羊水栓塞早期识别及诊治.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,Company Logo,*,LOGO,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,羊水栓塞的早期识别与处理,内 容,1.,病例特点,2.,病因分析,3.,抢救要点,4.,总结汇总,羊水栓塞,羊水栓塞,羊水栓塞,发生率,约,70,(63,76,),发生在分娩前,2014,年报道,发病率为,2,10,万,8,10,万，,孕产妇死亡率,11,一,44,存活的母亲,(,约,85,),和新生儿,(,约,50,),有不同程度的神经系统相关后遗症,羊水栓塞,高危因素,高龄,剖宫产、阴道助产,前置胎盘、胎盘早剥,子痫前期及胎儿窘迫,宫颈裂伤、子宫破裂,羊水过多、胎膜早破、多胎妊娠,引产、,产程过快（宫缩过强或强直性宫缩）,羊水进入母体循环的量与宫缩强度成正相关,少数民族,存在一个以上的高危因素时,、,发生羊水栓塞的概率更大,羊水栓塞病例特点,发生时间,破水时（,70%,）,高危因素,有理由、减少干预,C/S,（,19%,）,高危人群、高危因素（病因、动作）,指证、避免高危动作,产后（,11%,）,高危人群,羊水栓塞病例特点,临床表现,25%,在,1,小时内死亡、发病突然,严重血氧不足,急性呼吸衰竭,27%-51%,（呼吸急促、气短、发绀）,急性血压下降（,13%-27%,）,抽搐（,10%-30%,）,DIC-,20%,羊水栓塞发病机制,病因（撕裂）,子宫下段,宫颈内膜静脉,考虑羊水栓塞时宫缩剂应慎用,病理生理学（两个潜在的致命过程）,心肺衰竭,DIC,低血压、低血氧、低凝血因子,羊水栓塞典型的临床表现,第一阶段,-,肺动脉高压及休克为主,羊水中所含有的大量血管活性进入肺循环后可导致患者的肺动脉发生痉挛,休克的特点为休克与出血的程度不成比例,第二阶段,-,以凝血异常致产后出血为主（,30min4h,）,第三阶段,-,以肾功能衰竭及多脏器功能损害为主,明确救治目的、时机,健康生存,没有后遗症,羊水栓塞,诊断（高度可疑）,急性发生的低血压或心跳骤停,急性的低血氧,呼吸困难、紫绀或呼吸停止,凝血障碍,有血管内凝血因子消耗或纤溶增加的实验室证据,或临床上表现为严重的出血,、,无以解释,上述症状发生在分娩、剖宫产、刮宫术或是产后的,30,分钟内,出现的症状和体征不能用其它疾病来解释,羊水栓塞,鉴别诊断,子痫抽搐,DIC,的检查一般无异常,充血性心力衰竭,有病史,、,有诱因,、,一般无抽搐、出血和肾衰表现,脑血管意外,有高血压病史,；,有头痛、头晕,；,突然昏迷,；,可发生偏瘫,癫痫,有抽风病史,、,有精神因素的诱因,；,一般无,DIC,和肾衰,其它非,DIC,原因引起的产后出血,一般可找到明确的病因,、,无凝血机制的改变,血栓栓塞性疾病,往往有高凝状态、下肢深静脉血栓的表现,；,一般无出血,羊水栓塞处理原则,强调“,早,”,呼吸道通畅,通过各种途径供氧,尽可能保持血氧饱和度接近,100%,维持循环,有效的静脉通路,有效的液体,有用的药物,纠正,DIC,羊水栓塞评估项目,10,分钟记录、,30,分钟再次评估,神志,血压,心率,呼吸、血氧,子宫收缩,出血量,凝血状况,尿量,羊水栓塞处理措施,1,叫、求助,上级医生、多学科（麻醉、,ICU,）、转会诊,深静脉通道建立,2,告,告知家属、病情危机,3,通道（两个）,气道,面罩吸氧,48L/min,、氧饱和度,93%,必要时气管插管,尿道,留置尿管、监测尿量,静脉通道,3,条、至少一条深静脉通道,羊水栓塞的内科治疗,纠正肺动脉高压,抗过敏,抗休克（容量补充及血管活性药物使用）,阻断,DIC,高凝状态及抗纤溶,纠正酸中毒,防止心、肾功能衰竭,抗感染治疗,羊水栓塞纠正肺动脉高压,罂粟碱,-,对血管、心脏或其它,平滑肌,有直接的非特异性松弛作用。