AKI的定义、诊断及治疗(2010-9-1).ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,AKI,的定义、诊断及治疗,目 的,更新观念，提高认识；,了解新指标，早期做诊断；,应用新技术，早期做干预。,流行病学,It occurs in,5%of all hospitalized patients and,35%of those in intensive care units,Mortality is high:,up to 7590%in patients with sepsis,3545%in those without,Median hospital length of stay(LOS)stratified by single acute organ system dysfunction(AOSD),including acute renal failure(ARF).,A,cute,K,idney,I,njury,A,cute,R,enal,F,ailure,ARF,定义的提出,the first description of ARF termed,ischuria,renalis,was by William,Heberden,in 1802,；,named acute,Brights,disease,was well described in William Oslers early works(1909),；,During World War I the syndrome was named War Nephritis,；,World War II,Bywaters,and,Beall,，,crush syndrome,；,Homer,W.Smith,who is credited with the introduction of the term ARF in 1951.,BY 2002,at least 35 definitions in the literature,。,急性肾衰竭是指肾小球滤过功能在数小时至数周内迅速降低而引起的以水、电解质和酸碱平衡失调以及含氮废物蓄积为主要特征的一组临床综合症。,RIFLE,分级,2002,年急性透析质量倡议组,(ADQI),制定了,ARF,的,RIFLE,分级诊断标准。,Bellomo,R,et al.,Crit,Care 2004;8:R204-R212,AKI,定义提出的必要性,Chertow,等研究表明,血肌酐上升,26.5mol/L,可使病死率上升,4.1,倍。,大量临床研究显示,肾功能轻度损伤即可导致,AKI,发病率及病死率的增加。,AKI,的定义,2005,年,急性肾损伤网络,(acute kidney injury network,AKIN),于荷兰阿姆斯特丹召开了急性肾衰竭研讨会，建议将,ARF,改名为,AKI,。,AKIN,将,AKI,定义为,:,病程在,3,个月以内，包括血、尿、组织学及影像学检查所见的肾脏结构与功能的异常。,AKI,的诊断标准为,:,肾功能在,48 h,内突然减退,表现为至少两次血肌 酐升高的绝对值,26.5mol/L;,或血肌酐较基础值升高,50%;,或尿量,400ml/d,是一个有效的指征。,对,AKI,患者何时开始肾脏替代治疗尚未达成一致意见。近年越来越多的研究提示,早期开始,（,I,期或,II,期）,CRRT,治疗可改善危重患者的预后，而在,期选择,RRT,则难以改善预后。但既往对早期肾脏替代治疗量化的标准还没有一致的观点。,IVOIRE,研究是以,RIFLE,分层系统中,I,期,为早期标准来干预的。,何时终止取决于为何开始！,治疗模式,间歇性血液透析,（,IHD,）,：,3-4,小时,/,天。,连续性肾脏替代治疗,（,CRRT,）,：,每天连续,24,小时或接近,24,小时。,CVVH,CVVHD,CVVHDF,HVHF,CAVH,CAVHDF,A-V SCUF,V-V SCUF,CAVHD,危重病人伴有,AKI,时,CRRT,与,IHD,的利弊,CRRT,与,IHD,相比具备以下优点：,稳定的血流动力学，缓慢、连续性清除液体和溶质，,溶质清除率高,;,持续稳定地控制氮质血症及电解质和水盐代谢,;,清除炎症介质，能够不断清除循环中存在的毒素和中小分子物质,;,改善营养支持，保障营养补充及药物治疗,维持内环境稳定。,缺点：花费大，机器昂贵，需要专业的医护团队，治疗期间不能外 出治疗、检查等。,危重病人伴有,AKI,时选择模式的建议,title:Continuous,dialysis is superior to intermittent dialysis in acute kidney injury of the critically ill patient,题目：在危重病人伴急性肾损伤时,CRRT,优于,IHD,AUTHOR:Claudio,Ronco,RESOURCE:Nature,Clinical Practice Nephrology(2007)3,118-119,TITLE:Continuous,dialysis is not superior to intermittent dialysis in acute kidney injury of the critically ill patient,题目：在危重病人伴有急性肾损伤时,CRRT,并不优于,IHD,AUTHOR:Jonathan,Himmelfarb,RESOURCE:Nature,Clinical Practice Nephrology(2007)3,120-121,建议：,1,、根据治疗目的，选择治疗模式；,2,、危重患者最好采用,CRRT,，轻症患者可考虑,IHD,；,3,、对,IHD,进行技术上的改良之后，其耐受性和疗效可直逼,CRRT,。,4,、根据国情，应考虑患者经济状况！,治疗新模式的出现,“混合肾脏替代”,(hybrid renal replacement therapy,，,HRRT),的含义是延长、缓慢、低效、低流量的透析技术组合。包括,持续低效每日透析,(sustained,lowefficiency,daily dialysis,SLEDD),、延长的每日透析,(extended daily dialysis,EDD),及,缓慢每日透析,(,slow,continuousdialysis,SCD,),等一些新的替代治疗模式。,具有,CRRT,和,IHD,两者的优点，既有,IHD,类似的迅速清除溶质作用，,无需昂贵的,CRRT,机器、特配的无菌置换液及专职医护人员,并有利于患者在非治疗时间进行其他必要的治疗和检查。但目前尚缺乏关于,SLEDD,或,EDD,与,CRRT,比较的前瞻性随机对照研究资料。,Nat,Clin,Pract,Nephrol,2006,2(1):32-39.,治疗剂量,2001,年召开的墨尔本国际危重病肾脏学会会议建议将脓毒血症患者中的血液滤过根据置换液量分类,20,35 ml/(,kgh,),的置换剂量被认为是不充分、很低容量的血液滤过,;35,50 ml/(,kgh,),的剂量视为低容量的血液滤过,即,“,替代肾脏的剂量,”,;50,100 ml/(,kgh,),以上的剂量认为是高容量血液滤过,也可称为,“,治疗脓毒血症的剂量,”,。但在临床实践中,高剂量的,RRT,治疗策略还并未得到广泛应用。目前,对于脓毒血症相关的,AKI,确切的,CRRT,治疗剂量还不确定,是否剂量越大疗效越好及是否存在最高剂量等问题仍有待探讨。一般认为,置换剂量或超滤率应以体重为基础,至少为,35,mL,/(,kgh,),而更高的超滤率,50,mL,/(kg h),能否进一步减少病死率还不清楚。但目前能确定的是,AKI,患者接受血液净化治疗时,无论采用何种模式,剂量均应,35 ml/(,kgh,),。,小结三,早期预防、早期诊断；,药物治疗效果欠佳，肾脏替代治疗是,AKI,的主要治疗手段；,针对不同的病因和病情制定个体化的,RRT,治疗方案。,THANK YOU!,