心衰病例讨论.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,病例讨论,患者xxx，男性，65岁,乏力气短5月余，加重2周。,患者缘于5个多月前无明显诱因出现全身乏力和活动后气短症状。初期症状较轻，下班后可骑车回家，轻松爬上四层楼。2周前受凉后出现发热、肌肉酸痛、头痛，无寒战、胸痛等不适，乏力明显，不能再骑自行车，只能上一层楼。比以往早睡，曾在夜间因阵发性呼吸困难而憋醒，需坐位才能缓解。,2天前出现平卧困难，只能坐位休息，稍感腹胀。因气短症状加重，来我院就诊。,自发病以来，精神尚可，饮食及睡眠情况欠佳，近期体重增加了5斤。,查体：,T 3,6.5,P 1,22,次/分 R 2,7,次/分 BP 143/98mmHg。,神清，颈静脉充盈，两肺叩清音，双下肺可闻及湿啰音。心尖冲动向左、向下移位，搏动弥散。S1柔和，持续的S2分裂，可闻及重叠奔马律，心尖部可闻及2/6级二尖瓣收缩期杂音。腹部平坦，肝脾未触及。双下肢轻度水肿。,患者有,“,高血压,”,病史，,但未规律用药及监测,。否认,“,糖尿病,”,史，有,“,阑尾和扁桃体切除史,”。有吸烟史20余年，戒烟2年。,患者父亲患有,“,冠心病,、,心力衰竭,”,，89岁去世。母亲也患有,“,心衰,”,，83岁死于,“,癌症,”,。兄弟姐妹没有明确的心脏病史。,初步诊断,诊断依据,下一步诊治,血常规：WBC 9.5x10,9,/L，N 70.2%，RBC 5.0 x10,12,/L，HGB 152g/l，PLT 135x10,9,/L。,电解质肾功：Na 137mmol/l，K 4.6mmol/l，CL 104mmol/l，BUN 24 mg/dL，CR 1.2 mg/dL。,心肌酶谱：BNP 1247 pg/mL，肌钙蛋白 0.05 ng/mL。,血气分析：PH 7.40，PO2 62mmHg，PCO2 33mmHg，SPO,2,90%。,心电图,胸片,超声心动图提示严重的扩张型心肌病，左心室明显扩大，射血分数10%，伴重度弥散性运动减低。二尖瓣,中度返流,，左心房压升高。右心室轻度扩大，收缩功能弥散性中度减低。肺动脉压升高，估测压力73mmHg，双房中度扩大。下腔静脉中度扩张。,诊断,下一步诊治,心功能分级及客观评价,氧疗,呋塞米40mg静脉注射,卡托普利6.25mg tid,患者当天排尿3L。气短不适较前改善。,肾功电解质稳定。,血压较前下降。,动态监测电解质肾功、心肌酶谱。,入院后第3天，开始给予卡维地洛3.125mg bid。继续滴定增加ACEI剂量，更改为长效的赖诺普利10mg qd，口服利尿剂减至40mg qd。,入院后第4天，患者出院，总利尿量,4.5,L。能自由走动，短距离走动无气短的感觉，无端坐呼吸和夜间阵发性呼吸困难,，,仍感乏力。,出院医嘱,患者情况继续保持良好。每4个月重复做一次超声心动图检查。,患者感觉运动耐量恢复到了发病前的状态。但超声心动图显示射血分数只有10%20%的轻度恢复。左心室仍然扩大呈球形。右心室功能改善，只有轻微扩大。肺动脉压仍然是高的，估测峰肺动脉压为49mmHg。,心电生理专家仍然强烈建议植入体内除颤仪，同时考虑双心室起搏。患者拒绝该建议,，,开始使用螺内酯25mg。,2个月后，患者在,家中,猝死。,死亡原因,如果时光能够倒流,患者一直遵守医疗方案，病情控制良好。