脑出血讲稿.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,脑 出 血,intracerebral,hemorrhage,，,ICH,吉林大学第二医院神经内科,李爱丽,概 述,脑出血是指,原发性非外伤性,脑实质内出血，也叫自发性脑出血。,占脑卒中,20%,30%,发病率,60,80/10,万人,急性期病死率,30%,40%,，是急性脑卒中病死率,最高的,。,大脑半球出血约占,80%,，脑干和小脑出血约占,20%,。,病 因,1.,高血压合并细、小动脉硬化,最常见的病因,2.,脑动静脉畸形、动脉瘤,3.,血液病（白血病、再障、血小板减少性紫癜、血友病和镰状细胞贫血病）,4.,梗死后出血,5.,脑淀粉样血管病（,cerebral,amyloid,angiopathy,，,CAA,）,6.moyamoya,病,7.,脑动脉炎,8,抗凝或溶栓治疗,9.,瘤卒中,发病机制,1.,脑内动脉壁薄弱：其,中层肌细胞,和,外膜结缔组织,较少，而且没有,外弹力层,。,2.,长期高血压使脑细、小动脉发生玻璃样变、纤维素性变，使管壁弹性下降，血压骤然升高时血管破裂出血。,3.,在血流冲击下，血管壁病变形成微小动脉瘤，当血压剧烈波动时，微小动脉瘤破裂出血。,高血压脑出血以基底节区最多见，主要是因为此处的豆纹动脉从大脑中动脉呈直角发出，在原有血管病变基础上，受到压力冲击后易破裂出血。,病 理,出血方式与病因有关：高血压病、脑淀粉样血管病、脑动脉瘤和脑动静脉畸形常引起血管破裂，故,出血量大，病情重,；血液病、脑动脉炎及梗死后出血常表现为点状、环状出血，故,出血量小，症状相对轻,。,出血处组织肿胀、脑回宽、脑沟浅，血液可破人脑室或流人蛛网膜下腔。,出血后由于占位效应和病灶周围脑组织水肿，引起颅内压升高，使脑组织受压移位。幕上出血，血肿向下挤压丘脑下部和脑干，常出现,小脑天幕疝,；中线结构下移，可形成,中心疝,；颅压增高明显或小脑大量出血可发生,枕骨大孔疝。,临床表现,年龄：常发生于,50,岁以上,既往史：多有高血压病史。,起病形式：多在动态或情绪激动时起病，少数在安静状态,前驱症状：一般无前驱症状，少数有头晕、头痛及肢体无力,起病速度：症状在数分钟至数小时内达到高峰。,临床症状：血压常明显升高，出现头痛、呕吐、肢体瘫痪、,意识障碍、脑膜刺激征和抽搐等。,临床表现主要取决于出血量和出血部位,1,基底节区出血 壳核是高血压脑出血最常见的出血部位，占,50%,60%,，丘脑出血约占,24%,，尾状核出血少见。,（,1,）壳核出血：主要是豆纹动脉尤其是其外侧支破裂引起。血肿常向内波及内囊，可表现双眼向病灶侧凝视、三偏，优势半球受累可有失语。出血量大时患者很快出现昏迷，出血量小时可表现纯运动或纯感觉障碍。,（,2,）尾状核头出血：较少见。一般出血量不大，多经侧脑室前角破入脑室。可表现头痛、呕吐、中枢性面舌瘫、轻度项强；也可无明显肢体瘫痪，仅有脑膜刺激征。,（,3,）丘脑出血：主要是丘脑穿通动脉或膝状体动脉破裂引起。,感觉障碍重，可有偏身自发性疼痛和感觉过度,波及内囊可出现对侧偏瘫。,优势半球可出现失语，非优势半球可有体象障碍及偏侧忽视。,丘脑出血可有情感淡漠、低落和视幻觉等，,还可出现丘脑语言（言语缓慢不清、重复言语、发音困难、复述差、朗读正常）和丘脑痴呆（记忆力和计算力下降、情感障碍、人格改变）。,丘脑出血向下波及下丘脑或中脑上部时，可表现一系列眼位异常，如垂直凝视或侧视麻痹、双眼分离性斜视、凝视鼻尖,(,中脑上视中枢受损所,),、瞳孔对光反射迟钝、假性展神经麻痹及会聚障碍等。波及丘脑下部或破入第三脑室，表现为意识障碍加深，瞳孔缩小，中枢性高热及去大脑强直等症状。,2.,脑叶出血 占脑出血的,5%,10%,。,常见原因有脑淀粉样血管病、脑动静脉畸形、血液病、高血压、,moyamoya,病等。血肿常局限于一个脑叶内，也可同时累及相邻的两个脑叶，一般以,顶叶最多见,，其次为颞叶、枕叶及额叶。与脑深部出血相比，一般血肿体积较大。可表现头痛、呕吐等，癫痫发作比其他部位出血常见，肢体瘫痪较轻。