下在此处。在其到达脑部动脉系统后拍下第一系列照片，到达静脉系统后拍摄第二系列。,39,DSA,并发症,1,皮下血肿,2,假性动脉瘤及股动静脉瘘,3,股动脉夹层,4,穿刺侧下肢股动脉血栓形成,5,腹膜后血肿,6,脑血管痉挛,7,血栓形成和栓塞,8,气体栓塞,9,视力障碍,10,造影剂过敏反应,11,造影剂致肝、肾功能受损,40,术前准备,手术方式选择,手术治疗,1,、动脉瘤栓塞术,2,、动脉瘤夹闭术,41,开颅动脉瘤手术风险较动脉瘤栓塞术高，但栓塞术复发性更高，且手术费用较高，本病例中动脉瘤位置是位于大脑中动脉，位置比较表浅，开颅手术比较适合，经过医生病情谈话，家属最终选择开颅动脉瘤夹闭术。,42,护理过程,医嘱拟,7,月,31,日在全麻下行开颅动脉瘤夹闭术，术前予于皮试，剃头，发放手术衣裤等各项术前准备，术毕转,ICU,治疗。,43,以下为,“,动脉瘤夹闭术,”,图片,44,术前诊疗及其护理过程，护理重点,诊断手段（,DSA),及手术方式选择,术后诊疗及其护理过程，护理重点,45,术后诊疗医嘱,46,8,月,1,日,11:24,患者拟“开颅左侧大脑中动脉多发性动脉瘤夹毕术”术后第一天由,ICU,转入，带入头部引流管一路，尼莫同针,10mg5ml/h,静推，腰大池一路，留置导尿一根，转入患者神志清，吸氧下呼吸平稳，观头部敷料包扎完好、干燥，头部切口胀痛,2,分，四肢肌力肌张力正常。患者头部负压球引流出血性液体，腰大池引流畅，引流出血性脑脊液。医嘱：一级护理，病危，半流质饮食，吸氧，心电监护，补液等对症支持治疗，尼莫同针,50ml,微泵,4ml/,小时静推。患者高危压疮皮肤,12,分，予申报，高危跌倒评分,7,分，,DVT,评分,16,分，落实相关措施。,8,月,1,日,14,：,00,测体温,38.1,度，物理降温复测体温,37.9,度。,现病史,护理过程,47,护理过程,8,月,2,日患者神志清，四肢活动自如，头部切口阵发性胀痛不适，评分,2,分。改二级护理，停留置导尿，停头部负压球。中午进食粥一两后无不适。,8,月,20:00,测体温,38.5,度，遵医嘱安痛定,2ml,肌肉注射，复测体温,37.8,度。,8,月,3,日,07,：,27,测体温,38.5,度，遵医嘱地塞米松针,10mg,静脉推注，复测体温,37.6,度。遵医嘱予停尼莫同微泵，停心电监护，停腰大池引流。测血压,117/75mmhg,。,48,护理过程,8,月,5,日,18,：,00,测体温,38.4,度，遵医嘱安痛定,2ml,肌肉注射，复测体温,37.9,度。,8,月,6,日局麻下行腰椎穿刺术，压力为,180,毫米水柱，术后予去枕平卧,6,小时。,8,月,7,日少量渗液，予红外线等照射,BID,。,8,月,9,日患者神志清楚，一般情况稳定，头部切口愈合良好，主诉无明显头痛头晕不适，今顺利出院。,49,护理过程,8,月,5,日,18,：,00,测体温,38.4,度，遵医嘱安痛定,2ml,肌肉注射，复测体温,37.9,度。,8,月,6,日局麻下行腰椎穿刺术，压力为,180,毫米水柱，术后予去枕平卧,6,小时。,8,月,7,日少量渗液，予红外线等照射,BID,。,8,月,9,日患者神志清楚，一般情况稳定，头部切口愈合良好，主诉无明显头痛头晕不适，今顺利出院。,50,术后复查,CT,2,个动脉瘤夹子,黑色阴影梗塞,51,术前与术后体温连续性变化,52,术前与术后各项指标比较,日期,血红蛋白,（,G/L),白细胞,（,109/L,）,凝血酶原时间（,S),超敏,C,反应蛋白（,MG/L),7,月,28,日,144,13.7,13,15.98,8,月,1,日,129,27,15.4,107.19,8,月,5,日,115,10.5,13.4,25.78,8,月,8,日,132,10.72,13.2,9.7,53,2018-08-01,查脑脊液检查,(CSF):,白细胞计数,102 106/L,潘氏试验,阳性,2018-08-02,查脑脊液检查,(CSF):,白细胞计数,58520 106/L,潘氏试验,阳性,2018-08-03,查脑脊液检查,(CSF):,白细胞计数,623 106/L,潘氏试验,弱阳性,2018-08-06,查脑脊液检查,(CSF):,白细胞计数,20 106/L,潘氏试验 阴性,术后脑脊液变化,54,何为潘氏实验？