杰杰@心律失常.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,循环系统疾病,心律失常,（,Arrhythmia,）,1.,掌握常见心律失常的病因、临床表现、心电图特征和治疗原则,2.,熟悉心律失常的分类、心电生理诊断方法和快速性心律失常的药物治疗,3.,了解心律失常的发病机制和射频消融治疗方法,学习,目的,心脏传导系统由特殊的心肌细胞组成，包括窦房结，结间束与房间束、房室结、希氏束、左、右束支以及末鞘浦肯野纤维网,心脏传导系统,心脏的冲动有固定的起源点和特殊的传导系统。所谓心律失常是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度与激动顺序的异常，几乎见于所有人。有心脏疾病者更易出现,心律失常的定义,传导系统神经支配与血供,传导系统受交感神经和迷走神经支配,窦房结由窦房结动脉供血，,60%,来源于右冠状动脉，,40%,来源于左冠回旋支,房室结动脉,80%,来于右冠状动脉，,20%,来源于左冠状动脉,心律失常发生机制,冲动形成异常,1,、自律性增高,2,、触发活动,冲动传导异常,1,、传导阻滞,2,、折返（,reentry,）,折返机制,（,reentry,）,发生折返的条件：,存在折返环,其中一条通道发生单向传导阻滞,另一条通道传导缓慢，先前阻滞,的通道再次激动,心律失常的分类,一、冲动的形成异常,（,一）窦房结心律失常窦性心动过速、过缓、心律不齐、停搏,（二）异位心律,1.,被动性异位心律：逸搏（房性、交界区性、室性）；逸搏心律（房性、交界区性、室性）,2.,主动性异位心律：期前收缩（房性、交界区性、室性）；阵发性心动过速（房性、交界区性、室性）；心房扑动、颤动；心室扑动、颤动,二、冲动传导异常,（一）生理性 干扰及房室分离,（二）病理性 窦房传导阻滞、房内传导阻滞、房室传导阻滞、室内传导阻滞（左、右束支及左前、左后分支传导阻滞）,（三）房室间传导途径异常 预激综合征,按发生时心率快慢分类,快速心律失常,缓慢性心律失常,按心律失常发生原理分类,冲动形成异常,冲动传导异常,快速性心律失常,期前收缩,心动过速,扑动,颤动,期前收缩,（,premature contraction,）,房性期前收缩,交界性期前收缩,室性期前收缩,心动过速,（,tachycardia,）,窦性心动过速,房性心动过速,交界性心动过速,（,AVNRT,，,AVRT,）,室性心动过速,扑动与颤动,心房扑动,心房颤动,心室扑动,心室颤动,缓慢性心律失常,窦性,缓慢性心律失常,:,窦性心动过缓,窦性心律不齐,窦性停搏,传导阻滞：,窦房阻滞，房内阻滞，房室传导阻滞及室内传导阻滞,逸搏心律：,房性、交界性和室性逸搏心律,心律失常的原因,器质性心脏病,电解质紊乱,药物中毒,心脏以外的疾病,自主神经异常,心律失常的症状,主要取决于：,心率,心律,基础心脏病,心律失常类型,心律失常的诊断方法,病史,体格检查,心电图,动态心电图,食道心房调搏,心内电生理检查,心律失常的治疗,病因、病理治疗,药物治疗,电复律、除颤,手术,RFCA,起搏器,抗心律失常药物（,1,）,类：阻滞,Na,+,通道,a,：,奎尼丁（,APD,）,b,：,利多卡因、慢心律（,APD,）,c,：,心律平（,APD,）,类：,-B,类：,K,+,通道阻滞剂,类：,CCB,其它有抗心律失常作用的药物,洋地黄,ATP,MgSO,4,KCl,快速性心律失常,期,前收缩（,premature beats,）,是,最,常见的心律失常，可以起源于窦房结以外的任何部位。分为房性、交界性和室性期前收缩。以室性期前收缩最常见。可见于正常人和心脏病患者。病因包括心脏外疾病及各种原因的心脏病，临床表现有心悸不适,特征：,1.,于,导联可见一提前出现的,P,波,P,-R,间期,0.12,秒,2.P,后,QRS,波群正常,3.,其后代偿间歇不完全,房性前期收缩,（,atrial,premature beats,）,特征：,1.,提前出现的正常的,QRS,波群,其前面有逆行,P,波,P-R,间期,100,次,/,分,多为,100,180,次,/,分,一般针对原发病及诱因治疗,特征：,窦性,P,波规律出现，,频率为,101,160,次,/,分,窦性心动过速,（,sinus tachycardia,）,房性心动过速（,atrial,tachycardia,）,心房内折返性心动过速和自律性增高性房性心动过速，可呈阵发性或持续性,常见于心肌梗死、心肌炎、心肌病、慢性肺部疾病及各种代谢障碍,自律性增高性房性心动过速常见于洋地黄中毒,心电图上,P,波与窦性,P,波形态不同，心房率为,150,200,次,/,分，可伴有房室传导阻滞,房性心动过速,特征：,短阵房性心动过速,发作前或发作结束后可见窦性,P,波。