肺结核中南大学湘雅二医院.ppt

6,版,第,儿科学,结 核 病,Tuberculosis,中南大学湘雅二医院,王秀英 黄丹琳,概述,病因,流行病学,发病机制,诊断,全世界,每年死于结核病人数为,2,百万,每年新发现结核病人数为,8,百万,按照目前的趋势，,2001,年到,2020,年的二十年间，将会新发现结核感染病人,10,亿，其中将近,2,亿患病，,35,百万病人将死于结核。,（,WHO,资料）,Introduction,全球结核感染人数,20,亿，约占三分之一,结核感染高发区,:,南亚、中国、印度、非洲、拉丁美洲,（,16,th,Nelson Textbook of Pediatrics,）,Introduction,中国,Introduction,目前结核感染人数,3.3,亿,现有结核病人数,600,万,014,岁儿童结核感染率,6%,9,March 24,World TB Day,世界结核病日,Introduction,World TB Day24 March 2001,DOTS-TB cure for All,DOTS:un,traitement,antituberculeux,pour,tous,Stop TB,Fight Poverty,.,World TB Day,2002,World TB Day,March 24,2004,结核病,(tuberculosis),是由结核杆菌引起的慢性感染性疾病,原发性肺结核是儿童最常见的结核病类型,Definition,概述,病因,流行病学,发病机制,诊断,Mycobacterium tuberculosis/,结核杆菌,Acid-Fast bacillus,AFB(Robert Koch,1882),抗酸染色为红色,-,抗酸杆菌,M.tuberculosis,(,人型结核杆菌,)&M.,bovis,（牛型结核杆菌）是对人类致病的最主要的两型结核杆菌,概述,病因,流行病学,发病机制,诊断,Transmission,结核的主要传播途径为呼吸道，小儿吸入带结核菌的飞沫或尘埃后即可引起感染，经消化道、皮肤和胎盘少见,常见的传播源为家庭成员、密切接触的亲属、保姆、邻居，尤其是哺乳期母亲患,开放型肺结核,an open active TB patient,Transmission,概述,病因,流行病学,发病机制,诊断,抗酸杆菌,进入体内（胞内寄生）,致敏,T,淋巴细胞（,细胞免疫,，,48,周,）,释放,cytokines/,lymphokines,激活巨噬细胞,吞噬和杀灭结核杆菌,Pathogenesis,Immunity Response,Allergy,同一细胞免疫免疫过程中的两种不同表现,Pathogenesis,遗传因素,Pathogenesis,概述,病因,流行病学,发病机制,诊断,Diagnosis,性别,:,女 男,年龄,:,5,岁,Diagnosis,Case History,Toxic symptoms of,tuberculous,infection/,结核中毒症状,History of contact with pulmonary patients/,结核接触史,History of BCG vaccination/,卡介苗接种史,History of other infection illness/,既往病史,结核中毒症状,mild fever/,低热,night sweat/,盗汗,fatigue/,乏力,poor appetite,/,食欲减退,weight loss/,消瘦,Diagnosis,Case History,结核接触史,尤其是与活动性开放性肺结核病人的密切接触；,Diagnosis,Case History,卡介苗接种史,Diagnosis,Case History,卡介苗接种史,检查有无,卡痕,既往病史,Diagnosis,TB/,结核,measles/,麻疹,chickenpox/,水痘,其他,Case History,因 病 而 异,Diagnosis,S,ymptom&sign,病原学诊断,结核菌检查,（查痰液、胃液等）,Diagnosis,Assisted Examination,病理诊断,淋巴结穿刺,组织活检,纤维支气管镜,Diagnosis,Assist Examination,结核性肉芽肿,结核特征性病变：,中央为干酪样坏死，周围为增生的上皮样细胞，其内散在,Langerhans,巨细胞。,免疫学检查,结核菌素试验,(PPD or OT test),ELISA,检测,PPD-,IgM,、,IgG,结核菌素接种后，多长时间观察结果？,接触结核后，多长时间结素试验出现反应？