出疹性疾病[2703].ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,出疹性疾病,（麻疹、风疹、幼儿急疹、水痘）,华中科技大学同济医学院附属,同济医院儿科学系,学习目的和要求,了解,病原特点、致病机制；,熟悉,传染源和传播途径、病原学诊断；,掌握,临床特点、临床诊断和鉴别诊断、预防和治疗、并发症的处理,重点和难点,重点介绍：,麻疹,麻 疹,（,Measles）,定义：,由麻疹病毒引起的急性出疹性呼吸道传染病。临床特征：发热、流涕、结膜炎、咳嗽、麻疹黏膜斑、全身斑丘疹、疹退后糠麸样脱屑并留有棕色色素沉着。,病原学(,etiology),measles virus,副粘病毒科麻疹病毒属,单股负链,RNA,6种结构蛋白：,M、F、H、N、P,和,L,蛋白。,H,：,与细胞受体结合，具血凝功能,F,：,与病毒细胞融合和溶血特性有关,M,：,参与病毒释出,15个基因型；一个血清型,体外抵抗力弱,流行病学(,epidemiology),传染源：,患者（眼鼻咽分泌物、血、尿）,出疹前5天-出疹后5天,并发肺炎：出疹后10天,传播途径：,飞沫,间接：日用品、玩具,易感者和流行特征：,9,y,多见(90%),普种疫苗后发病率和病死率；,流行周期性消失,发病年龄两端上升(8,m;15y)；,致病机制(,pathogenesis),病毒感染鼻咽部或眼结合膜上皮细胞，局部增殖,初次病毒血症（23,d）,局部和远处单核吞噬细胞系统内增殖（35,d）,第二次病毒血症（57,d）,靶器官（皮肤、肺）繁殖各种症状（714,d）,（,病毒细胞毒,、,特异性,Tc,作用、,IC,损伤血管内皮,）,特异性抗病毒免疫,病毒血症消退，脏器内病毒消除（1517,d,）,机体免疫反应（一）,特异性,IgM,：,发热后23,d,3060,d,特异性,IgG,：,同时或稍晚出现，长期维持,SIgA,：,呼吸道粘膜可分泌,细胞免疫,：,CD8+,杀伤性,T,细胞,CD4+T,细胞细胞因子,Th1Th2,反应,病后获终身免疫,机体免疫反应（二）,免疫抑制：,淋巴细胞增殖反应低下、,NK,细胞活性,出疹开始，持续67周,免疫抑制机制：,IL-12,表达下降,Th1,反应、,Th2,反应,后果：,结核病恶化,PPD,假阴性,临床表现-典型麻疹,（一）(,clinical manifestations),潜伏期：,10-14天（21-28天）,前驱期：,3天（2-4天）,发热：,热型不定,结膜炎：,充血、流泪、畏光、眼睑水肿,上呼吸道卡他症状：,喷嚏、流涕、咳嗽,麻疹黏膜斑：,白色斑点(0.51,mm)，,周红晕,(,Koplik,spots),疹前1-2,d,疹后2-3,d,颊粘膜相对于下磨牙处,临床表现-典型麻疹,（二）,出疹期,：3-5天,顺序：,耳后发际-额面-手脚心(自上而下),时间：,3天出齐,疹形：,1-4,mm、,玫瑰色斑丘疹，高出皮面，,可融合，疹间皮肤正常,全身症状：,疹出热高伴嗜睡等；咳加重；肺啰音；,颈淋巴结肿大，脾轻肿大,临床表现-典型麻疹,（三）,恢复期：,出疹35天后,按出疹顺序消退，,糠麸样脱屑，褐色色素沉着,全身情况好转,总病程：,10-14天,临床表现-其他类型麻疹,（一）,轻型：,有部分免疫力者,前驱期短、轻，无麻疹黏膜斑；,皮疹稀疏；无脱屑及色素沉着;无并发症,重型：,病毒毒力过强或病人体弱者,中毒症状重，持续高热,神经系统症状；心功能不全或循环衰竭,皮疹：密集融合成片或疹出不透或出而,骤退或呈出血性皮疹伴消化道出血,临床表现-其他类型麻疹,（二）,无皮疹型：,免疫力较强或应用免疫抑制剂者,仅有麻疹黏膜斑,异型麻疹（疫苗后再感染缺乏,F,蛋白抗体）,前