提早出现的,P,波，连续三次以上。,P-P,不等，部分未不下传,房速的,治疗,洋地黄中毒者：停用洋地黄；补充钾盐；应用,受体阻滞剂及,IA,、,IC,和,类抗心律失常药物,非洋地黄中毒：洋地黄、,受体阻滞剂，钙拮抗剂可控制心室率。抗心律失常药可转复为窦性心律。药物无效可选用导管射频消融治疗,阵发性室上,性心动过速,（,paroxysmal,supraventricular,tachycardia,）,是,一类以折返为发生机制的心律失常的总称,根据折返的部位分为,4,种，其中后二者占,90%,以上,窦房结折返性心动过速,心房内折返性心动过速,房室结内折返性心动过速（,AVNRT,）,房室折返性内心动过速（,AVRT,）,房室结内折返性心动过速（,AVN reentry tachycardia,）,本,型心动过速的发生机制是房室结双径路折返,多数患者无器质性心脏病,房室结双径理象及折返,心脏电生理检查,存在跳跃现象，且随之发生心动过速,程控刺激可诱发和终止,前传心室激动顺序和逆传心房激动顺序为向心性,I,II,V,His d,CS3,4 p,CS2,3 m,CS1,2 d,RV,房室折返性心动过速,（,AV reentry tachycardia,）,发生机制为房室旁路折返,房室旁路分显性旁路（前传、逆传功能）和隐匿性旁路（仅具有逆传功能）。可分为顺向性房室折返性心动过速（,90%,）和逆向性房室折返性心动过速,房室旁路折返示意图,预激综合征示意图,预激综合征心电图,预激综合征右侧显性旁路,程控刺激可诱发和终止,显性旁路，窦性心律有预激图形,逆行心房激动顺序异常（偏心性）,电生理特点,I,II,V,His d,CS3,4 p,CS2,3 m,CS1,2 d,ABL d,RV,室上性心动过速的治疗,1.,兴奋迷走神经的手法,2.,药物：,ATP,、,心律平、异搏定、洋地黄,3.,超速抑制,4.,电复律,5.,药物预防发作,6.,治愈：,RFCA,阵发性室上性心动过速的心电图,特征：,1.P,波不能明视,2.,快速整齐的,QRS,波群为室上性，频率,160,220,次,/,分,房扑和房颤,病因,阵发性：可见于无器质性心脏病,持续性：风湿性心脏病、冠心病、高血压心脏病、心肌病、心包炎、酒精中毒、甲亢、肺栓塞、心衰、心脏手术,心房扑动,（,atrial,flutter,）,特征：,1.P,波消失,代之以大小、间隔相等的,F,波,(,或称锯齿波,).,频率为,250,400,次,/,分,2.,房室比例为,2:1,4:1,，心室律不整齐,心房纤颤,（,atrial,fibrillation,）,特征：,1.P,波消失,代之以大小不一,形态不同,间隔不等的,f,波,频率为,350,600,次,/,分,2.R-R,间期绝对不等,心房纤颤,（,atrial,fibrillation,）,心房纤颤伴室内传导差异,特征：,1.P,波消失,代之以大小不一、形态不同、间隔不等的,F,波，频率为,350,600,次,/,分,2.R-R,间期绝对不等，心室率快,3.,部分短,R-RQRS,有变形，无类代偿期,心房扑动的治疗,为右心房内大折返环所致,控制心室率：洋地黄、,、,类药物,终止：超速抑制、电转复、奎尼丁、心律平,预防：奎尼丁、心律平、胺碘酮,治愈：,RFCA,房颤的分类,持续时间：,1.,阵发性（,paroxysmal,）（,48h,）,3.,永久性（,permanent,）（,6,个月）,发生原因：,器质性心脏病、心脏以外的疾病、特发性（孤立性）,心室率快慢：,快速性房颤（心室率,110,次,/,分）,房颤的发生机制,折返机制,主导环学说,异位局灶自律性增高,预激合并房颤,房颤的治疗,病因治疗,控制心室率：洋地黄、,、,类,预防复发,复律：奎尼丁、心律平、胺碘酮、电复律,抗凝：预防栓塞,治愈：,RFCA,房颤的抗凝治疗,房颤,患者有较高的栓塞发生率，应长期抗凝治疗,一般主张口服华法令，使凝血酶原时间国际标准化比值（,INR,）,维持在,2.0,3.0,之间,不宜用华法令者改用阿斯匹林，每日,300mg,警惕抗凝药物的出血并发症,预激合并房颤,房颤经旁路前传,容易出现室颤,QRS,波形态多样,禁用：洋地黄、,、,类,减慢心室率：心律平、胺碘酮,首选（终止）：电复律,治愈：,RFCA,预激合并房颤,切忌应用阻断房室结的药物（洋地黄、,受体阻滞剂、异搏定等）,室,性心动过速,（,ventricular