6周前左脚出现痛风，口服非甾体抗炎药物治疗，服药后痛风缓解，感觉较好。,2周前患者再次出现活动后气短，乏力等临床不适症状。,心脏的功能,概述,各种致病因素,心肌收缩和（或）舒张功能障碍,心泵功能降低,心输出量绝对或相对减少,不能满足机体组织代谢需要,心力衰竭概念,心功能不全,(cardiac insufficiency),概述,心衰的病理生理基础,心排血量,心肌收缩力,前负荷,（舒张期容量）,后负荷,（射血阻抗）,心率,房室收缩协调性,心脏机械结构完整性,原发性心肌损害：缺血性心肌损害,心肌炎或心肌病,心肌代谢障碍（糖尿病性心肌病等）,高血压、瓣膜狭窄（半月瓣）,心脏瓣膜关闭不全、血液返流,左、右心分流或动静脉分流,全身血容量增加，如贫血、甲亢,心力衰竭的基本病因,心功能不全的诱因,1.,感染,:,1),交感兴奋,代谢率升高导致心肌耗氧量升高,2),心率加快导致供血供氧相对减少,3),病原微生物直接损伤心肌,4),合并呼吸道病变时,肺循环阻力增大加重右心室负担,2.,酸碱平衡及电解质代谢紊乱,1),过多过快输液导致血容量增大,加重心脏前负荷,2),钾代谢紊乱引起心肌兴奋性、传导性、自律性的改变,3),酸中毒干扰钙离子转运抑制心肌收缩性,病因及分类,心功能不全的诱因,病因及分类,3,）心律失常,5,）其他,4,）妊娠及分娩,3.,按心输出量高低分类,低输出量型,（,low output heart failure),高输出量型,(high output heart failure),2.,按心肌舒缩功能分类,收缩性衰竭,(systolic heart failure),舒张性衰竭,(diastolic heart failure),心力衰竭的分类,病因及分类,1.,按部位分类,左心衰竭 右心衰竭,全心衰竭,心力衰竭的分类,5.,按病程发展速度分类,急性心衰,慢性心衰,病因及分类,充血性心力衰竭,(congestive heart failure),4.,按病情严重程度分类,轻度心力衰竭,中度心力衰竭,重度心力衰竭,心功能不全时机体的代偿,肾素,-,血管紧张素,-,醛固酮系统,激活,代偿机制,交感神经系统激活,对心脏和外周血管的调节作用,过度激活的不利影响,代偿作用,不利影响,心功能不全时机体的代偿,心脏以外的代偿,代偿机制,心脏的代偿,心率加快、心脏紧张源性扩张、心肌收缩性增强及心室重塑,血容量及,RBC,数增加、血液重新分配及组织利用氧的能力增加等,（主要代偿机制）,代偿机制,心排血量,血压,压力感受器的刺激,交感兴奋,心率,静脉压,交感传入神经兴奋,化学感受器的刺激,缺氧,呼吸兴奋,心脏代偿,(cardiac compensation),1.,心率增快,心脏代偿,(cardiac compensation),1.,心率增快,心输出量,=,每搏搏出量,心率,代偿机制,不变,心率,180,次,/,分，无代偿意义,心肌耗氧量,冠脉灌流量,心室充盈量,可代偿,失代偿,心脏代偿,2.,心脏紧张源性扩张,1.,心率增快,代偿机制,Frank-Starling,定律,：心肌的收缩力和心搏出量在一定范围内（肌节长度,1.7-2.2,m),随心肌纤维初长度的增加或心室舒张末期容积的增大而增加。