,额叶出血可有前额痛、呕吐，痫性发作较多见；对侧轻偏瘫、共同偏视、精神障碍，尿便障碍，并出现摸索和强握反射等，优势半球出血时可出现运动性失语。,顶叶出血偏瘫较轻，而感觉障碍明显，对侧下象限盲，优势半球可出现混合性失语，非优势半球有体象障碍。,颞叶出血表现为对侧中枢性面、舌瘫及上肢为主的瘫痪，对侧上象限盲，优势半球可出现感觉性失语或混合性失语，可有颞叶癫痫、幻嗅、幻视等。,枕叶出血表现为对侧同向性偏盲，并有黄斑回避现象，可有一过性黑朦和视物变形，多无肢体瘫痪。,3,脑干出血 约占脑出血的,10%,，绝大多数为脑桥出血，由基底动脉的脑桥支破裂导致。偶见中脑出血，延髓出血极为罕见。,脑桥出血表现为突然头痛、呕吐、眩晕、复视、眼位异常、侧视麻痹、交叉瘫或偏瘫、四肢瘫等。出血量少时，患者意识清楚，可表现为一些典型的综合征，如,Foville,综合征、,Millard-,Gubler,综合征、闭锁综合征等。大量出血（,5ml,），患者很快进入意识障碍，针尖样瞳孔、侧视麻痹、四肢瘫痪、呼吸障碍、去大脑强直、应激性溃疡、中枢性高热等中线症状，常在两天内死亡。,中脑出血少见，轻者表现突然复视、眼睑下垂、一侧或两侧瞳孔扩大、眼球不同轴、水平或垂直眼震、同侧肢体共济失凋，也可表现,Weber,或,Benedikt,综合征。严重者很快出现意识障碍、四肢瘫痪、去大脑强直，常迅速死亡。,延髓出血更为少见，临床表现突然猝倒、意识障碍、血压下降、呼吸节律不规则、心律失常，继而死亡。轻者可表现为不典型的,Wallenberg,综合征。,4,小脑出血 约占脑出血的,10%,。,最常见的出血动脉是小脑上动脉的分支，病变多累及小脑齿状核。,表现眩晕和共济失调，可有频繁呕吐及后头部疼痛等。出血量小时，主要表现眼球震颤、病变侧共济失调、肌张力降低及颈项强直、构音障碍和吟诗样语言。出血量增加时，还可表现脑桥受压体征，如展神经麻痹、侧视麻痹、周围性面瘫、吞咽困难及肢体瘫和锥体束征等。,出血量大时，患者很快进入昏迷，双侧瞳孔缩小呈针尖样，呼吸节律不规则，有去脑强直发作，最后致枕骨大孔疝而死亡。,5,脑室出血 占脑出血的,3%,5%,。,分为,原发性,和,继发性,脑室出血，原发性是指脉络丛血管出血或室管膜下,1.5cm,内出血破入脑室，继发性是指脑实质出血破人脑室者。,原发性脑室出血：,出血量小时，仅表现头痛、呕吐、脑膜刺激征阳性、无局限性神经体征。临床上易误诊为蛛网膜下腔出血，需通过头颅,CT,扫描来确定诊断。,出血量大时，很快进入昏迷或昏迷逐渐加深，双侧瞳孔缩小呈针尖样，四肢肌张力增高，病理反射阳性，早期出现去脑强直发作，脑膜刺激征阳性，常出现丘脑下部受损的症状及体征，如上消化道出血、中枢性高热、大汗、应激性溃疡、急性肺水肿、血糖增高、尿崩症，预后差，多迅速死亡。,辅助检查,1.,头,CT,是确诊脑出血的首选检查。,早期血肿在,CT,上表现为圆形或椭圆形的高密度影，边界清楚。,2.,头,MRI,对幕上的出血诊断价值不如,CT,，对幕下的出血检出率优于,CT,。,MRI,的表现主要取决于血肿所含血红蛋白量的变化：,发病,1,天内，,T1,相呈等或低信号，,T2,相呈高或混合信号；,第,2,天,1,周内，,T1,相呈等或稍低信号，,T2,为低信号；,第,2,4,周，,T1,和,T2,均为高信号；,4,周后，,T1,呈低信号，,T2,为高信号。此外，,MRI,比,CT,更易发现脑血管畸形、肿瘤及血管瘤等病变。,3.,脑血管造影,MRA,、,CTA,和,DSA,等可显示脑血管的位置、形态及分布等，可发现脑动脉瘤、脑血管畸形及,moyamoya,病等脑出血病因。,4.,脑脊液检查 在没有,CT,检查条件时，对没有明显高颅压者可进行腰穿。脑出血颅压常升高，脑脊液呈均匀血性。当病情危重，有脑疝或小脑出血时，禁忌腰穿检查。,5.,同时要进行血、尿常规，血糖、肝功能、肾功能、凝血功能、血离子及心电图等检查，有助于了解患者的全身状态。