出 血 性 疾 病.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,出 血 性 疾 病,同济医院儿科 张柳清,出血性疾病概述,正常止血机制包括完整的血管系统及其正常功能，,正常的血小板数量和质量，以及凝血、抗凝血两,种机制的动态平衡,血小板活化,出血,血管应激反应,内皮细胞,粘附聚集 释放反应 凝血反应 损伤效应 血管收缩,TXA2(,血栓烷,),外源性凝血系统激活,TF,（组织因子）,PF3,内源性凝血系统激活,VWF ET,（内皮素）,5-HT,神经相,血小板相,基底胶原暴露,体液相,纤维蛋白形成,正常止血过程,止 血,增强,激活,因子,形成血小板血栓,血小板粘附聚集,初步止血,使血小板粘附于,内皮素,管腔变窄，伤口缩小或闭合,出血性疾病分类,血管异常性疾病,遗传性出血性毛细血管扩张症、家族性单纯性紫癜、先天性结缔组织病（血管及其,支持组织异常）过敏性紫癜、维生素,C,缺乏及,PP,缺乏症、血管炎（原发、继发）,血小板异常性疾病,血小板量的异常,原发性血小板减少性紫癜、多种原,因引起的继发性血小板减少性紫癜、,原发性及继发性血小板增多症,2.,血小板功能缺陷性疾病,血小板无力症、巨大血小板综合,征、贮存池病等,。,血浆凝血因子异常性疾病,血浆凝血因子异常性疾病,1.,凝血因子缺乏或质异常,先天性遗传性：如血友病甲（因子,缺乏）、,血友病乙（因子,缺乏）、血友病丙（因子,缺乏）,、纤维蛋白原缺乏症、血管性血友病以及其他凝血,因子缺乏症等。,后天获得性：如新生儿出血症 晚发性维生素,K,缺乏,症 肝病性凝血障碍,尿毒症性 凝血障碍等。,2.,抗凝血及纤溶机制异常,抗凝物质增多引起的出血多为后,天获得性，如：弥散性血管内凝血,、肝素等抗凝药过量、,抗因子,，,抗体形成,等。,出血性疾病分类,有关血小板的几个小知识,血小板寿命天左右,血小板体积,812fl,8010010,9,/L,血小板减少状态,800109/L,血小板增多症,运动后和饱餐后血小板数增加,晨间比午后少,高原居民比平原高,免疫性血小板减少症（,ITP,）,是因血小板免疫性破坏，导致外周血中,小板减少的出血性疾病,特点,皮肤黏膜出血为主，血小板减少及寿命缩短，巨核细胞成熟障碍，抗血小板自身抗体出现,免疫性血小板减少症,原发性血小板减少性紫癜,病因与发病机理,(,一,),急性型：,感染 免疫 肝脾单核,-,巨噬系统 遗传（,HLA-DRW9,、,DQW3,）,雌 激素,抗巨核细胞,Ab,成熟释放,PLT,的巨核细胞在骨髓内破坏，故成熟巨核细胞,与,PLT,结合,Ag,Ab,激活补体，导致,PLT,破坏,Ag-,Ab,在肝脾内被巨噬细胞吞噬。,Ab,直接髓内破坏,PLT,Tc,直接或分泌淋巴因子杀伤,(,二,),慢性型：,自身免疫性疾病，可为甲状腺炎、肾病、内风湿、狼疮 等疾病的先驱症状,如同时伴发,Coomb,s,(+),的溶血，称,Even,s,Syndoom,临床表现,临床分型：,急性型型,慢性型,反复发作,慢性持续型,临床表现,急性型,病程 短于,6,个月；,发病 急，半数以上发病前,1,3,周感染史，多为病毒,感染史；,PLT,20,10,9,/L,，皮肤粘膜出血为主要，出血点、,紫殿或淤斑，四肢多见；严重者牙龈出血、鼻,衄、咯血呕血、黑便、血尿、颅内出血。出血,多者可见贫血。,体检（,10%,20%,）轻度脾肿大；,血,PAIg,检出,+70%,骨髓巨核细胞数,Nr or,轻度增多，多为幼稚型,病程 自限性,慢性型,病程,6,月，多为学龄儿童,(6-10,岁,),。