第九章胰腺超声诊断.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第九章 胰腺超声诊断,目标：,1,、掌握胰腺的切面解剖及其与周围脏器,及血管的关系。,2,、熟悉胰腺癌、壶腹部肿瘤、胰腺炎,及腺腺囊肿超声表现及其鉴别诊断。,3,、了解胰岛,细胞瘤及胰腺囊性肿瘤的,超声表现。,第一节 正常胰腺的超声基础,胰腺的超声解剖,位于上腹部，为无包膜的腹膜后脏器，,长,12-15cm,，宽,3-4cm,，厚,1.5-2.5cm,，重,60-100g,，,分为：头、颈、体、尾四部分,长轴断面的形态分型：,蝌蚪型、腊肠型、哑铃型,胰腺的位置和毗邻关系,体表投影：上缘相当于脐上,10cm,，下缘相当于脐上,5cm,。,胰腺的血管解剖,胰头,埋于十二指肠弯内，上方,是门静脉和肝动脉。右前,方为胆囊；后方是下腔静,脉；末段胆总管,穿行于胰头实质后部。,钩突,前方肠系膜上静脉；后方,是下腔静脉。,胰颈,前方是胃幽门，后方肠系,膜上静脉穿行。,胰体,前方是胃、小网膜囊；后,方腹主动脉；上缘为腹腔,干及其分支（脾,A,、肝总,A,、胃左,A,）,胰尾,位于脾静脉前方；前方是,胃体后壁，直胰尾指脾门。,二、胰腺的探测方法和途径,1,、检查前的准备,清晨空腹，必要时可饮水或胃肠对比剂，以胃为,声窗，减少胃肠道的气体干扰。,2,、仪器的选择,选用腹部超声探头，,3.5MHZ,，获得高分辨力和高,清晰度的图像要调试放大器和增益的深浅，调节,聚焦数等，以胰腺轮廓清楚、形态结构可见为准。,3,、体位,仰卧位、侧卧位、半坐位或站立位,检查方法：,胰腺位于腹膜后，位置深，大部分位于,脊柱前，探头受脊柱遮挡无法显示。,先在,1-2,腰椎平行横切扫查腹部，然后上,下移动，亦可行右低左高位楔形扫查，,显示胰腺的全貌。,不受呼吸及血管搏动的影响，恰好利用,呼吸以便找到胰腺，横切后用纵切作为,补充。,胰腺长轴断面上腹横切扫查,胰体横断面上腹纵切扫查,正常胰腺声像图表现及超声测值,横切面分为：,蝌蚪型、腊肠型、哑铃型,大小（横切面，前后径）,:,胰头,2.5cm,胰体尾,2.0cm,胰管,0.2cm,超声表现：,1,、胰腺没有致密的纤维包膜，轮廓一般比 较清,晰，显示取决于胰腺周围邻近脏器及脂肪组,织的回声。,2,、内回声均匀，细小的中等回声，比肝脏的回,声略强，随着老年化和脂肪组织的含量胰腺,回声略偏强。,3,、正常人的胰管显示为横贯胰腺实质的两条平,行的中强回声线，平整明亮，中间为管腔。,正常胰腺超声探测要点,利用标识血管来判断胰腺的位置：,观察胰腺大小、边界、回声。,观察胰管管径和走行。,观察是否有占位，如有病灶判断是否受到,挤压、推 移、包绕、或血栓。,注意事项,1,、空腹,8h,以上，必要时饮水,500ml,。,2,、变换检查体位和探头角度，确保胰,头的显示程度，坐位检查，以肝脏,作为透声窗，胃内的气体上升到贲,门避免干扰。,3,、注意判断腹膜后肿物和胰腺本身的,肿物。,胰腺疾病的超声诊断,炎性病变,急,/,慢性胰腺炎、局限性胰腺炎,囊性病变,胰腺真,/,假性囊肿、胰腺囊腺瘤,/,癌,实性肿瘤,胰腺癌、壶腹部肿瘤、胰岛细胞瘤,急性胰腺炎,病因：,各种原因导致的胰管堵塞，胰腺分泌过多，消化酶溢出胰管致使胰腺本身和周围发生自身消化的过程。