消化道早期癌的内镜下治疗.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,消化道,早期癌的内镜下治疗,概 述,食管癌,胃癌,结直肠癌,消化道恶性肿瘤,概 述,Most frequent cancers:both sexes of the world,胃肠道肿瘤严重危害人类健康，有较高的发病率和死亡率,GLOBOCAN 2008,Most frequent cancers:both sexes of China,概 述,中国恶性肿瘤发病率、死亡率排名前六位中，胃肠道恶性肿瘤占据“半壁江山”，高于世界平均水平；食管癌、胃癌、结直肠癌列第,5,、,2,、,6,位,GLOBOCAN 2008,流行病学,流行病学,-,食管癌发病率,我国食管癌,2008,年新发病例,259235,余例，年龄标化发病率,16.7/10,万,日本食管癌,2008,年新发病例,17497,万余例，年龄标化发病率,3.6,/10,万,韩国食管癌,2008,年新发病例,2057,例，年龄标化发病率,3.1,/10,万,流行病学,-,食管癌病死率,我国食管癌,2008,年死亡病例,211084,例，年龄标化死亡率,13.4,/10,万,日本食管癌,2008,年死亡病例,11746,例，年龄标化死亡率,3.6,/10,万,韩国食管癌,2008,年死亡病例,1479,例，年龄标化死亡率,2.2,/10,万,流行病学,-,胃癌发病率,我国胃癌,2008,年新发病例,464439,余例，年龄标化发病率,29.9,/10,万,日本胃癌,2008,年新发病例,102040,余例，年龄标化发病率,31.1,/10,万,韩国胃癌,2008,年新发病例,27098,万余例，年龄标化发病率,41.4,/10,万,流行病学,-,胃癌病死率,我国胃癌,2008,年死亡病例,352315,例，年龄标化死亡率,22.3,/10,万,日本胃癌,2008,年死亡病例,56156,例，年龄标化死亡率,13.5,/10,万,韩国胃癌,2008,年死亡病例,10218,例，年龄标化死亡率,14.6,/10,万,流行病学,-,结直肠癌发病率,我国结直肠癌,2008,年新发病例,231313,例，年龄标化发病率,14.2,/10,万,日本结直肠癌,2008,年新发病例,101656,例，年龄标化发病率,31.5,/10,万,韩国结直肠癌,2008,年新发病例,23075,例，年龄标化发病率,35.2,/10,万,流行病学,-,结直肠癌病死率,我国结直肠癌,2008,年死亡病例,110486,例，年龄标化死亡率,6.9,/10,万,日本结直肠癌,2008,年死亡病例,43349,例，年龄标化死亡率,11.8,/10,万,韩国结直肠癌,2008,年死亡病例,7137,例，年龄标化死亡率,10.2,/10,万,意义：,早期发现、早期诊断和早期治疗，对高发区及高危人群定期,行胃肠镜,检查，从中可以发现癌前病变及时治疗，降低癌症的死亡率,，提高患者的生活质量，减少经济损失。,消化道早期癌,消化道早癌是指病变浸润不超过粘膜下层，局限于黏膜层和黏膜下层的肿瘤。,其中局限于粘膜层的癌称为,“,粘膜内癌,”,。,早期癌内镜治疗方法,激光治疗,（,Nd:YAG 激光治疗,钬激光治疗,）,微波凝固治疗,光动力学疗法(Photo,d,ynamic Therapy,PDT),氩离子血浆凝固术(Argon Plasma,Coagulation，APC),射频消融(Radiofrequency Ablation，RFA),内镜黏膜切除术(Endoscopic,Mucosal Resection,EMR）,内镜黏膜下剥离术,(Endoscopic Submucosal Dissection,，,ESD),经口内镜下肌切开术（peroral endoscopic myotomy，POEM）,内镜黏膜下隧道肿瘤切除(submucosal tunneling endoscopic resection,STER),一、,内镜黏膜切除术(Endoscopic,Mucosal Resection,EMR）,EMR即内镜下粘膜切除术（E ndoscopic Mucosal Resection）是对扁平隆起性病变（早期胃肠癌、扁平腺瘤）和广基无蒂息肉经内镜下措施（注射和吸引）使病变与其固有层分离，造成一假蒂，然后圈套电切的技术。