,起病,隐伏,，无先驱感染病史，出血轻，以外伤后,出血或瘀斑为多见，,严重内脏出血少见，,青春期以月经过多为最早症状，,1/3,脾肿大,；,可持续出血或反复发作,；感染加重病情,PLT,3,8,万,mm,3,；,PLT,功能持续异常,PAIg,+95%,骨髓巨核细胞,明显增多，多为颗粒型,自然缓解率,约,50%,临床表现,临床表现,病情分度,:,轻度,50X,10,9,/L,PLT,80,10,9,/L,无出血症状,中度,25X,10,9,/L,PLT,50X10,9,/L,，,重度,(,一项即可,),10,X10,9,/L,PLT,25X10,9,/L,消化道 泌尿道或生殖道爆发出血,或发生,血肿压迫症状,视网膜或咽后壁或软腭淤点 明显血尿 黑便,或鼻血 头痛眩晕等,可为颅内出血先兆,外伤出血不止,经一般治疗无效,极重度,?:,PLT120,分 缩短,(90;,重者,60,分,):,纤容 亢进,DIC,有继发纤容亢进,血友病甲,由因子,缺乏或功能缺陷引起的性联遗传性出血性疾病,：,C,促凝血活性部分，由,X,染色体控制，异常时,导致,：,C,下降或结构异常。,：,CAg,促凝血活性抗原,VWF:,因子,相关蛋白（,R,：）,女性一般为传递者，男性患病，,70%,血友病,A,有阳性家族,史，,30,由于基因突变。,F,的,cDNA,已克隆，序列清楚，基因定位于,X,染色体长臂,二区,8,带,(Xq28),临床表现,发病年龄：,重型生后,3W,即有自发性或外伤后出血不止。,多在,2,岁内发病，少数,5-6,岁发病，病后终,身易出血。,关节积血：,最常见的,特征,表现。负重大关节最易受累,常为同一部位反复多次出血,.,急性期,:,关节内,关节周围组织出血,(,红肿热痛,活动障碍,).,全关节炎期,:,关节组织炎症,滑膜增厚,.,关节畸形期,:,关节纤维化,强直,肌萎缩丧失功能,.,肌肉血肿：,可见于任何部位，但主要见于负重肌肉群，,如腓肠肌及上肢肌肉等。血肿压迫神经时，,可引起周围神经损伤，引起相应部位疼痛,及感觉障碍。,临床表现,血尿：较关节积血和肌肉血肿少见，重型每,10,年,可发生,1,2,次自发性血尿。,5,颅内出血：少见。是死亡最常见的原因。,消化道出血：肠壁血肿梗阻，或呕血、黑便。,口、咽部出血：少见，但可引起严重后果。舌出血,持续时间长，且不易止血。,轻度外伤或小手术后出血：为血友病特征之一，表,现为持续、缓慢的出,血。,实验室检查,过,筛试,验,：,PT,、,APTT,、,PLT,。,PT,正常，,APTT,延长，,PLT,正常,确诊试,验,：,F,：,C,活性,350u/L,或活性低于,35%,，,F,：,Ag,，,因子正常，,VWF,正常（每个作者认定的数,值不一样）,如,F,：,C,，,F,：,Ag,正常示分子功能异常,临床分型,严重程度,：,C,活性 临表,重型 ,1,自发性出血严重，,关节出血导致跛行,中型,2,5,创伤后出血严重,轻型,6,20,拔牙和手术时出血不止,亚临床型,21,50,重伤手术时中度出血,合并症,1.10-15%,产生抗因子,抗体或抗凝物质,;,2.,关节畸形,3.,假性肿瘤,(,软组织多次出血,.,纤维化,.,浆性分泌,Ca,沉积,),4.,乙,丙型肝炎,.,5.,艾滋病,.,治 疗,1,一般原则：,尽早治疗，避免出血并发症。,在替代治疗的基础上，通过物理治疗，防止,肌肉萎缩和关节挛缩，并维持关节功能。,禁止肌肉注射,2.,替代治疗,新鲜血浆：冷沉淀物,F,浓缩制剂,3.,提高,F,的活性,4.,其它治疗,5.,基因治疗,6.,器官移植,替代,治疗,新鲜血浆：,:C1u/ml,血浆，采血后,6,小时内输注，,按,1ml/kg,输注可上升因子,水平,2%,，,每,12h,输一次,鲜血,10ml/kg,，,提高,水平,10,冷沉淀物：,各厂家不一样。武汉中心血站为每袋,80u,，,冰冻保存，输前,37,融化。