,诱因：,胆系结石、饮酒、,ERCP,和穿刺活检后,临床表现：,急性上中腹痛、持续加重、恶心呕吐、腹胀；血、尿淀粉酶升高,分为：,1.,水肿型胰腺炎,2.,出血坏死型胰腺炎,水肿型急性胰腺炎的超声表现,1,、胰腺弥漫性肿大，形态饱满，超出正常值，轮廓清,晰、整齐。,2,、实质回声减低，炎性发作时减低程度较少。,3,、胰管多无扩张，脾静脉、肠系膜上静脉及下腔静脉,受压变细。,4,、可见胆系病变，可发现胆囊结石和胆道结石。,5,、上腹部胰腺区可见较多肠道积气，虽然导致胰腺,显示不清，但从另外角度间接提示胰腺炎的存在。,6,、胰腺周围出现渗出。肝肾隐窝或盆腔可有少量液性,暗区。,急性胰腺炎水肿型,水肿型急性胰腺炎声像图,出血坏死型急性胰腺炎声像图,1,、胰腺肿大，轮廓不清晰，边缘不规则。,2,、实质回声减低伴不均匀坏死强回声。,3,、胰腺周围组织层次结构模糊增强。,4,、胰腺局部渗出积液或血肿和假性囊肿形成。,5,、麻痹性肠梗阻导致肠道积气、肠蠕动差。,出血坏死型急性胰腺炎声像图,鉴别诊断：,1,、与急性胆囊炎、胃穿孔、肠梗阻及肠系膜血管栓塞等急腹症相鉴别。,（急性胆囊炎有胆囊肿大，壁水肿。胃穿孔时腹部可见气体多重反射显像。肠梗阻时肠管内径增宽，可见内容物回声，胰腺炎时也可出现肠梗阻声像。结合淀粉酶检查。）,2,、与胰腺肿瘤相鉴别。,肿瘤时边缘不规则，内回声不均，胰管与肿块区域中断，远端胰管扩张。,3,、与慢性胰腺炎相鉴别。,慢性炎症畸形发作时内回声不均，胰管内可见强回声光斑，胰管可见扩张。,注意事项：,1,、急性胰腺炎时不宜做饮水胃充盈下检查。,2,、早期时肿大的程度和回声变化 不明显，须结合临床表现。,3,、如变换体位或探头加压后胰腺仍不能显示清晰，结合气体影像学检查。,慢性胰腺炎,由于炎症反复迁延发作，国外以慢性酒精中毒为主,要原因。,主要症状：,长期反复发作的上腹痛及消化道症状。重症,者因腺泡和胰岛大部破坏，胰液和胰岛素分,泌减少，出现脂肪性腹泻及糖尿病，胆总管,受阻时可导致持续性和间歇性黄疸。,病理,:,胰腺细胞坏死、纤维组织增生，脂肪坏死处可有,钙盐沉积。,慢性胰腺炎声像图,1,、约半数患者胰腺大小正常，其余表现为肿大型（整体轻度,肿大、部分肿大或局限性肿大）和缩小型,2,、形态僵硬，边缘不平整，边界不清,3,、实质回声粗糙，可见钙化增强斑、点、条,4,、主胰管变化,:,不规则扩张，内可有结石或强回声斑块。,5,、胰腺内或胰周可合并胰腺假性囊肿。,慢性胰腺炎胰管结石,探测要点：,1,、观察胰腺大小是否正常,2,、观察胰腺边界清晰程度,3,、观察胰腺实质回声,4,、观察胰管的走形和内径,3,、观察有无假性囊肿,慢性局限型胰腺炎,胰腺炎反复发作所引起。,好发于,胰头部,，局部呈结节状,病理:,局部炎性水肿、出血坏死及炎性纤维瘢痕,组织增生、炎性肉芽肿等改变。,临床表现不典型，常主诉腹痛，部分累及,胆管者可出现黄疸易被误诊为肿瘤。,超声表现：,1,、好发于胰头部，局部轻度肿大，边界欠清，呈圆形的肿块。