,-30-90mg/d,静脉推注，最大剂量,300mg/L,阿托品,-,可阻断迷走神经引起的肺血管痉挛及支气管痉挛，促进气体交换，解除迷走神经对心脏的抑制，使心率加快，改善微循环，增加回心血量，兴奋呼吸中枢。,-,心率大于,120,次,/,分以上慎用,-,用法,12mg,加,10%GS10ml,静脉推注,抗休克药物,多巴胺,-,可增强心肌收缩力，增加心搏出量，使血压上升，又有扩张血管功能，增加血流量，特别是肾血流量,-,治疗低血压休克特别是伴有肾功能不全、心排量减低而血容量已补足患者的首选用药,-,用法,用量：120ug/kg/min；升压作用从5ug/kg/min 开始。,0.5-2ug/kg/min扩血管利尿。极量：20ug/kg/min，,抗休克药物,肾上腺素,-本品用于抢救过敏性休克,-皮下注射或肌内注射0.51.0mg,-,静脉使用：从,1ug/min 开始调 0.04-0.4ug/kg/min,配制：肾上腺素1mg+溶液250ml 15ml/h=1ug/min,1mg/1ml1NS 49 ml（0.2mg/ml）3ml/h=1ug/min,去甲肾上腺素,-,为1，2肾上腺素受体激动药,，激动血管1受体，使血管小动脉和小静脉几乎全部收缩。,-,用量：2-60ug/min，有效剂量多为4-10ug/min,配制：3支+5%GS 47ml 起始剂量1ml/h=2ug/min,防治,DIC,、继发纤溶,肝素,-,适应症：,DIC,早期（羊水栓塞发生,十分钟内,），血液处于高凝状态,CT,、,PT,、,APTT,缩短,PLT,和血浆凝血因子急骤或进行下降,明显多发性栓塞现象,顽固性休克伴其他循环衰竭症状和体征、常规抗休克治疗效果不明显,羊水栓塞的,输血治疗,建议早期输注均衡比例血制品的损害控制复苏和出血控制应该考虑作为复苏的目标,严重创伤血浆、血小板和红细胞比例为,1,：,1,：,1,已有的证据表明通过早期输注均衡比例的血制品和预防及纠正凝血障碍,、,控制复苏,可以改善预后,警告氨甲环酸应该用在那些纤溶亢进中,、,但,不能应用在那些纤溶停滞的患者中,羊水栓塞输液原则,先晶体,短期快速输入晶体,常用的晶体液为生理盐水和乳酸林格液,对于失血量估计,30%,以上的患者，,2000-3000 ml,的乳酸林格,20-30,分钟内输入是很有必要的。,可以扩充血容量又可以为血制品的准备争取时间,输液量应为出血量的,2-3,倍,如果出血,2000 ml,、,原则上应补液,4000-6000 ml,输注过程遵守先快后慢的原则,先快速输入,2000 ml,然后根据情况输血,病情控制后将剩余的,3000-4000 ml,晶体再缓慢输入,羊水栓塞的注意事项,多巴胺与酚妥拉明同时应用时,、,多巴胺的剂量应适当增大,、,以防酚妥拉明降低肺动脉高压时出现血压下降,抗过敏首选药为氢化可的松,需用较大剂量,、,首次可用,500 mg,静脉滴注,每天用,1000,2000 mg,、,最少用,500 mg,治疗,AFE,氢化可的松的疗效较地塞米松（,dexamethason,）好,输氧应采用高浓度氧,单纯用导管经鼻输氧无效果，必须用面罩或气管内插管，持续正压输氧,抗凝药以肝素为首选,静脉通路需至少保持两条通畅,补液时先用晶体液纠正循环血容量,在血压得以维持后,、,要限制液量以避免,ARDS,的出现,推荐使用肺动脉导管监测血液动力学改变,羊水栓塞抢救成功的关键,早期识别、早期诊断,一支训练有素的抢救队伍、明确的分工,多学科参与的团队,危重症抢救新技术的引入,羊水栓塞的预防,掌握催产素的应用指征,人工破膜应在活跃早期进行,、,应在宫缩间歇时进行,产力过强、急产时可给予宫缩抑制剂或镇静剂,剖宫产时，应先吸羊水再出胎头,严格掌握羊水穿刺指征及技术,尽可能避免羊水污染,对有诱发因素的产妇应提高警惕,羊水栓塞总结汇总,早、快（,30,分钟内）,抗过敏,阻断高凝状态,容量补充、维持组织灌注,血管活性药物,阻断迷走神经反射,目标（,2,个,100,、,2,个,30,）,SBp,100mmHg,、,HR,100bpm,、,尿量,30ml/h,、,HCT,30%,）,