ICU真菌感染的现状和诊治.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,ICU,真菌感染的现状和诊治,北京儿童医院急救中心,钱素云,真菌分类,共12万种，与人类疾病有关的有270种。,根据致病性分：,致病性真菌：,组织胞浆菌、球孢子菌、类球孢子,菌、皮炎芽生菌、着色真菌、足分,支菌、孢子丝菌等。,条件致病性真菌：,念珠菌属、隐球菌、曲菌、毛,霉菌、放线菌、奴卡菌属等。,深部真菌病中，条件致病性真菌占重要地位,真菌感染的现状,真菌感染：危险逐渐增加,流行病学资料：,1995年1998年美国49家医院进行了为期3年的研究，对院内获得性血液感染的所有病例进行监测，结果显示念珠菌在院内血液感染中占,第四位。,而,死亡率达40%为第一位,.,Edmond et al.,Clin,.Infect.Dis.(1999).29:239-244,美国不同区域血液中念珠菌分离情况,(1998-2000),Hajjeh,et al.(2004)J.,Clin,.,Microbiol,.42(4):1519-1527,其它,1.12%,lusitaneae,1.02%,克柔,2.04%,热带念珠菌,12.23%,近平滑念珠菌,13.25%,光滑念珠菌,24.46%,白念珠菌,45.87%,.,1997-2001年35个国家酵母菌的排序,血液：,白念珠菌,近平滑念珠菌,热带念珠菌,光滑念珠菌,季也蒙念珠菌,ICU：,白念株菌,光滑念珠菌,热带念珠菌,近平滑念珠菌,克柔念珠菌,Kevin CH，et al.1997-2001,年全球监测结果,念珠菌病,白念珠菌是,引起中性粒细胞减少患者侵袭性的感染最常见的致病菌,近期非白念珠菌增多,危险因素,中性粒细胞减少,细胞毒性药物引起的粘膜破坏,Walsh et al.,Infect,Dis Clin,North Am.,1996;10:365-400.,在过去的,20,年，由念珠菌引起的院内获得性血液感染明显增加,500%,Data from Lewis&,Klepser,.,Am J Health-,Syst Pharm,.,1999.,深部真菌感染发病率上升的原因,广谱抗生素的广泛应用，导致体内微生态失衡,免疫病患者和器官移植后大剂量激素/免疫抑制剂的应用,肿瘤化疗导致中性粒细胞减少甚至缺乏是真菌感染的高危因素。,HIV/AIDS,的流行，机会性真菌感染增加。,AIDS,患者约8590%有念珠菌感染。,近年来新的检测诊断真菌感染的设备和技术，使真菌的检出率也有所增加。,真菌感染的特点,真菌感染特点：两高两低一快,高,院内感染率,:,真菌是院内感染常见微生物:,血液感染的,第四位,高,死亡率,念珠菌病病死率40%,（55%-70%）,低,临床诊断率:,约有高达85%的播散性念珠菌病患者无法获得及时和正确的诊断,低,实验室诊断率:,约有高达50%的播散性念珠菌病患者血培养阴性，通常是在死亡后解剖才被诊断出来,真菌感染病情进展迅速-变化,快,院内常见真菌感染的特点,早期,侵犯粘膜局部,（口炎、,咽炎、食道炎）,严重,侵袭性感染，,菌血症播,散,院内常见真菌感染的特点,隐球菌：,引发,脑膜炎、脑膜脑炎（,具有噬神经性）,曲霉菌：,初期多感染在,肺,以后播散至全身.,毛霉菌：,侵犯,血管,造成损害组织坏死倾向。,真菌对药物的敏感性,药敏变迁:,7种,念珠菌对氟康唑的敏感性,真菌名称,株数,敏%,中敏%,耐%,白念珠菌,38833,98.4,0.7,0.8,光滑念珠菌,5611,65.5,20.1,14.4,热带念珠菌,2990,92.5,4.9,2.6,近,平滑念珠菌,2628,93.8,4.4,1.8,克柔念珠菌,1206,17.7,31.1,50.7,新型隐球菌,688,89.1,4.8,6.1,季也蒙念珠菌,365,78.6,12.7,8.5,对,氟康唑,S:,敏感,SDD:,剂量依赖性敏感,R:,耐药,Meis,J，et al。