,所需,u,Wt,所需升高,因子水平,0.5,每,12,小时反复输注,浓缩制剂：,为冻干品，,1u/kg,可升高,活性,1,，每,12,小时输一次,出血部位 要求达到的,水平,%,剂量 给药时间 疗程,关节出血，,30,50 25u/kg 24h 1,2d,肌肉血肿,胃肠道出血,50,100 25,50 12h 7,10d,鼻腔口腔,30,50 25u/kg 12h,直至控制,粘膜出血,血尿,30,100 20,50 12h,直至控制,中枢、咽喉,75,100 50u/kg 8,12h 7,10d,后、腹膜后,重型血友病患者,F,替代治疗,注意,:,分次,取血；,迅速,融化；,快速,输注,(1/2-1,小时,),；,首剂量足,闭合性出血,:,首剂要求,水平至少达,10-20%,开放性出血,:,首剂要求,水平至少达,20%,手术,:,首剂要求,水平至少达,30%,手术后维持,7-10,天,颅内出血,:,首剂要求,水平至少达,50%,维持量,:,首剂的,1/22/3,每,12,小时一次,.,重者 首剂后,6,小时输二剂,重型血友病患者,F,替代治疗,提高,F,的活性,(1)DDAVP iv.H.or,鼻腔给药，使内皮细胞释放内源灶,：,C,和,VWF,，,一般可升高,3,5,倍，且与基础水平无关，持续约,30,60min,，,一般,0.3,0.5ug/kg,，,12,24h,重复一次，,因为该药可激活纤溶系统，故需与,6-,氨基乙酸或止血环酸,联用。,(2),达那唑,15,20mg/kg.d,。,X14,天,.,(3)Rinitidine:0.1-0.15/d x,4d,其它治疗,(1),关节急性出血：,冷敷、绷带扎紧或上夹板制动。补充,后可行关节,腔穿刺抽吸局部积血。肿痛消失行功能锻炼,。,(2),激素：,用于关节出血或慢性滑膜炎、血尿。,(3),对伴有,F,抑制因子的治疗,长期接受,因子治疗，产生抗,体，又称抑制物。,升高,的剂量。首剂用于中和血中的抑制物。,输注,FIX,浓缩制剂。,它含有多种量,、,、,因子，及凝,血酶原，绕过,F,途径，推进凝血反应。但剂量难掌握，,小剂量不足止血，太大可诱发静脉血栓形成 或肺栓塞。,输注猪因子,免疫抑制剂,血将置换术降低抑制物水平，但持续时间短，为辅助治疗。,基因治疗及器官移植,基因治疗：,器官移植,:,全脾移植,因子,保持,8-20%,间,血友病,B,及,C,血友病,B,是缺乏凝血因子,引起的一种性联遗传性疾病，,为肝脏合成的,Vitk,依赖性凝血因子之一，,VitK,起羧化酶的辅助因子作用，羧基化的,F,通过,Ca,+,结合到磷脂表面，激活后,F,a,在细胞表面形成,a,：,a,复合物。在激活的血小板及钙参与下，促使,FX,活化，,F,血浆含量为,50mg/L,。,血友病,B,有明确的家族史较少，携带者,F,水平者,Nr,的,25%,，也可发生异常出血。,血友病,C,为因子,缺乏，为常染色体隐性遗传，占血友病,5%,，男女皆可患病，杂合子无出血症状，纯合,子才有出血倾向。,临床表现,1,血友病,B,与,A,的临床表现相似，临床严重程度与,F,凝血,活性水平相关，以轻型多见。重型的,1,；中型,1,5,；轻型,5%,40%,。特点为,明确家族史少见；,重型病人少见，多以轻、中型为主；,携带者,F,水平也较低，发生出血症状者较多,.,血友病,C,临床出血症状较轻，偶见自发性出血，多在手,术后或拨牙后发现。自发性出血少见，出血程度与,因,子活性高低不相关，常合并,、,等因子缺乏。,实验室检查,过筛实验,:,一般,PT,正常，,KPTT,延长,确定诊断：,F,：,C,，,F,凝血活性水平。,鉴别诊断,血浆,F,：,C,，,F,：,C,测定是与血友病,A,、,B,、,C,鉴别的唯一方法。