儿童艾滋病治疗-2016..ppt

,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/26/03,HIV,感染儿童诊断与治疗,郑州市第六人民医院 感染科 赵清霞,2016.6,11/26/03,1,主要内容,儿童,HIV,的早期诊断,HIV,暴露儿童的复方新诺明预防,HIV,感染儿童,HIV RNA,与,CD4,计数特点,HIV,感染儿童的抗病毒治疗,病例分析,11/26/03,2,HIV,暴露婴儿早期诊断,18,个月婴儿：出生,6,周、出生,3,个月时,2,次核酸检测（干血斑,HIV DNA),。,18,个月以上：,HIV,抗体筛查,+,补充实验,11/26/03,3,肺孢子菌肺炎的预防,PCP,多发于未经诊断的婴幼儿,初生后头六个月为高危期，此时暴露婴儿的,HIV,感染尚不能被排除,预防应从,1,个月大直至,HIV,感染被排除，如证实感染，预防应至免疫重建,年龄小于,5,岁儿童考虑继续使用,SMZ,，即使,CD4,计数正常,11/26/03,4,5,复方新诺明预防机会性感染,复方新诺明预防,何时开始？,HIV,暴露,出生后,4-6,周开始,HIV,感染,1-5,岁,CD4500/,CD4%15%,5,岁,CD4200/,CD4%15%,11/26/03,5,儿童,HIV RNA,检测,出生后,1-2,个月内,从刚出生的低水平上升到100,000 拷贝/,mL,到几百万拷贝,几年后非常缓慢的下降，直到到达,“,调定点,”,（,“,set point,”,），在婴儿中,HIV RNA,的水平更高一些,HIV RNA,在 100,000,拷贝/,mL,且,12月的儿童发生病情进展和死亡风险更高,11/26/03,6,健康儿童的绝对,CD4,+,计数要比成人的高的多,正常情况下,CD4,+,绝对计数在,6,岁前缓慢下降至成人水平,如果用,CD4+,计数作为抗病毒治疗决策的依据,用适当的水平,CD4,百分比随年龄变化较小,而且可能是随访6儿童情况的更好的免疫学检测指标,CD4,+,计数,/,百分比在评估12个月的婴儿的危险性方面比,HIV RNA,更有意义,；,在更大一点的儿童中两种指标都有用,儿童免疫学检测,11/26/03,7,HIV,感染儿童按年龄的,CD4,+,免疫学分类,儿童年龄,12,months,6,years,6,岁,Immune Category,免疫分类,Number/L,(%),Number/L,(%),Number/L,(%),Category 1,1,类,1,500,(,25%),1,000,(,25%),500,(,25%),Category 2,2,类,7501,499,(1524%),500999,(1524%),200499,(1524%),Category 3,3,类,750,(15%),500,(15%),200,(,30kg:,体表面积,=(,体重,-30)x0.02+1.05,11/26/03,13,正确剂量的重要性,不正确的剂量儿童是常见,ART,失败的原因,剂量改变频繁及多种剂型管理难度大,不正确的药物储存可减低药效,11/26/03,14,确定抗病毒药物剂量,用儿科,ARV,剂量表计算出应该使用的剂量,每次访问都给病人称体重，并根据体重调整剂量。,核实体重是公斤不是斤,校正体重计是准确的,11/26/03,15,糖浆类抗病毒药物,仅给予年幼（,3,岁以下）、体重不够服用片剂或那些不能吞咽片剂的儿童使用糖浆,糖浆的计量可以非常准确，但是使用很麻烦,口感不好，尤其是克立芝,需要特殊的储藏条件,糖浆剂的总量可能很大,病人及其看护人可能不能理解如何测量必要的总量（例如使用注射器）,假如溢出，液体药物不能恢复。确定给予足够的供给,11/26/03,16,ARV,糖浆储存条件,AZT,、,3TC,、,NVP,、,ABC,可以保存在凉快的室温或在冰箱保鲜室,克立芝糖浆,在室温（,15-30,）下未开封可以保存,1,年,一旦开封，应在,2,个月用完，并在冰箱保存,11/26/03,17,ARV,片剂,按照儿童的体重，可能必须把片剂分开,被分开片剂的每一半的剂量不可能相等，所以只有在完全必要时才这样做,不要使用小于一半的部分,不要劈开形状不规则的片剂,11/26/03,18,ARV,片剂,如果需要，向儿童演示如何服用片剂,利用糖果练习,建议初级看护人把片剂压碎，并把它混合到儿童喜欢的食物中,给儿童以鼓励,11/26/03,19,儿童,ARV,治疗效果的临床与实验室评价,临床与实验室评价在儿童治疗效果评价过程中同样重要,临床监测应该包括,营养与营养状况,体重与身高,发育指标,神经症状,11/26/03,20,儿童和成年人医疗的差别,儿科医疗,以家庭为中心,父母作主要的决定,多方面的护理照顾,病人与医疗工作者建立的长期关系,对儿童友好的环境,成人医疗,以成年人为中心,需要病人更多的自主性,11/26/03,21,