,代偿机制,2.2,um,1.7-2.1,um,伴有心收缩力增强的扩张,-,紧张源性扩张,不伴有心收缩力增强的扩张,-,肌源性扩张,心脏扩张机制,心脏扩张,心脏扩张,肌源性扩张,紧张源性扩张,可代偿,失代偿,心收缩力,每搏功,心输出量,心脏过度扩张,心收缩力,每搏功,心输出量,心脏扩张意义,代偿机制,心脏代偿,2.,心脏紧张源性扩张,代偿机制,交感神经兴奋，血中,儿茶酚胺,增多，直接引起心肌内在的收缩力增强。,1.,心率增快,3.,心肌收缩性增强,心脏代偿,1.,心率增快,4.,心室重塑,急性代偿机制,慢性代偿机制,代偿机制,2.,心脏紧张源性扩张,3.,心肌收缩性增强,胎儿期基因被激活,心肌细胞肥大,细胞表型改变,间质胶原改变,数量及类型改变,细胞内蛋白质合成,向心性肥大,离心性肥大,心肌肥大的,2,种形式,压力负荷过大所致,容量负荷过大所致,室壁增厚明显,室腔扩大明显,代偿机制,交感,-,儿茶酚胺作用,心脏以外的代偿,1.,血容量增加,容量负荷,心输出量,心肌耗氧量,发生机制,肾素,-,血管紧张素系统作用,抗利尿激素作用,心房利钠因子作用,前列腺素作用,肾保水保钠,血容量增加,代偿机制,心脏以外的代偿,1.,血容量增加,2.,血液重分配,交感,-,肾上腺髓质系统兴奋,血液重新分配,急性或轻度心衰 有代偿意义,慢性或重度心衰代偿有限,代偿机制,心脏以外的代偿,1.,血容量增加,2.,血液重分配,线粒体增多,糖酵解增强,4.,组织利用氧的能力增强,3.,红细胞增多,携氧增加,血流阻力增加,代偿机制,心力衰竭,神经体液的代偿和失代偿,交感神经激活,细胞因子或血管活性因子活性异常,水、钠潴留,水肿 肺瘀血,血流动力学异常,血管收缩,心肌耗氧量增加,心肌氧供应降低,心肌细胞功能,障碍和坏死,心肌重塑,功能恶化,疾病进展,血管紧张素,儿茶酚胺,毒性作用,心肌细胞凋亡,过度氧化,肾素,-,血管紧张素系统激活,代偿,失代偿,心衰症状体征加重,心力衰竭临床表现的病理生理基础,二,.,循环淤血,一,.,心输出量减少,1),皮肤苍白或发绀。,4),心源性休克。,3),尿量减少。,2),疲乏无力、失眠、嗜睡。,一,.,心输出量减少,症状,:,3),肝功能障碍、胃肠道功能障碍、肾功能障碍等。,2),水肿,体循环淤血,1),静脉淤血和静脉压升高。,1),劳力性呼吸困难,体力活动时，回心血量,，肺淤血加重；心率,加快，耗氧量增多；缺氧、,H+,等刺激呼吸中枢。,2),端坐呼吸,平卧时，下肢血液回流增多，水肿液吸收增多，肺淤血加重；膈肌上移，影响肺扩张。,3),夜间阵发性呼吸困难,平卧导致肺淤血加重、肺扩张受限；入睡后，迷走神经兴奋性较高，支气管收缩；入睡后，呼吸中枢敏感性下降。,主要表现为呼吸困难和肺水肿。,肺循环淤血,心力衰竭的防治原则,一、改善心脏的舒缩功能,1.,改善心脏的收缩性：选用正性肌力药物；,2.,改善心肌舒张顺应性：,改善心室及血管重构,。,二、减轻心脏前、后负荷，提高心输出量,三、控制水肿，降低血容量,四、纠正水、电解质和酸碱紊乱,终末期心力衰竭的现代治疗,心脏的再同步化治疗（CRT）,植入式除颤复律起搏器(ICD）,主动脉内球囊反搏（IABP）,人工辅助循环,左心室部分切除术(左心室减容术),心脏移植,心脏的再同步化治疗（CRT）,-双心室起搏、三腔起搏,植入式除颤复律起搏器(ICD）,预防心脏猝死,主动脉内球囊反搏（IABP）,61,人工辅助循环,-,埋藏式左心辅助泵,左心室部分切除术,Per-operation,post-operation,心脏移植,