,2,、肿块内回声不均，呈低回声，伴粗大的强回声，可有声影。,3,、肿块内存在炎性的水肿，所以肿块的后方无明显的衰减。,4,、胰头和体补的炎性肿块引起胰管不同程度的扩张，胰头还可以引起胆道轻度的扩张。,5,、肿块的周边可见点状的血流信号。,6,、邻近的血管受压变形，胰腺周边可见边界较清晰的肿大淋巴结。,慢性胰腺炎局部增大，回声减低,鉴别诊断：,与胰腺的癌肿相鉴别：,胰腺癌肿,1,、边界清晰，形态不规则。,2,、多呈低,-,无回声，较慢性胰腺炎均匀，不伴有强回声光斑或声影。,3,、造成胰腺、胆管走形的截断，胆管的扩张程度明显严重于炎症的肿块。,4,、周边的淋巴结有浸润。,胰腺囊性病变,假性囊肿,.,真性囊肿,囊腺瘤与囊腺癌,胰腺的假性囊肿,占胰腺囊肿的,50%,，继发于急慢性胰腺炎和胰腺,的损伤，由于局部的坏死、渗出、胰液不能吸收,而外溢，刺激局部的周围组织被纤维组织包裹形,成囊肿，囊壁本身无上皮，称为假性囊肿。为胰,腺炎的常见并发症。,临床表现：,上腹部包块或持续性疼痛，囊肿巨大时可,占据整个上腹部，液体可达,1000ml,。,超声表现：,1,、胰腺局部可见一无回声，边界光滑，整齐，多呈圆形或分叶状与胰腺相连。,2,、囊肿后壁回声增强，后壁侧方可见声影。,3,、囊肿单发多见，也可多发，内可见分隔。,4,、囊肿巨大时，可挤压周围组织，使其移 位失去正常胰腺的形态。,鉴别诊断,1,、与周围脏器的囊肿鉴别：,肝囊肿、右肾囊肿、胃内积液、网膜囊肿、,女性患者与巨大卵巢囊肿相鉴别。,2,、巨大囊肿与腹膜后淋巴结相鉴别。,3,、与胰腺的囊腺瘤相鉴别，后者是囊实性，有,乳头状结构向囊内突起，无胰腺炎病史。,胰腺真性囊肿,胰腺组织本身发生的囊肿，囊壁来自腺管或腺泡上,皮组织。主要包括：先天性、潴留性和寄生虫性三,种。真性囊肿多较小，不引起明显症状。,先天性囊肿,胰腺导管或腺泡发育异常所致，多见于小儿，与遗,传因素有关。囊肿较小，呈单房或多房，内为黄色,液体。多伴多囊肝和多囊肾，有,2,者并发时首先考虑,先天性胰腺囊肿的诊断。,潴留性囊肿,常见的一种真性囊肿，由于胰腺炎症和胰管狭窄或阻塞,，引起胰腺分泌液潴留形成。多单发，一般较小。超声,显示为胰管膨大，呈无回声区，胰腺组织常有炎症改变,，如边界不清，回声增强，体积增大。,寄生虫性囊肿,常见：,包虫囊肿，虽多发生于肝脏，也可发生与,胰腺内。,超声提示：囊肿壁回声增高，边界光滑，,整齐，内为无回声，发现囊内子囊。,胰腺囊腺瘤与囊腺癌,囊腺瘤：,胰腺导管上皮的良性肿瘤，发病率低，多见于 中年女性,好发于胰腺体、尾部肿瘤较大，圆形或分叶状，有完整,纤维包膜，切面呈蜂窝状或多房样改变，囊内含有液体,分为两类：,浆液性囊腺瘤：蜂窝状、不伴乳头突起，,间隔较均匀纤细，无恶变倾向。,黏液性囊腺瘤：多房样结构伴乳头状实性隆起，,间隔厚薄不一，有恶变倾向,囊腺瘤生长缓慢，症状隐匿。胰腺囊腺癌极为罕见，多,由胰腺囊腺瘤恶变而来，恶变时间一般较长，生长缓慢。,超声表现：,1,、,浆液性囊腺瘤：,蜂窝状的大量小囊结构，内回声偏强，后方回声,增强，病变部分呈实性肿块，分隔成纤维，内,未见血流信号。