Micro and,inf,Dis.2000；36：215223,早期经验性抗真菌治疗,早期经验性治疗的意义,霉菌培养困难,危重患者的真菌感染死亡率很高，因等待确诊而延误治疗，常导致患者病情明显加重。,当临床提示可能或可疑念珠菌感染，特别是抗细菌治疗无效时，即开始早期经验性使用安全性良好的抗真菌药物治疗,治疗,可能,性,0,36,37,38,39,40,41,体温,(,C),培养,+,组织,+,-7,0,7,14,21,28,35,42,49,56,63,-14,0.1,1,10,中性,粒细胞减少天数,中性,粒细胞,经验,性,可,能的,预防,性,偏离,特异,性,证实,高度,怀疑治疗,Probable Disease,治疗,策略,Courtesy of Ben DePauw,MD,EORTC.,早期经验性治疗的概念,具有高危因素，根据临床症状体征高度,怀疑,为深部真菌感染者,进行实验室真菌,检测,在,获得血培养结果之前即进行,抗真菌治疗,根据血培养结果适当,调整,治疗方案,Solomkin,JS，et al。surgery1990；88：524-530,早期真菌感染的症状虽不很明显但并非无迹可寻,对可疑细菌感染抗菌治疗无效的发热,病原菌未能证实的长期发热,粒细胞减少患者的发热,鹅口疮,不典型的肺部浸润,原因不明的肝功能衰竭,脓毒血症或菌血症不典型的症状,下列症状与体征可为早期诊断提供线索,侵袭性念珠菌感染的危险因素,使用,3种抗生素,广谱抗生素使用,4,d,入住,ICU4 d,机械通气 48小时,危重程度,腹部手术,中心静脉插管,全胃肠外营养（,TPN）,组织损伤或坏死,粒细胞减少,免疫抑制,化疗,放疗,癌症（血液恶性肿瘤）,皮质类固醇使用,糖尿病,APACHE=,急性生理和慢性健康评分,Edwards.In:,Principles and Practice of Infectious Diseases.,1990.,抗真菌治疗的微生物学标准,开始抗真菌治疗的微生物学标准,分离到念珠菌,定植,无菌部位,感染,22,38%,定植患者将发展为严重的念珠菌感染*,1标本采集部位,2培养阳性的非临近的部位数（定植部位的数量）,3定植的密度,4念珠菌的种类,标本采集的部位,血液：血液分离到念珠菌提示有必要开始抗真菌治疗。,1标本采集部位,2培养阳性的非临近的部位数,3定植的密度,4念珠菌的种类,标本采集部位,无菌的体液与烧伤创面,由无菌体液（如脑脊液、关节液）、脓腔或烧伤创面分离到念珠菌是感染的证据，也提示要开始抗真菌治疗。,1标本采集部位,2培养阳性的非临近的部位数,3定植的密度,4念珠菌的种类,Pfaller,MA，,Clin,Infect,Dis,1996；22（,Suppl,。2）：S8994,标本采集部位,尿液：,1,20%住院及20 46%,ICU,患者有念珠菌尿，4 10%念珠菌血症源于尿液，近54%定植,ICU,患者发生全身感染。,证实念珠菌尿：,重新膀胱穿刺并培养，如第二次培养阳性，至少要怀疑下尿路感染,治疗：,更换导尿管，早期治疗可减少播散性念珠菌病,1标本采集部位,2培养阳性的非临近的部位数,3定植的密度,4念珠菌的种类,标本采集部位,导管：,20,30%真菌血症源于导管,培养阳性时，应拔除导管，结合临床抗真菌治疗,1标本采集部位,2培养阳性的非临近的部位,3定植的密度,4念珠菌的种类,标本采集部位,呼吸道,：,通常提示定植而不是原发性念珠菌肺炎,单纯从痰液中培养出念珠菌，一定要结合患者的具体临床情况来判断是定植还是感染,1标本采集部位,2培养阳性的非临近的部位数,3定植的密度,4念珠菌的种类,定植部位的数量,2处或2处以上有念珠菌的定植需要,抗真菌治疗,1标本采集部位,2培养阳性的非临近的部位数,3定植的密度,4念珠菌的种类,临床检测,直接镜检：,最简单也是最有用的方法,标本经处理后，在显微镜下直接检查。