,血管性假性血友病（,V,WD,），,特点是出血时间延长,（,APTT,延长或正常，,：,C,下降或正常，,：,C,：,Ag,下降或正常,;,V,WF,.,为常染色体显性遗传，所以家族,调查有助于鉴别）。,其它获得性,VitK,依赖凝血因子缺乏，肝病，除测定,F,：,C,外，可测定其它凝血因子活性水平，结合原发,病临床表现有助鉴别。,治 疗,1,血友病,B,：,血中,PTC,达,10%,就不发生出血，达,30%,即可使严重创伤,出血停止。,PTC,半衰期为,24h,，,故每,24h,输血一次即可。,凝血酶原复合物浓缩制剂（,PPSB,），,含有,F,和,VitK,依,赖凝血因子,(F,、,FV,、,F),，,用于治疗中型及重型,B,血友病。,所需剂量,(u),Wt,所需提高水平,(u/dl),0.9,，,如,1U,的,F/kg,可提高,F,血浆水平,0.01u/ml,，,输注,50u/,kg,，,可使血浆,F,达,0.5u/ml,，,即,50%,正常值。输注剂量,不宜过大，因循环中测得的,F,水平仅占输入的,30%,（另,外,50%,不能被内皮细胞吸会），另外输注该品可诱发,DIC,或动静脉血栓形成。,治 疗,2,血友病,C,：,输新鲜血浆或血,10ml/kg,，,半衰期为,40,48h,，,故可,2,3,天输血一次。（体外储存稳,定）。,冷沉淀物 上清液中,含量为,1u/ml,出血性疾病的诊断,常见出血性疾病的临床鉴别,血管性 血小板性 凝血障碍性,性别 女性多见 女性多见 多为男性,出生脐带出血 罕见 罕见,常见,家族史 较少见 罕见,多见,紫癜 常见 多见,罕见,大片瘀斑,罕见,多见 可见,血肿,罕见,可见,常见,关节,罕见,多见,多见,内脏 偶见 常见,常见,眼底,罕见,常见,少见,月经,少见,多见,少见,手术外伤 少见 可见,多见,常见出血性疾病的,实验室检查,筛选试验（见下表）,血管壁异常,BT,、,毛细血管脆性试验,血小板异常,血小板计数、血块收缩试验、,BT,、,毛细血管脆性试验,凝血异常,CT PT APTT TT,确诊试验,血管壁异常,毛细血管镜、,vWF,、内皮素,-1,（,ET-1,）,血小板异常,形态、功能、,PF,3,PAIg,TXB2,等,凝血异常,凝血活酶,、,、,、,、,、,、,凝血酶,F,1+2,纤维蛋白原,确诊试验,抗凝异常,AT PC F:C,抗体,纤溶异常,3P FDP D-D PLG t-PA,等,特殊检查,诊断标准,病史（家族史与基础疾病）及临床表现初步判断,先天性或获得性,临床表现初步鉴别,血管性、血小板性或凝血障碍性,筛选试验明确,血管性、血小板性或凝血障碍性,确诊试验,证实血管性、血小板性或凝血障碍性,临床表现,皮肤黏膜出血点紫癜 深部血肿 关节出血,血常规 排除恶性病,血小板数 体积 血小板聚集试验,PT,延长,(,、,、,),或,VitK,缺乏,APTT,延长,(,、,、,、,),PT APTT,均延长,(,、,、,),及抗凝物质,PT APTT,均正常，血小板质和量正常，束臂试验正常,（正常,5cm,直径内新出血点男,5,，女及儿童,10,个）,出血性疾病的诊断思路,复习思考题,临床上如何鉴别血小板及血管性疾病、凝血性疾病所致出血？,出血性疾病的诊断思路？,应用肝素抗凝血时，需要监测凝血功能，请问是监测,APTT,还是,PT,，,为什么？,口服抗凝剂监测,APTT,还是,PT,？,病例,1,：呕血，皮肤血管痣,病例,2,：疼痛，惧人走近,病例,3,：免疫缺陷（,WAS,）,病例,4,：血小板不少要求输血小板,病例,5,：,7,岁男孩牙龈出血,病例,6,：新生儿吐鲜血,病例,7:43,天女婴出血,病例,8,：,14,岁女生,V,WF,病,病例,9,：嗜血细胞增生症病人果酱便，反复输血小板无法提升血 小板,病例,10,：下消化道大出血,病例,11,：咳血，,AnCA,（,+,）,谢 谢,