抗病毒治疗成功的关键,-,依从性,抗病毒治疗对那些未经过治疗的病人最有效,不好的依从性会增加耐药性,儿童和监护人的参与很重要,在开始治疗前评估，讨论和解决依从性问题,11/26/03,22,儿童依从性问题,味道适宜的，液体或混合剂型药物的可及性,对那些有要求和,/,或不和食物一同服用的药物的服用有困难，因为儿童（特别是婴儿）的进食时间不定,儿童依靠治疗看护人给予服药,11/26/03,23,评估依从性的,实验室指标,实验室检测可以帮助找出依从性问题，但不是,100%,的灵敏和具体,病毒载量从开始治疗以来根本没变化,之前的病毒载量从检测不出到病毒上升,11/26/03,24,评估依从性的实验室指标,患者也许依从性好但是实验室指标显示无依从性，比如：,药房拿错药,药物交互作用,结核或是其他机会性感染,代谢问题,/,吸收障碍,传播了耐药株,不要以实验室数据作为最后结论的依据,11/26/03,25,抗病毒治疗成功的保障,健康工作小组,医生,护士,社会工作者 医学教育人员 同龄督促者及其他,教育,与儿童及家人一起建立日常服药方案,沟通交流,鼓励,-,正向强化,11/26/03,26,11/26/03,27,2015 WHO,指南：,HIV,儿童启动,ART,时机,年龄,实验室,临床,WHO 2015,指南,5,岁,1,岁确诊,1,岁年龄,5,岁,无论,CD4,计数,无论临床分期,治疗,强推荐，中等质量证据,附条件推荐，极低质量证据,5,岁,CD4500,CD4350,350,CD4,500,无论临床分期,治疗,强推荐，中等质量证据,附条件推荐，极低质量证据,所有,HIV,儿童,无论,CD4,计数,WHO,临床,或,期,治疗,强推荐，中等质量证据,18,月,无论,CD4,临床初步诊断,治疗,强推荐，低质量证据,11/26/03,28,2015 WHO,指南：,3,岁以下儿童一线治疗,年龄,条件,WHO 2015,指南建议方案,3,岁,无论是否暴露于,NNRTI,LPV/r+2NRTIs,可进行,VL,监测，实现,持续,VL,LDL,可考虑,NVP,替代,LPV/r,ART,期间出现,TB,方案,ABC+3TC+AZT,，一旦结束,TB,治疗，立即恢复最初含,NVP,或,LPV/r,的方案,NRTI,骨干方案为：,ABC+3TC,或,AZT+3TC,11/26/03,29,2015 WHO,指南：,3,岁及以上儿童一线治疗,年龄,WHO 2015,指南建议方案,3,岁,2NRTIs+EFV/NVP,3,岁,年龄,10,岁,(,或,W,35Kg),首选,ABC+3TC+EFV,替代,ABC+3TC+NVP,AZT+3TC+EFV(or NVP),TDF+3TC(or FTC)+EFV(or NVP),10,岁,(,35Kg),与成人治疗方案一致：,首选,TDF+3TC/FTC+EFV/NVP,次选,AZT+3TC+EFV/NVP,或,ABC+3TC+EFV/NVP,11/26/03,30,2015 WHO,指南建议：,二线及三线治疗,一线方案,二线方案,三线方案,2NRTIs+LPV/r,2NRTIs+RAL(,3,岁）,2NRTIs+EFV/RAL(,3,岁）,DTG+2NRTIs,DRV/r,1,+2NRTIs,DRV/r+DTG,2,+/-12NRTIs,2NRTIs+EFV,2NRTIs+ATV/r,3,Or,2NRTIs+LPV/r,1.,DRV/r should not be used in children younger than three years of age.,2.,RAL can be used in children failing PI-based second-line treatment when DTG is not available and when RAL has not been used in a previous regimen.,DTG is currently only approved for children 12 years and older,however studies are ongoing to determine dosing in younger children and approval to lower age groups is expected in the near future.,3,.ATV/r can be used as an alternative to LPV/r in children older than,3 months of age,however the limited availability of suitable formulations for children younger than 6 years of age,the lack of a fixed-dose formulation