,1,为临床快速提供有关诊断与治疗的信息。,阳性,有真菌存在，,可确定属,隐球菌、念珠菌、曲霉菌、毛霉菌。,2.,帮助确定真菌的临床意义。,反复镜检为大量类似形态真菌,排除污染菌；,有假菌丝侵入组织,证实确为念珠菌感染。,3.,指导实验室正确采用分离培养方法。,发现特殊真菌，普通方法（,-）,采用特殊的培养方法及培养基。,抗真菌药物,抗,真菌药物,多烯,类：两性,B,咪唑,类：大扶康，伊曲康唑,三唑类：伏立康唑,嘧啶类：氟胞嘧啶,棘白菌素类：卡泊芬净,细胞膜功能,多烯类,:,Amphotericin,B,AmB,lipid formulations(,ABLC,ABCD,LAmB,),制,霉菌,素,Liposomal nystatin,麦角,固醇,合成,唑类,:,Fluconazole,Itraconazole Voriconazole,Ravuconazole,Posaconazole,细胞壁合成,Echinocandins,:,Caspofungin,（,卡泊,芬净,）,Micafungin,Anidulafungin,核酸合成,5-,fluorocytosine,Sordarins,Protein synthesis,Pradimicins,Mannoproteins,Reprinted with permission from,Georgopapadakou,Walsh.,Science,.1994;264:371-373.(Modified).Copyright 1994.American Association for the Advancement of Science.,Courtesy of,Kieren,A.Marr,MD.,抗真菌药物的作用部位,我院,常用药,大扶,康：经验性用药或敏感念珠菌感染,两性霉素,B：,广谱，副作用多,伊曲康唑：相对广谱,卡泊芬净：（成人医院在用）,大扶康,广谱,念珠菌，隐球菌有效,耐药菌增加,剂量：5,mg/kg/d(3-6),成人最大：800,mg/,天,安全性好，价廉,注意：足量，足疗程,两性霉素,B,广谱,毒性大：肝肾、发热、寒战,高度怀疑真菌感染或其它药无效时用,用法：0.1-0.25,mg/kg/d,以后增加至1,mg/kg/d,缓慢静点,疗程长：3-6个月，个别9-12个月（如孢子菌病）,第二代三唑类抗真菌药,广谱抗真菌作用,伏立康唑（,Voriconazole,）,：,口服吸收迅速，生物利用度96%，蛋白结合率58%，组织内浓度高于血，脑组织中可达有效浓度，经肝代谢,用于侵袭性曲霉病或足放线菌属、镰刀菌属所致严重感染经其他抗真菌药治疗无效或不能耐受者,不良反应为视觉异常、发热、皮疹肝功异常等,对新型隐球菌的活性优于氟康唑和伊曲康唑,伊曲康唑,广谱,念珠菌，隐球菌有效,安全性好,对曲霉菌效果欠佳,昂贵,普沙康唑（,Posaconazole,）：,对两性霉素,B、,伊曲康唑或伏立康唑耐药的曲霉仍有效，但对光滑念珠菌、克柔念珠菌及耐氟康唑或伊曲康唑的念珠菌作用较差。,拉夫康唑（,Ravuconazole,）：,对热带、克柔及光滑念珠菌作用差，镰刀菌属、孢子丝菌属、波伊德假霉样真菌则对其耐药。,卡泊芬净,（,Caspofungin,，,Cancidas,）,抑制真菌的细胞壁合成,对曲霉属、念珠菌属包括白念珠菌（其中有氟康唑、两性霉素,B、,氟胞嘧啶耐药株）、非白念珠菌属（热带、光滑、近平滑、克柔、都柏林、乳酒、葡萄牙、解脂念珠菌）等均有良好抗菌作用,对隐球菌属、镰刀菌属、毛孢子菌、皮肤癣菌、接合菌亚纲等真菌无效。,肝内代谢，不易透过血脑屏障,谢谢！,