,潘氏试验,，又称,Pandy,试验，是指脑脊液中的蛋白测定，也称球蛋白定性试验，其原因是脑脊液在病变时，蛋白有不同程度的增加，多为球蛋白增加，在潘氏试验中球蛋白遇酚而变性，出现沉淀而成阳性。,临床意义,：正常脑脊液含有极微量的蛋白质，其中以白蛋白为主，潘氏试验为阴性反应。化脓性脑膜炎，结核性脑膜炎及,颅内出血,等，均见蛋白质增加，且多为球蛋白增加，潘氏试验呈阳性反应。,55,术后观察重点,再出血（,1,）,56,术后头部负压球引流,日期,引流量,颜色,7-31,125,血性,8-1,5,淡血性,57,术后观察重点,脑血管痉挛（,2,）,1.,腰大池引流,2,腰椎穿刺,3,尼莫地平使用,58,术后腰大池引流,日期,脑脊液（,ml,）,颜色,7-31,100,血性,8-1,150,血性,8-2,180,淡血性,59,腰大池引流护理要点,60,腰大池引流护理要点,1,.,严密监测生命体征：置管后严格卧床休息，保持环境安静，严密观察意识、瞳孔、生命体征及其他神经系统体征，如有无恶心、呕吐，原有,头痛,症状程度是否减轻等，如发现异常，立即报告医生并及时处理。,61,腰大池引流护理要点,2.,引流管的固定：我们将,EDM,导管沿脊柱侧向,头部方向,延长固定，从肩侧伸出固定于床旁输液架上，这样既可防止引流管打折，方便患者翻身，又可远离肛周而减少引起感染的机会。引流管口必须高于腰椎管水平,3,4cm,，引流袋则低于椎管水平。患者翻身或躁动时常可致引流管脱落或不通畅，每次巡视时，仔细检查引流管有无弯曲、受压、折叠等现象。在搬动患者或转运的途中应先,关闭,引流管，以免引起脑脊液逆流。对烦躁不安的患者，应给予适当的镇静或约束，以免引流管被牵拉及拔除。,62,腰大池引流护理要点,3.,观察引流量、色、质和速度：一般成人每日可产生脑脊液约,500ml,，应严格控制引流量。我们严格根据病情控制流速，一般为,2,4,滴,/min,，每小时引流量约,12m1,，每日引流量,150,320m1,或根据,医嘱,。当患者改变体位时，重新调节引流管口高度，使颅内压维持在正常水平。同时观察引流液的量和颜色，如脑脊液由清亮变混浊、有沉淀物或出现鲜红色脑脊液时，应汇报医师予以处理。,63,腰大池引流护理要点,4.,预防感染：主要措施包括：将病人置于单独病室或监护病室，病室内定时通风，减少探视和人员流动，每天用空气负离子消毒机消毒,2,次。严格遵守无菌操作规程，防止院内感染。倾倒引流袋、调节高度时，先夹闭引流，连接部位，用无菌纱布包裹保护，防止脱出。保持置管部位的贴膜清洁干燥，每星期更换,2,次。出汗较多时，随时更换贴膜。随时观察置管部位皮肤，如有发红、肿胀或穿刺点渗漏等异常现象，及时汇报医师予以处理。,64,腰大池引流护理要点,5.,基础护理：保持床铺清洁干燥，定时翻身拍背，保持呼吸道通畅，鼓励病人咳嗽、排痰，按摩受压部位的皮肤，增加营养。鼓励病人多饮水，以防尿路感染。指导病人合理饮食，应少量多餐，进食富含维生素、纤维素、低脂、易消化软食，对便秘患者应及时应用润肠剂，或遵医嘱使用缓泻剂，保持大便通畅。,65,术后观察重点,梗塞（,3,）,66,此处为什么要用这个药？,67,1,2,3,4,5,6,68,PBL,六步提问法,动脉瘤分级,69,预后,1,、轻微头痛、神志清楚、没有神经功能障碍的,l,级患者,术后恢复较快效果较好,且不会遗留严重的神经功能障碍,;,2,、头痛剧烈,出现颈项强直、神经功能障碍的,II,级患者,预后较好,;,3,、意识恶化、嗜睡、神志较模糊的,级患者,预后相对较好,随着出血的吸收,可逐渐恢复,;,4,、术前昏迷,对外界刺激反应度较小的,级患者,手术风险较高,术后恢复较慢,预后相对较差,;,5,、,V,级患者,一般不进行开颅手术,尤其是呼吸、血压不稳定的患者,预后较差,部分会短期内死亡,部分经过支持治疗转为,级后在采取相应治疗。,70,谢谢！,