,诊 断,1.50,岁以上，有高血压病史,;,2.,动态起病，出现头痛、呕吐等高颅压症状,;,3.,血压常明显升高，有局灶性症状、体征和脑膜刺激征,;,4.,头部,CT,检查可明确诊断。,1.,与脑梗死、脑栓塞和蛛网膜下腔出血鉴别。,2.,与外伤性颅内出血鉴别，后者以高颅压症状为主，多有头外伤史，头,CT,检查有助于确诊。,3.,与其他昏迷鉴别 对突然昏迷，局灶体征不明显的脑出血，要与引起昏迷的全身疾病鉴别，如中毒（,CO,中毒、酒精中毒、镇静催眠药中毒等）和某些系统性疾病（低血糖昏迷、肝性昏迷、肺性脑病、尿毒症等）。仔细询问病史，进行相关的实验室和头,CT,检查能除外脑出血。,鉴别诊断,治 疗,基本治疗原则：,降颅压、调血压；防继续出血；促神经功能恢复；防治并发症。,1,内科治疗,（,1,）一般治疗,1,）卧床休息,2,4,周，避免情绪激动及血压升高。,2,）保持呼吸道通畅,3,）吸氧：有意识障碍或缺氧现象，应给予吸氧。,4,）鼻饲：昏迷或有吞咽困难者在发病第,2,3,天即应鼻饲。,5,）对症治疗：过度烦躁者可适量用镇静药；便秘者可用缓 泻剂,6,）预防感染，加强口腔护理，留置导尿时应做膀胱冲洗，昏 迷者用抗生素预防感染。,7,）观察病情：严密注意患者的意识、瞳孔大小、血压、呼吸等改变。,（,2,）脱水降颅压，减轻脑水肿：脑出血,3,5,天，脑水肿达到高峰。颅压升高是脑出血死亡的主因，因此降颅压很重要。,甘露醇是最重要的降颅压药，,20%,甘露醇用量为,125,250ml,，快速静脉滴注，每,6,8,小时,1,次，建议用,5-7,天。可同时应用速尿,2040mg,，静脉或肌肉注射，两者交替使用，维持渗透梯度。用药时应该监测尿量、水及电解质平衡。,甘油果糖,500ml,静脉滴注，每日,1-2,次，脱水作用温和，没有反跳现象，适用于肾功能不全患者。,（,3,）调控血压：脑出血时的血压升高，是在颅压增高情况下，机体为了保证脑组织供血出现的脑血管自动调节反应，当颅压下降时血压也随着下降，故先降颅压治疗，暂不使用降压药。但血压过高时，容易再出血，则应及时控制高血压。,血压控制没有统一标准,，应视病人年龄、既往有无高血压、有无颅内压增高、出血原因、发病时间等情况而定。,一般遵循下列原则：,1,）不急于降血压，应先降颅压，再根据血压情况决定是否进行降血压治疗。,2,）血压,200/110mmHg,时，在降颅压的同时可慎重平稳降血压治疗，使血压维持在略高于发病前水平或,180/105mmHg,左右；血压,200/110mmHg,，暂时可不必使用降压药，先脱水降颅压，并严密观察血压情况，必要时再用降压药。血压降低幅度不宜过大，否则可能造成脑低灌注。收缩压,165mmHg,或舒张压,95mmHg,，不需降血压治疗。,3,）血压过低者应升压治疗，以保持脑灌注压。,（,4,）亚低温治疗：局部亚低温治疗是脑出血的一种新的辅助治疗方法，能够减轻脑水肿，减少自由基生成，促进神经功能恢复，改善预后，安全有效。,（,5,）并发症的防治：肺部感染、上消化道出血、吞咽困难和水电解质紊乱治疗详见本章第四节；中枢性高热，物理降温治疗有效。,其他常见并发症有下肢深静脉血栓形成、肺栓塞、肺水肿、冠状动脉性疾病、心肌梗死、心脏损害、痫性发作等。要注意识别，并给予相应的治疗。,2,外科治疗 目的是清血肿，降颅压，挽救生命，尽早减少出血对周围脑组织损伤，降低致残率。同时针对出血病因，如脑动静脉畸形、脑动脉瘤等进行治疗。,主要采用以下方法：,去骨瓣减压术,小骨窗开颅血肿清除术,钻孔或锥孔穿刺血肿抽吸术,内窥镜血肿清除术,微创血肿清除术,脑室出血穿刺引流术,下列情况考虑手术治疗：,壳核出血,30ml,，丘脑出血,15ml,。,小脑出血量,l0ml,，或直径,3cm,，或合并脑积水。,脑叶出血 高龄患者常为淀粉样血管病出血，故宜保守治疗。,除非血肿较大危及生命或由血管畸形引起需手术治疗。,重症全脑室出血（脑室铸型）需脑室引流加腰穿放液治疗。,3,康复治疗 早期将患肢放置功能位，如病情允许，危险期过后，应及早进行肢体功能、言语障碍及心理的康复治疗。,预 后,预后与出血部位、出血量和是否有合并症有关。,再见！,