and the need for separate administration of RTV booster should be considered when choosing this regimen,.,11/26/03,31,HIV,阳性儿童,/,婴儿,ART,方案,(,国家免费手册）,核苷类（,NRTI),选择其中之一,:,AZT+3TC,ABC+3TC,非核苷或蛋白酶抑制剂,(NNRTI or PI/r),选择其中之一,:,NVP,EFV,LPV/r,未曾暴露于,NNRTI,时可选用,NVPEFV/LPV/r;,如曾暴露于,NNRTI,选择,LPV/r;,3,岁或体重,10Kg,根据情况选择,NVP,或,LPV/r.,11/26/03,32,HIV,感染婴幼儿和儿童抗病毒治疗标准（国家指南）,无论,WHO,临床分期或,CD4,水平，全部治疗,其中，优先尽快启动治疗的情况包括：,1.,2,岁所有婴儿；,2.5,岁，,WHO,临床分期,III,、,IV,期或,CD4%3 years/10kg,，,EFV,替换,NVP,如果,ABC,和,EFV,不可及，可继续,NVP,但确保,NVP,剂量最大化,200 mg/m,2,/day,儿童接受,LPV/r,方案（二线或,NVP,母婴阻断失败），增加额外的力托那韦剂量与洛匹那韦一致（,1,：,1,）,11/26/03,35,儿童,ARV,治疗失败的临床及,CD4,的判定原则,临床标准,CD4,标准,儿童生长发育反应因,ARV,停止和减缓,无其他原因,CD4,百分比（如大于6岁,CD4,计数）返回到治疗前水平,神经系统发育停止或出现脑部病理改变,无其他原因性的,CD4,百分比（如大于6岁,CD4,计数）降低,50%,新发机会性感染或肿瘤,先前的机会性感染复发（真菌）（与治疗不相关联）,11/26/03,36,病例介绍,张,xx,，男，,12,岁，身高,153cm,，体重,33.5Kg,，,2013,年,11,月因获得性免疫缺陷综合征、真菌性口炎、,弓形虫脑病,、带状疱疹、粒细胞缺乏症、轻度贫血转我院治疗。,2013,年,12,月,16,日,HIV,抗体确认阳性，患儿为收养孤儿，传播途径、分娩方式、喂养方式不详,初始治疗,CD4 63,细胞,/ul,，,CD4%8%,病毒载量,2794128,copies/ml,，,无乙肝丙肝。,2013,年,12,月,20,日弓脑稳定后，开始抗病毒治疗，十二五项目电子随机方案为：,AZT+3TC+LPV/r,，服药半月后，患儿白细胞,2.22X10,9,/L,，,HB 108g/L,，进食即呕吐，更换方案为,ABC+3TC+LPV/,。,11/26/03,37,11/26/03,38,11/26/03,39,11/26/03,40,11/26/03,41,病例介绍,乔,xx,，女，出生日期：,2013,年,3,月,17,日，身高,68cm,，体重,8KG,，头围,46cm,。,母亲,HIV,为阳性，未阻断，自然分娩，母乳喂养,2,月。,2014,年,4,月初因肺炎、腹泻住院。,CD4 690,个,/ul,CD4%22%,病毒载量,1827655,copies/ml,，,HB 99,g/L,，,无乙肝丙肝。,2014,年,4,月,21,日病情控制，开始抗病毒治疗，方案为：,ABC+3TC+LPV/r,（均为糖浆）。,11/26/03,42,11/26/03,43,11/26/03,44,11/26/03,45,11/26/03,46,病例介绍,李,xx,，女，出生日期：,2007,年,3,月,1,日，入组身高,120cm,，体重,20KG,。,2012,年,2,月,15,日,HIV,抗体确认阳性，母婴传播，父母,HIV,均阳性，未阻断，剖腹生产，母乳喂养,12,月。,2013,年,11,月,17,日开始抗病毒治疗，方案为：,AZT+3TC+LPV/r,初始治疗,CD4 671,细胞,/ul,，,病毒载量,13953,copies/ml,，,乙肝丙肝、血生化、血常规，胸片均无异常。,由于患儿服药困难、家长积极性不够，治疗效果不佳，治疗,3,个月,CD4 596,细胞,/ul,，病毒载量为,1081,copies/ml,；治疗,12,个月,CD4 458,细胞,/ul,，病毒载量为,4837,copies/ml,；治疗,24,个月,CD4 307,细胞,/ul,，病毒载量为,4363,copies/ml,；,目前,2016,年,5,月,7,日检测,CD4 458,细胞,/ul,，病毒载量为,4837,copies/ml,。,2015,年,5,月,21,日,耐药检测,结果显示抗病毒治疗药物均不耐药，对家长患儿进行依从性教育，调整,LPV/r,为儿童剂型，继续抗病毒治疗,。,11/26/03,47,耐药报告,11/26/03,48,11/26/03,49,11/26/03,50,严 实 勤 和,谢谢！,11/26/03,51,