,适应症（EMR）,胃：病理类型为分化型腺癌；内镜下判断癌细胞的浸润深度限于黏膜层（m）；病灶直径2cm；病变局部不合并溃疡。,食管：肿瘤浸润深度为M1或M2且病灶表面累及食管腔半圈以下。,结肠、直肠：20mm的平坦平坦隆起型或10mm的凹陷型癌。,二、,内镜黏膜下剥离术,(Endoscopic Submucosal Dissection,，,ESD),ESD即内镜下粘膜整片切除术（Endoscopic Submucosal Dissedtion)。切除深度可包含粘膜全层，粘膜肌层及大部分粘膜下层。,适应症（ESD）,分化型腺癌，浸润深度限于黏膜层，不合并溃疡，不论病灶大小；,分化型腺癌，浸润深度限于黏膜层，虽合并溃疡，但病灶直径3cm；,分化型腺癌，浸润深度已达黏膜下层浅层，但不合并溃疡，病灶直径3cm;,低分化型腺癌，不合并溃疡，但病灶直径2cm。,禁忌症,（EMR/ESD）,禁忌症：有胃肠镜检查禁忌症者；,凝血功能障碍，有出血倾向者；,肿物表面有明显溃疡或瘢痕者；,超声内镜提示癌已侵润粘膜下2,3以上者。,ESD VS EMR,ESD优点：,可一次性切除较大范围的病灶；,可以取得完整标本，有利于病理医生对病变是否完整切除、局部淋巴结或脉管有无转移等情况进行评价；,降低肿瘤局部残留率及复发率。,三、,经口内镜下肌切开术（peroral endoscopic myotomy，POEM）,经口内镜下肌切开术(peroral endoscopic myotomy,POEM)是一种通过隧道内镜技术进行肌切开的内镜微创新技术。,主要步骤包括：食管黏膜层切开，分离黏膜下层，建立黏膜下“隧道”，胃镜直视下切开环形肌，金属夹关闭黏膜层切口。,适应症（POEM）,适应证:确诊为贲门失弛缓症并影响生活质量者均可进行POEM手术,食管明显扩张,甚至呈S形或U形的患者,既往外科Heller和POEM手术失败或症状复发者,术前曾接受过其他治疗者(如球囊扩张肉毒素注射和支架治疗等),可进行POEM手术,但手术难度可能较高,禁忌症（POEM）,禁忌证:合并严重凝血功能障碍严重心肺等器质性疾病等无法耐受手术者,以及食管黏膜下层严重纤维化而无法成功建立黏膜下隧道者为POEM手术的禁忌证食管下段或EGJ明显炎症或巨大溃疡者,作为POEM手术的相对禁忌证。,内镜黏膜下隧道肿瘤切除(submucosal tunneling endoscopic resection,STER),适用于肿瘤位于食管、贲门固有肌层的瘤体，包括平滑肌瘤、脂肪瘤、间质瘤等。,术后护理,1、心理护理,2、一般生活指导；,1）嘱患者绝对卧床休息3,7天，术中出血者需适当延长卧床天数。避免用力过猛的动作，防止穿孔及出血。,2）对上消化道病变者，应向患者解释可能1,2天的咽痛及咽后壁异物感，几天后可消失。加强口腔卫生。,3、密切观察病情变化,：观察生命体征、尿量、意识等变化，观察呕血、黑便的次数及量、性状及伴随症状。,4、术后及时补液,：抑酸药、抗生素。,5、饮食：一般禁食2,3天，如无腹痛及便血等症状，可48h后进流质饮食，72h后进无渣饮食1周。,6、出院指导：保持大便通畅；保持心情舒畅；适当锻炼；按时作息；定期复查，术后第6及第12个月复查内镜。,并发症的预防及处理,一、出血,预防：,1、完善各种血液检查,2、为减少胃肠蠕动及痉挛，术前解痉及镇静,3、对小儿、耐受性差者可在全麻下 进行，以免手术时间长，患者难以耐受。,4、术前建立静脉通道，以在出血是及时补 液。,5、对较大病变者，电切时可用混合电流，或边切边凝。,处理：,1、注硬化剂,2、喷洒正肾素盐水，或粘膜下注射副肾素盐水，或电凝止血或氩气止血。,3、小动脉出血者可用止血夹止血。,4、术后出血者，可在内镜下止血，必要时手术。,并发症的预防及处理,二、穿孔,预防：,1、对下消化道病变者，做好充分的肠道准备。,2、预先准备好止血夹、胃管、胃肠减压器等,3、掌握好粘膜下注射的量、进针部位，正确的判断抬举征，掌握好切割时机。,4、指导患者避免剧烈恶心呕吐、咳嗽等腹压增加的动作。,处理：,1、严密观察生命体征、胸闷憋气、腹痛、腹胀、意识、神志等变化及皮下气肿等情况，及时通知医生，及时处理。,2、对小的穿孔，可保守治疗。嘱患者卧床休息，禁食，胃肠减压，补液，消炎等处理。如镜下明确穿孔者可用止血夹夹闭。,3、对小的穿孔，经内镜下处理后，需继续观察有无继发穿孔的表现。,4、对内科不能处理者，需X线透视明确穿孔部位，为外科手术提供依据。,