,Diagnosis,Assist Examination,分子生物学方法,PCR,/,Polymerase Chain Reaction,Southern Blot,Northern Blot,Diagnosis,Assist Examination,胸部,X,线检查,(Chest X-ray),Diagnosis,Examination,结核病的,早期诊断,最为重要,结核病是由结核杆菌引起的慢性感染性疾病,原发性肺结核,是儿童最常见的结核病类型,原发型肺结核,Primary,Pulmonary,Tuberculosis,定义,病理,临床表现,诊断,治疗,原发型肺结核是指结核菌,初次,侵入肺部后发生的原发感染，是小儿肺结核的主要类型，占儿童各型肺结核总数的,85.3%,。,Definition,定义,病理,临床表现,诊断,治疗,基础病理改变,渗出,增殖（结核结节、结核性肉芽肿）,坏死（干酪性坏死）,病理转归,吸收好转,进展,恶化,Pathology,特征性病理改变,：,上皮样细胞结,Langerhans,细胞浸润,Pathology,定义,病理,临床表现,诊断,治疗,儿童结核病的临床表现变化多样,起病常隐匿,无症状病例占,80%,上呼吸道感染,结核中毒症状,营养不良,Manifestation,儿童结核病的临床表现变化多样,超敏反应,皮肤结节性红斑,疱疹性眼结膜炎,关节炎,少数患儿起病较急,肺部症状,喘息、咳嗽等,Manifestation,浅表淋巴结肿大,肺部体征,多无明显体征,叩诊可为浊音,听诊呼吸音减低,听诊少许湿啰音,Signs,定义,病理,临床表现,诊断,治疗,Diagnosis,病史,临床表现,体征,免疫学检查,结核菌素皮肤试验,/ELISA/etc.,胸部,X,线检查,纤维支气管镜检查,胸部,X,线检查,原发综合征,原发病灶,淋巴管炎,淋巴结炎,Diagnosis,呈典型“哑铃状双极影”,原发综合征：,哑铃状双极影,支气管淋巴结结核,Tuberculosis of,Tracheobronchial,Lymphonodus,Diagnosis,表现为：肺门影增浓,胸部,X,线检查,支气管淋巴结结核,无细菌培养条件下小儿肺结核的诊断标准,有与成人结核、尤其开放结核接触史,持续两周以上的咳嗽，抗生素治疗无效,结素试验阳性：无卡介苗接种史者,10mm,有卡介苗接种史者,15mm,符合肺结核诊断的,X,线征象,抗结核治疗有效（两个月后体重增加,10%,以上，,症状好转）,-,具有以上两点或两点以上条件,（供参考）,判断小儿结核病具有活动性的参考指标,结素试验,20mm,3,岁、尤,1,岁未种卡介苗结素试验阳性,有发热及其他结核中毒症状,找到结核菌,胸片显示活动性原发性肺结核改变者,血沉增快而无其他原因可解释者,纤维支气管镜检显示明显支气管结核病变,定义,病理,临床表现,诊断,治疗,World TB Day24 March 2001,DOTS-TB cure for All,DOTS:un,traitement,antituberculeux,pour,tous,DOTS,D,irectly,O,bserved,T,reatment,S,hort-course,直接督导下的短程化疗,原发性肺结核直接督导下的短程化疗,DOTS for primary pulmonary tuberculosis,2HRZ/4HR,or 9HR,最差的治疗是单一用药,标准化疗方案：,2HRZ/4HR,推荐日剂量顿服,提倡直接督导下服药（,DOTS,）,原发性肺结核治疗的注意点：,潜伏结核感染,Latent tuberculosis infection,由结核菌感染引起的结核菌素试,验阳性（除外卡介苗接种后反应），,X,线胸片或临床无活动性结核病证,据者，称为,结核感染,。,儿童无症状性,结核感染,结核菌素试验阳性,胸部影像学检查正常,无明显阳性体征,结核性脑膜炎,Tuberculous,Meningitis,定义,病原,发病机制和病理改变,临床表现,诊断,治疗,预后,结核性脑膜炎是小儿结核病中最严重的类型。,常在结核原发感染后,1,年以内发生，尤其在初染结核,3,6,个月最易发生结脑。,多见于,3,岁以内婴幼儿,定义,病原,发病机制和病理改变,临床表现,诊断,治疗,预后,Mycobacteria,Tuberculosis,结核杆菌,血源性感染,(,主要方式,),感染途径,血脑屏障,B.B.B,上呼吸道感染,/,肺炎,皮肤感染,:,疖、脓疱、蜂窝织炎、脐炎等,肠炎,:,如沙门氏菌感染,血,脑膜,细菌,邻近组织的感染,鼻,:,鼻炎,鼻窦炎,耳,:,中耳炎,乳突炎,颅骨损伤或脑脓肿破裂,感染途径,定义,病原,发病机制和病理改变,临床表现,诊断,治疗,预后,神经系统不成熟，,血脑屏障不完善,，,免,疫功能低下；,结脑常常是全身性粟粒性结核病的一部分；,结核,邻近病灶蔓延,侵犯脑膜，如脊椎、颅,骨或中耳、乳突病变等；,脑组织表面、脑底、脑沟、脑裂、基底,池和脊髓表面均可有不同程度的炎性渗,出物覆盖；,软脑膜、蛛网膜均可受累；,血管病变；,脑实质炎症、脑水肿、颅内压增加；,炎症渗出物易在,脑底部,积聚,Infection,exudate,usually assemble,at the base of the