驱期短，常无柯氏斑,出疹期长，逆行出疹、多型皮疹,并发症多（肺炎、肝炎、胸腔积液）,全身中毒症状重，高热,恢复期血凝抑制和补结抗体滴度显著升高,并发症(,complications),肺炎：,原发性/继发性（细菌或腺病毒）,喉炎：,原发性/继发性（细菌）,营养障碍：,营养不良性浮肿,，,VitA,缺乏,结核病恶化,脑炎：,病死率10-30%；20-40%后遗症;,病毒直接损伤/免疫性损伤,亚急性硬化性全脑炎（,subacute,sclerosing,panencephalitis,SSPE）：,致死性慢性进行性脑退行性病变,亚急性硬化性全脑炎（,SSPE）,发病率百万分之一,5-15岁起病,智力和情绪改变，学习成绩忽然落后,阵挛性肌肉抽搐,晚期共济失调、昏迷、去大脑强直,多在1-3年内死亡,机制：病毒,M,基因超突变病毒装配和,释放障碍病毒持续感染,诊 断(,diagnosis),流行病学资料（接种史；接触史）,各期典型临床特征,前驱期：,卡他征+麻疹黏膜斑,出疹期：,出疹顺序及形态，疹出热高特点,恢复期：,糠麸样脱屑和色素沉着,实验室检查：,多核巨细胞、血清抗体（特异性,IgM,或,IgG,4,倍）、病毒分离、,病毒抗原和基因检测,预防,(prevention),隔离传染源：,三早(早发现早隔离早治疗),隔离至出疹后5天，伴肺炎10天,切断传播途径：,紫外线、通风；晒洗,增强免疫：,主动免疫(麻疹减毒活疫苗),被动免疫(丙球3,d,内防病，,6,d,内减轻症状）,治疗(,treatment),护理、营养、水电解质平衡,对症处理：,切忌退热过猛,中医药治疗,并发症治疗,抗病毒治疗：,利巴韦林体外抗麻疹病毒,免疫抑制者可试用,风 疹(,rubella),概要：,风疹病毒经飞沫转播的、或经胎盘转播的传染病。其临床特征：全身症状轻，持续3日的斑丘疹、枕后、耳后和颈后淋巴结肿大及压痛。妊娠早期的风疹可引起先天性风疹。,临床表现-后天性风疹,潜伏期：,14-21天,前驱期：,短（38.4,o,C,，,时间3天,恢复期,脱屑细小,临床表现-后天性风疹,并发症,关节痛和关节炎：年长女性多见，多于疹退后一周内发生,神经系统并发症：脑炎、脊髓炎、吉兰-巴雷综合征和周围神经炎,临床表现-先天性风疹,四种结局和表现：,宫内表现,：流产、死胎、发育迟缓、畸形,出生时缺陷,：低体重、听力障碍、先天性心脏病、肝脾大、白内障和视网膜病、小头畸形、血小板减少性紫癜、骨发育不良,迟发性疾病,：听力丧失、内分泌病（糖尿病、甲状腺功能障碍和生长激素缺乏）、白内障或青光眼、进行性全脑炎,不显性感染,（正常）,实验室检查,血象：,WBC：N or low，,LC：rise,病毒分离：,羊水、胎盘、胎儿/鼻咽、血,血清学：,特异性,IgM,是近期感染的指标，,胎血（孕20周后）阳性先天感染,特异性,IgG4,倍升高（间隔12周采血）,诊断：,流行病学史,“,三后,”,淋巴结肿大,皮疹特点,全身症状轻,病原学诊断：特异性抗体，病毒分离,先天性：眼耳心缺陷+实验室病毒证据,预防,隔离传染源：,出疹后5天,主动免疫：,95%有效，保护期7-10年,风疹减毒活疫苗（单独和风疹-麻疹-流行性腮腺炎三联疫苗）,被动免疫：,孕早期接触3天内肌注高效价,免疫球蛋白20,ml,治疗,对症治疗,支持疗法,幼儿急疹,(,exanthema,subitum,),概要：,主要由人疱疹病毒6、7型经唾液传播的婴幼儿出疹性热病，临床特征：持续高热3-5天，热退疹出。