tachycardia,）,自发的连续三个室性期前收缩称为室速,分非持续室速（发作时间,30,秒）和持续性室速,室速属恶性心律失常，常引起血液动力学障碍或致死，需处理,室速,病因,各种器质性心脏病，最常见于冠心病、心肌病,电解质紊乱、药物中毒、,QT,间期延长综合征,少数为特发性室速，见于无器质性心脏病患者,室速,心电图特征,连续三个以上的室早,QRS,宽大畸形，常超过,0.12,秒,心室率为,100,250,次,/,分，节律规则,P,波与,QRS,无关系（室房分离）,心室夺获与室性融合波（确诊室速的重要依据）,室性心动过速（,ventricular tachycardia,）,特征：,1.,为一系列快速、基本整齐的,QRS,波群（频率,150,200,次,/,分）,QRS,波群时间,0.12,秒,2.,如见到与,QRS,波群无关的,P,波、或心室夺获或,室性融合波，则诊断明确,图中箭头所示为心室夺获,室性心动过速,（,ventricular tachycardia,）,图示一例扩张型心肌病患者发作室性心动过速时的心电图，,ORS,波宽大畸形,室性心动过速的治疗,补钾，补,MgSO,4,利多卡因、胺碘酮、异搏定、,-B,电复律,手术,RFCA,ICD,室扑,室颤,（,ventricular flutter and ventricular fibrillation,）,为,致命性心律失常,临床表现为突然意识丧失，抽搐，呼吸停止甚至死亡，无血压、脉搏，无心音,病因同室速,除颤，,ICD,置入,缓慢性心律失常,窦性心动过缓,病因,常见于健康的青年人，运动员及睡眠状态,心外因素：颅内病变、严重缺氧、低温、甲减，阻塞性黄疸,心脏因素：窦房结病变，急性下壁心肌梗死,药物因素：,受体阻滞剂，钙通道拮抗剂，胺碘酮及心律平,特征：,窦性,P,波频率,2,秒,),，长的,P-P,与短的,P-P,不成倍数,关系,窦性停搏,病态窦房结综合征,病态窦房结综合征（,sick sinus,syndrome,SSS,）,是由窦房结及其周围组织病变所导致的窦房结功能减退，产生多种心律失常的综合病症。临床上可出现一系列与心动过缓有关的心、脑等重要脏器供血不足的症状,SSS,原因,冠心病、心肌病及窦房结退行性变及其周围组织发生缺血、纤维化、退行性变及炎症,迷走神经张力增高、甲减及抗心律失常药物,SSS,心电图特征,持续而显著的窦性心动过缓（,50,次,/,分）,窦性停搏、窦房阻滞,常同时合并房室传导阻滞,心动过缓,心动过速综合征：慢,快综合征,SSS,诊断,典型心电图结合临床症状,Holter,阿托品试验（,2mg iv,15min2000ms,房室传导阻滞,（,A-V block,）,房室传导阻滞（,AVB,）,是指房室之间的传导障碍。可发生于房室结、希氏束或左右束支,按严重程度分：,度,AVB,：,房室传导延缓但无脱落；,度,AVB:,有部分心房激动不能传入心室；,度,AVB:,又称,完全性房室传导阻滞，所有心房激动均不以传入心室,房室传导阻滞,病因,AMI,、,严重心肌缺血、心肌炎、心肌病、急性风湿热、先天性心脏病、心脏手术、药物中毒、电解质紊乱,特征,:,P-R,间期超过正常最高值,(,正常,P-R,间期的长短与心率年龄有关,),一般,0.20,秒,度AVB,型房室传导阻滞,特征,:,P-R,间期逐渐延长，直至脱落一个,QRS,波群后，,P-R,间期缩短，继之又延长，周而复始,型房室传导阻滞,特征,:,P-R,间期固定，,P,波呈比例脱落，下传的,QRS,波群正常,特征：,1.P-P,间期相等,R-R,间期相等,2.P,波与,QRS,波群无固定时间关系,(P-R,间期不等,),3.,心房率快于心室率,(,P-P,间期,R-R,间期,),4.QRS,波群正常,(,提示心室起搏点在房室交界区,),房室传导阻滞（交界性心律）,缓慢性心律失常的治疗,病因治疗,药物治疗,1.,阿托品,2.,异丙肾,3.,氨茶碱,4.,糖皮质激素,起搏器,起搏器治疗指征,SSS,2,度,2,型以上,AVB,长,RR,间期,伴有血流动力学异常的表现,起搏器类型,临时起搏器,永久起搏器,复习思考题,1.,心律失常按发生原理可分为哪二类？常见的心律失常有哪些？,2.,期前收缩有哪三种？治疗原则各是什么？,3.,阵发性室上性心动过速的发病机制是什么？二种不同折返类型的心电图特征各是什么？如何进行发作期治疗和预防复发治疗？,4.,房颤的治疗原则有哪些？,5.,阵发性室性心动过速发作时应如何救治？,6.,如何诊断和处理病态窦房结综合征？,7.,房室传导阻滞的分型和治疗原则。,