发热待查(FUO).ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,发 热 待 查（,FUO,）,Fever of Unknow Origin,瑞 金 医 院 血 液 科,FUO,定 义,1998,年全国发热性疾病学术研讨会：,体温,38.5,持续,23,周以上,病史、体检、实验室检查,病 因 分 类,感染性疾病：,4555%,结核、感染性心内膜炎,病毒：,EB,、巨细胞病毒，,HIV,肿瘤：,1520%,淋巴瘤、恶组,血管,结缔组织疾病,2025%,其他：药物热,810%,：原因始终不明。,感染性疾病,结核病：,血行播散性肺结核、肺外结核,抗菌素、激素、免疫功能低下,肺,高分辨,CT,、支气管镜,腹,CT,、腹腔镜,结核抗体,腺苷脱氨酶（,ADA,）活性,PPD,皮试,PCR,：,TB-DNA,感染性心内膜炎,诱因：基础心脏病,风心 先心,部分无器质性心脏病,心导管或手术,诱因,致病菌：金葡菌多于草链菌,其他 大肠、绿脓、真菌,血培养：,2550%,（,+,）,需氧、厌氧真菌,超声（经胸壁、多平面经食道）,赘生物,Still,病,（变态反应性亚败血症）,病因：慢性炎症、过敏或自身免疫有关,表现：发热，关节肿大，皮疹，,淋巴结、肝脾肿大,血清免疫指标（）,ASO,、,RF,、,ANA,诊断：,WBC,，,抗生素无效，激素有效,排除：,SLE,、淋巴瘤,组织细胞坏死性淋巴结炎,年轻女性、高热,颈部和其他部位淋巴结肿痛,淋巴结：,1.01.5cm,自然病程,13,个月，最长达,6,个月,呈良性自限性过程。,病因：病毒,免疫异常,确诊：淋巴结穿刺,灶性坏死,坏死周围有组织细胞增生,和淋巴细胞聚集，无粒细胞浸润。,淋 巴 瘤,无浅表淋巴结肿大，表现为长期发热,纵隔,后腹膜,脾,B,超：低回声型团块,纵隔镜,腹腔镜,包块穿刺,BM,检查：,IgH TCR,重排,恶 组,高热，肝脾淋巴结肿大，三系减少,肝功能异常,脾肿大,间歇性发热,鉴别诊断：嗜血细胞综合症、,T,细胞淋巴瘤,病 毒,炎症反应综合症,细胞因子释放综合症,肿 瘤,（淋巴瘤、恶组）,病 例 分 析,病 例 一,患者俞,，男，,44,岁。,于,04,年,2,月初无明显诱因下出现颈、双上肢骨关节疼痛，自服中药，无明显好转。,04,年,3,月上旬出现发热，最高达,39,，呈不规则热型。于,3,月,10,日就诊于当地医院，血常规全血减少，肝功能异常，即收入当地医院。,治疗及临床经过,日期,症状,肝脾,WBC,Hb,PLT,ALT,TB,其他检查,治疗,3/10,高热黄疸,无记录,1.0,105,32,101,94.1,3/12,高热黄疸,1.1,98,33,237,137.2,（,1,）,抗感染、保肝,3/24,高热黄疸气促,肝肋下,2,指，脾肋下,4,指,0.9,92,25,876,258.6,（,2,）,抗感染、保肝,3/28,热平黄疸好转,肝肋下,1,指，脾肋下,2,指,9.7,90,54,638,179.6,3/25,起加用甲强龙、,更昔洛韦抗病毒,4/2,黄疸好转,肋下未及,8.6,93,118,144,85.2,4/10,无明显不适,肋下未及,7.2,99,233,48,16.7,（,3,）,口服激素,其他检查,（,1,）,3/12,：胸部,CT,：两肺多发结节性病变考虑转移性肺癌可能，脾占位可能，肝右叶小钙化灶。,（,2,）,3/24,：两肺弥漫性病变（非典），脾肿大、脾梗死（对照前片，病变范围扩大）。骨髓象提示病毒感染性骨髓象。,（,3,）,4/10,：脾梗死，余无明显异常,。,病 史 特 点,青壮年男性，体健,FUO,，抗生素无效,伴多脏器,免疫反应：肺、肝、脾、骨髓,激素治疗有效,排除：细菌、病毒,病 例 二,患者，女，,17,岁，学生，上海籍人。,主诉：发热伴咽痛、咳嗽、咳痰十天。,入院日期：,2004,年,1,月,17,日,现病史：患者于十天前始，无明显诱因下出现发热，同时伴咽痛，咳嗽，咳痰，体温波动于,37.5-39.5,，热前无畏寒，痰呈白色泡沫状，无胸闷，胸痛，咯血；无腹痛，腹泻；无尿频，尿急，尿痛。,就诊于当地医院，治疗后症状无好转，转诊于市五医院，血常规：,Hb 106g/L,，,WBC 6.0510,9,/L,，其中异型淋巴细胞占,23%,，,PLT 5010,9,/L,；胸片示：右下肺炎。继续给予利巴韦林，青霉素，灭滴灵等抗感染治疗。治疗后复查胸片示：右下肺炎吸收好转，但仍发热,治疗期间出现黄疸并呈进行性加重，白细胞降至,1.3710,9,/L,，骨髓涂片示：增生性骨髓象，单核样组织细胞易见。,治 疗 经 过,住院经过：患者入院后，给予舒普深，灭滴灵抗感染，体温无下降趋势，呈弛张热型，每日最高体温达,39.5,。