,2,、黏液性囊腺瘤：,多房样结构伴乳头状实性隆起，间隔厚薄不一，,彩色血流显示在增厚的分隔或实性突起部位可见,少量的血流信号。,鉴别诊断,1,、囊腺癌鉴别：,部分囊腺癌是有囊腺瘤转变，囊腺瘤发展,缓慢，如果流体生长较快应警惕囊腺癌。,2,、包虫囊肿鉴别：,包虫多见于肝脏，可见囊中囊表现，实验室检查取主导。,3,、胰腺癌鉴别：,多房型囊腺瘤与胰腺癌液化、坏死相鉴别，胰腺癌回声不均，囊性部分及分隔不明显。,胰腺实性肿瘤,胰腺癌,多发于男性，男女；,发生在胰腺的任何部位，可浸润整个胰腺,内。肿块质硬，灰白色，边界不清。,恶性度高，发展快，预后差；,早期临床症状不明显、食欲差、消瘦乏力,晚期腹痛、黄疸、消化道症状。,超声表现,直接征象：,1,、多局限性增大，少数弥漫性肿大团块状、分叶状，边界不清，轮廓不规整。,2,、肿物内部回声不均匀减低。,3,、内可有强回声斑和无回声区后方多回声衰减。,4,、胰头癌胰管可扩张，呈串珠样，多倍肿块截断。,间接征象：,1,、梗阻水平以上胆道扩张，由于胰头癌浸及胰腺实质内的胆总管引起。,2,、可有腹腔腹膜后淋巴结转移及肝转移下腔静脉、脾静脉、门脉、肠系膜上动脉受累。,上腹部横切显示胰尾部占位压迫脾静脉呈“,Z”,形,饮水后上腹部横切，显示胰尾部占位与胃体后壁的关系,3,、周围脏器浸润（胃后壁、十二指肠）及,种植晚期时可有腹水。,鉴别诊断,1,、与胰腺本身疾病相鉴别：,弥漫性胰腺癌与胰腺炎鉴别：,胰腺癌整体肿大，变形，边界不清，内回,声不均。,2,、与周围脏器相鉴别：,与胆管下段癌或壶腹癌，与胆总管结石相,鉴别，胰体癌与肝癌相鉴别。,壶腹癌,又称,壶腹周围癌,，发生于十二指肠壶腹区肿瘤可,来自主胰管末端、胆总管末端上皮或来自十二指,肠乳头部。,临床表现：,以胆总管伴胰管阻塞现象为主，并因,癌性溃疡致消化道出血，发生贫血患者常有进行,性黄疸，持续背部隐痛。壶腹癌进展迅速凡有进,行性黄疸、经常消化道出血，且有顽固的脂肪性,腹泻者，应考虑壶腹癌。,超声表现：,1,、胆道梗阻；,肝内外胆管扩张，胆囊肿大。,壶腹部占位导致左右肝内胆管扩张,2,、胰管扩张，较胰头癌轻。,3,、胆管壁增厚，其末端、胰头、下腔静脉,区可见肿块。,4,、肿块边界不清，内回声偏低。,壶腹部低回声占位，胆总管扩张,鉴别诊断：,1,、与胰头癌鉴别：壶腹癌胰头正常大小，胰管轻度扩张，肿块内可见强回声溃疡，下腔静脉位置形态正常。胰头癌胰头肿大，胰管重度扩张。,2,、与十二指肠肿瘤相鉴别：很难区分。,胰岛,细胞瘤,胰岛细胞瘤属少见病，分为功能性于无功能性两,类属,细胞发生的肿瘤，呈内源性高胰岛素血症,，多为良性肿瘤，一般较小，约12,cm,常单发，,好发于胰腺体及尾部，质软，圆形边界清楚，有,包膜。,临床：,以反复发作的空腹低血糖为特征。,实验室检查：,空腹及发作期血糖多降低在40,mg,以下,。,超声表现：,1,、肿瘤大于,10mm,时可以发现，边界清。,2,、肿瘤内呈低回声或无回声，易误认为囊肿。,3,、常位于胰腺体尾部。,恶性胰岛细胞瘤，伴淋巴结肿大,鉴别诊断：,1,、胰岛素瘤恶变时，肿瘤体积较大，可从病史及实验室检查相鉴别。,2,、与无功能胰岛细胞瘤鉴别：后者生长较慢，但症状较轻，无血糖低的症状和表现。,