brain,定义,病原,发病机制和病理改变,临床表现,诊断,治疗,预后,一般症候群,CNS,症候群,“两颅、两脑、一脊髓”,中枢神经系统感染临床表现,结核中毒症状,两颅：,increased intracranial pressure,颅内压增高,Cranial nerve injury,颅神经受累,两脑：,Meninges,Irritation Signs,脑膜刺激征,Cerebral-Parenchyma Damage,脑实质受累,一脊髓：,Spinal Cord Damage,脊髓受累,结脑早期,（前驱期）：约,12,周,主要症状：,性格行为改变,据临床表现，病程大致可分为,3,期,:,结脑中期,（脑膜刺激期）：约,12,周,主要症状：两颅、两脑、一脊髓,颈项强直,Kernig,征或,Brudzinski,征阳性,颅神经受累,:,面神经,（,其次是动眼神经、,外展神经）；,定向障碍、运动障碍、语言障碍、意识障碍、,偏瘫等；,结脑晚期,（昏迷期）：约,13,周,Unresponsiveness/,无反应,Opisthotonos,/,角弓反张,Decerebrate,rigidity/,(,去大脑强直,),Papilledema,/,视神经乳头水肿,定义,病原,发病机制和病理改变,临床表现,诊断,治疗,预后,诊断步骤,步骤一,是否是脑膜炎,？,诊断步骤,步骤二,是何种脑膜炎,?,化脓性还是结核性,?,常见脑膜炎的脑脊液比较,Pressure (,Kpa,),Appearance,WBC (10,6,/L),Protein(g/L),Glucose(,mmol,/L),chloride (,mmol,/L),正常,新生儿,0.290.78,儿 童,0.691.96,清亮,小婴儿,010,儿 童,0 5,新生儿,0.2,儿 童,0.20.4,婴 儿,3.94.9,儿 童,2.84.5,婴儿,110122,儿童,117127,化脑,混浊,脓样,数百,数万,多核为主,明显,增加,明显,减低,正常或降低,结脑,毛玻,璃样,数十,数百,淋巴为主,增高,减低,降低,病脑,正常或升高,清亮,微混,正常,数百,淋巴为主,正常或稍高,正常,正常,隐脑,高,不太清,数十,数百,单核为主,增高,减低,降低,注意,尽早明确诊断,警惕非典型病例,常有结核接触史,结核菌素试验常阳性,胸片可有结核病改变,脑脊液检查对本病的诊断极为重要,脑脊液静置几小时可有薄膜现象,诊断,定义,病原,发病机制和病理改变,临床表现,诊断,治疗,预后,一般治疗,休息,护理,营养,对因治疗：两个关键,控制炎症,控制颅高压,控制炎症,抗结核治疗,抗结核治疗,抗结核治疗的原则：,早期、联合、适量、规律、全程,结脑的抗结核治疗的两个阶段：,强化治疗阶段：,巩固治疗阶段：,抗结核治疗,强化治疗阶段：,3HRZS,（,E,）,or 4HRZS,（,E,）,开始,12,周内，,INH,半量静脉使用，半量口服，病情好转全量口服。,抗结核治疗,巩固治疗阶段：,继用,INH,和,RFP,（,EMB,）,INH,总疗程：,12,年,RFP,总疗程：,912,个月,抗结核治疗,抗结核治疗的疗程,抗结核治疗不少于,12,个月,脑脊液正常后继续治疗,6,个月,DOTS,方案,3HRZS/6HR,控制颅高压,肾上腺皮质激素,（使用抗炎药的基础上）,可控制炎症，减少渗出，降低颅内压，减少粘连，利于脑脊液循环。,泼尼松：每日,12mg/kg,（,3045mg/d,）,1,个月后减量，疗程,812,周。,脱水剂,20%,甘露醇，每次,0.51g/kg,，,30min,内静推；每,46,小时一次，,23,日后减少次数，,710,日停用。,利尿剂,控制颅内高压,侧脑室引流：,腰穿减压和鞘内注射：,脑外科手术：脑脊液分流术,控制颅内高压,腰穿减压和鞘内注射,适应证,颅内压较高，激素和脱水剂治疗无效,脑膜炎症控制不佳，颅内压难于控制,脑脊液蛋白大于,3g/L,控制颅内高压,腰穿减压和鞘内注射,：,方法,：,24,周为,1,疗程,适量放脑脊液后，鞘内注射,N.S 23ml,INH 2050mg,（,3,岁，剂量减半）,DXM,2mg,控制颅内高压,对症治疗,降温,止惊,维持水、电解质、酸碱平衡,并发症的处理,高压氧治疗,其他,定义,病原,发病机制和病理改变,临床表现,诊断,治疗,预后,决定结核性脑膜炎预后的两个因素,发病年龄,The age,of,the patient,治疗时间,The stage of disease at which treatment is begun,最常见的神经系统后遗症,:,developing retardation/,发育迟缓,cranial nerve palsies/,颅神经瘫痪,hydrocephalus/,脑积水,optic atrophy/,视神经萎缩,deafness/,耳聋,palsies/,瘫痪,coma/,昏迷,convulsion/,惊厥，抽搐,pituitary disturbances/,垂体功能紊乱,