元月,21,日始改用美平抗感染，同时予以甲强龙,80mg/,日治疗，体温仍无下降，元月,23,日起，甲强龙加量至,120mg/,日，体温波动于,3738,之间，元月,28,日起，停用美平，甲强龙减量至,80mg/,日，并给予氟康唑（,0.2 ivgtt bid,）、希克劳（,0.5 po tid,）抗感染治疗，,4,天后体温再次升高至,39,以上，,以后加用更昔洛韦（,500mg ivgtt qd5d,）及马斯平等抗感染，二周后（,2,月,13,日）体温再次下降，波动于,3738,，直至,2,月,20,日自动出院。患者住院期间一直给予甘利欣，,TAD,等保肝治疗，并给予纤维蛋白原、白蛋白、少浆血、单采血小板和,G-CSF,等对症支持治疗。患者出院时神清，仍有低热，中度贫血貌，巩膜、皮肤轻度黄染，无出血现象，表浅淋巴结无肿大，胸骨无压痛，心肺（,-,），腹平软，肝右肋下,2cm,，脾左肋下刚及，质中，无触痛，移动性浊音（,-,），双下肢无水肿。,辅助检查,骨髓象：,入院前（会诊片）：骨髓增生明显活跃，涂片中见异常细胞占,3.5%,。此类细胞胞体大小不一，呈椭圆形，核染色质粗网状，胞浆量丰富，染兰色，部分可见颗粒。,04/1/20,：骨髓增生明显活跃，粒,/,红比例倒置，为,0.71,。涂片中见异常细胞占,2.5%,。另可见噬血组织细胞。,04/2/7,：骨髓增生活跃，粒,/,红比例倒置，为,0.231,。骨髓涂片中见异常细胞占,8.5%,，另可见噬血组织细胞。血片中异常细胞占,8%,骨髓病理（,04/1/20,）：,造血组织占,90%,，粒系增生活跃伴轻度成熟障碍，淋巴细胞易见。巢式,PCR,可测到,IgH Fr2A,、,Fr3A,克隆性重排，,TCR,（,-,）。,骨髓细胞核型分析（,04/1/20,）：,46,，,XX,影像学检查：,腹部,B,超：,04/1/20,：肝肿大（上界,6,肋间，肋下,71mm,），脾肿大（厚,45mm,，最大径,162mm,），胆囊水肿,04/1/30,：肝肿大（上界,6,肋间，肋下,20mm,），脾肿大（厚,47mm,，最大径,141mm,）,上腹部,CT,（,04/1/20,）：,提示肝、脾肿大，胆囊模糊密度不均，周围渗出可能,本 病 特 点,青年女性，体健。,持续发热,2,周,抗生素治疗无效,伴多脏器反应，尤以网状内皮系统（肝、脾、肺间质）,激素,一定量,肿瘤细胞？,本病例随访情况,一直用甲强龙,80mg/d ivgtt,，至,2004-3-5,改用泼尼松,60mg/d po,，一月后逐渐减量，现仍服泼尼松,10mg/d,。保肝治疗至肝功能正常，抗感染治疗至,2004-3-4,。体温自,2004-3-2,开始恢复正常直至现在。目前肝肋下,2cm,，脾肋下未及。,骨髓象（,2004-3-2,）骨髓增生明显活跃，粒,/,红比为,2.341,。粒系增生活跃，嗜酸性、嗜碱性粒细胞可见。红系增生活跃，以中、晚幼红为主，成熟红细胞形态、大小无明显异常。巨系增生活跃，血小板散在可见。,血 象 变 化,2.20,2.23,2.25,3.1,3.8,4.9,4.23,WBC,（,10,9,/L,）,2.2,33.4,14.4,9.3,7.8,9.8,8.7,HB(g/L),71,77,79,81,93,114,131,PLT(10,9,/L),64,104,140,154,369,220,280,N(%),89,88,56,52,73,57,L(%),5,10,40,43,20,33,M(%),6,2,4,5,5,7,有核,RBC(%),7,0,2,0,0,0,0,网织红细胞（,%,）,1.3,1.3,肝 功 能 指 标 变 化,2.20,2.23,3.1,3.8,4.9,4.23,正常值,T-Bil,42.6,40.6,18.1,16.2,4.8,4.6,3.424mol/L,D-Bil,20.9,15.8,7.9,5.4,0.7,0,06.8mol/L,SGPT,129,127,67,54,21,15,1064IU/L,SGOT,173,78,33,28,-,-,1042IU/L,r-GT,569,454,253,192,65,52,764IU/L,AKP,831,575,248,187,78,86,38121IU/L,T-P,50,49,49,52,68,81,6083g/L,ALB,28,29,29,33,43,50,3255g/L,诊 断,（一）传染性单核细胞增多症？,依据：,1,少年,2,起病急,3,发热、咽痛、肝脾肿大,4,外周血异型淋巴细胞占,23%,EBV,感染依据：,EA-D-IgG,（,+,）,嗜异性凝集试验：,128,阳性,传染性单核细胞增多综合征,（二）噬血细胞综合征（,EBV,相关？）,根据诊断标准：,1,发热超过,1,周，高峰,38.5,；,2,肝脾肿大伴全血细胞减少（累及,2,个细胞系，骨髓增生低下或增生异常）；,3,肝功能异常（血清,LDH,一般,1000U/L,）及凝血功能障碍（血纤维蛋白原,1.5g/L,）；,4,噬血组织细胞占骨髓涂片有核细胞,2%,，或,/,和累及骨髓、淋巴结、肝、脾及中枢神经系统的组织学表现。,符合上述条件，且有明确的原发病或病因即可诊断本病。,若 干 建 议,发热时间,感染,细菌、结核、病毒,病毒,免疫反应,淋巴瘤：依据（病理）,全院有一核心组：感染科、肺科、免疫科、血液科,