,临床表现,好发年龄：3岁以内（6-18月）,潜伏期：,515天，平均10天,发热期,突起持续性高热3-5天，可伴惊厥,全身症状轻：精神、食欲好，,体征轻：咽/扁桃体轻充血,临床表现,出疹期：,热退疹出，,斑疹或斑丘疹，散在于躯干、颈、上肢,1-2天消退，,无脱屑及色素沉着,不典型者：发热无皮疹或仅有皮疹,并发症：热性惊厥，偶见脑炎/脑膜脑炎,血小板减少性紫癜,实验室检查,WBC:,1st,day:WBC,rising,N rising,2nd day:WBC low,L rising,病毒分离,血清学检查：特异性,IgG,（,双份血清）,病毒抗原和基因检测,Diagonosis,年龄,:3yrs（6-18 m）,高热：,3-5 days,一般情况良好,热退疹出,Treatment,对症治疗,抗病毒治疗：更昔洛韦（,HHV-6）,膦甲酸（,HHV-6，HHV-7）,预后好,水痘,(,varicella,chickenpox),概要：,由水痘-带状疱疹病毒,(,varicella-zoster，VZV,),经空气传播、直接接触及胎盘传播,初次感染,的传染病。临床特征是：皮肤黏膜相继出现斑丘疹、疱疹及结痂等，而全身症状轻微。,临床特点及诊断,四种皮疹成批出现：,斑疹、斑丘疹、水疱疹、痂疹。高峰时：,“,四世同堂,”,向心性分布，四肢末端少，头皮内可有,重症水痘：,高热、离心分布四肢多、有脐眼、,出血性,先天性水痘：,皮肤斑痕、眼、脑畸形,新生儿水痘：母产前/后1周内患病或水平传播,生后510,d,发生严重致死性出血性水痘，伴发热并常累及肺和肝脏，病死率高达30%,并发症,（,免疫抑制者或新生儿,多见,）,继发皮肤细菌感染,（5%）,脑炎：出疹后第26天/出疹前或病愈后,肺炎,：,出疹后16天,其他：,轻度水痘肝炎相当常见,轻度血小板减少,（,1%2%,）,小脑共济失调、横贯性脊髓炎、周围神,经炎、肾炎、肾病综合征、溶血-尿毒,综合征、关节炎、心肌炎、心包炎、,胰腺炎和睾丸炎,预防,隔离病人至全部皮疹结痂,易感免疫抑制儿童和孕妇避免接触,水痘减毒活疫苗(,VZV,Oka,株),70%85%预防水痘，100%预防严重水痘,VZV,免疫球蛋白(,VZIG),：,接触后4天内用,治 疗,对症：止痒、退热等,抗病毒：,acyclovir 30mg/kg/d,q8h,静滴,；,80,mg/kg/d,分4次口服(最大800,mg/,次),5,d,最好在出疹后48,h,内开始用,foscarnet,适于,ACV,耐药者,皮疹局部可涂搽3%,ACV,霜剂或软膏,出疹性疾病的鉴别诊断,麻 疹,Measles,（麻疹病毒）,风 疹,Rubella,(风疹病毒),猩红热,Scarlet fever,(溶血性链球菌),前驱期,前驱症,柯氏斑,皮疹,色沉着,脱屑,杨梅舌,血象,3天（24天）,发热较高,卡他症状严重,有,耳后发际面部,自上而下,3,d（25d）,出齐,红色斑丘疹,疹间皮肤正常,有,麦麸样脱屑,无,白细胞减少，出疹期淋巴细胞减少,约1天或无,低热或无热,卡他症状轻,无,先面部，24,h,内遍布全身,较小浅红色斑丘疹,无,细小皮屑/无,无,白细胞多出疹期淋巴细胞较多,约1天,常见高热,咽痛明显,无,先颈胸部，23,d,遍布全身，,口周苍白圈,皮肤充血上鲜红斑点疹,无,大片脱皮,有,白细胞总数和中性粒细胞明显,鉴 别 要 点,幼儿急疹,肠道病毒感染引起皮疹,传染性单核细胞增多症,川崎病,药物疹,肺炎支原体感染,常无前驱期症状，突起高热，热退疹出,夏季多见，前驱期较短，皮疹在较短时间内出齐但不如麻疹密集,咽扁桃体炎和颈部淋巴结肿大显著，伴肝脾肿大；外周血淋巴细胞数和异型淋巴细胞明显增多,球结膜充血，但卡他症状不显，一过性颈部淋巴结肿大1.5,cm，,指趾端硬性水肿和脱皮，外周血白细胞总数和中性粒细胞数增高,有相关药物使用史，皮疹伴瘙痒明显,一般无眼结合膜炎和明显卡他征，血清特异性,IgM,检查有助鉴别,其他出疹病,