胸部损伤病人的护理PPT课件.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,胸外科病人的护理,教学内容,第一节 胸部损伤病人的护理,(P203),第二节 脓胸病人的护理,(P208),本节内容,一、胸部损伤的分类、鉴别,二、肋骨骨折的分类、临床表现、处理原则,三、损伤性气胸的分类、原因、临床表现及处理原则,四、护理要点,学习目标,能说出肋骨骨折的分类、临床表现、处理原则,能说出损伤性气胸的分类、原因、处理原则,讨论：各种胸部损伤的病理生理,应用护理程序作为框架，护理胸部损伤的病人,胸部损伤病人的护理,Nurcing Care for,Chest trauma,胸腔是心脏、肺等重要脏器所在部位，胸部损伤会导致急性呼吸和循环功能障碍，严重者会危及生命。,根据胸膜腔是否与外界相通分类：,胸部损伤占创伤（全身）的四分之一,胸部损伤,闭合性,开放性,胸部损伤分类,1,、,闭合性损伤,：多由于暴力挤压、冲撞或钝器碰击胸部所引起。,2,、,开放性损伤,：多因利器、刀、锥所致，严重者可引起气胸、血胸或血气胸。,常见的胸部损伤,1,肋骨骨折,(ribfracture),2,气胸,(pneumothorax),3,血胸,(hemothorax),（一）肋骨骨折,（,Rib Fracture）,肋骨骨折,是最常见的胸部损伤。以,第4,7,肋,多见，可单根或多根肋骨骨折；同一根肋骨可发生一处或多处骨折。老年人因骨质疏松，脆性较大，较易发生。,为什么第,47,肋最易发生骨折？,第,13,肋,：较短，且有锁骨、肩胛骨、和肌肉保护,第,810,肋,：虽较长，但前端以肋软骨与胸骨相连，形成肋弓弹性较大,第,1112,肋,：前端游离,第,47,肋,：较长且固定，最易折断,肋骨骨折,单根肋骨骨折,多根单处肋骨骨折,多根多处肋骨骨折,最常见,分类,单根单处肋骨骨折和多根单处肋骨骨折,1,、病因,a,、直接暴力：,受力处向内弯曲折断。,b,、间接暴力：,因挤压使肋骨向外弯曲折断。,C,、病理骨折：,肋骨病变受轻微外力折断，如骨质疏松,、,恶性肿瘤、结核等。,2,、病理生理,直接暴力：,常使着力处的肋骨向内弯曲，断端可刺破肋间血管，胸膜及肺，产生血胸，气胸，血气胸。,间接暴力：,肋骨向外过度弯曲而折断，断端若刺破皮肤，则形成开放性骨折。,2,、病理生理,单根单处肋骨骨折,：一般全身扰乱较少。,多根多处肋骨骨折,：可引起反常呼吸，纵膈摆动，而造成严重的呼吸，循环功能障碍。,换气 缺氧、,CO,2,蓄积呼衰,多根多处肋骨骨折,胸壁软化(连枷胸)纵隔摆动,静脉回流循环衰竭,反常呼吸,当多根多处肋骨折时，局部胸壁失去支持，致胸壁软化，吸气时，软化区内陷，呼气时，软化区外突，这种与正常呼吸运动相反的呼吸运动，称反常呼吸。,又称为：连枷胸,3,、临床表现,（,1,）症状：,局部疼痛，咳嗽、深呼吸或转动体位时加剧，部分患者可有咯血。有多根多处骨折者可有气促、呼吸困难、发绀、休克等。,（,2,）体征：,胸壁挫伤：局部多有肿胀及皮下瘀血,可扪及骨折断端或骨磨擦感,挤压试验阳性,多根多处肋骨骨折，可见反常呼吸,4,、辅助检查,胸部,X,线检查显示肋骨骨折断裂线，骨折部位，断端错位等，还可显示有无气胸、血胸的存在。,片 中可见明显骨折线,后肋骨折，可见骨折端移位,5.,治疗原则,闭合性单根单处骨折,治疗重点：,（,1,）止痛：可采取骨折处封闭，肋间神经阻滞,（,2,）加压包扎固定：可选用宽胶布条呈叠瓦状固定或胸带固定。,（,3,）防治并发症,5.,治疗原则,闭合性多根多处肋骨骨折,迅速控制反常呼吸，采用软化区固定。包括包扎固定、牵引固定、内固定。,开放性肋骨骨折,早期彻底清创；,应用抗生素和破伤风抗毒素；,抗感染,合并血气胸者，需作胸腔闭式引流,5.,治疗原则,(,二）损伤性气胸,Traumatic pneumothorax,分类,创伤后，空气经胸壁伤口、肺、,支气管裂口，进入胸膜腔，使胸,膜腔积气称为,损伤性气胸,闭合性气胸,开放性气胸,张力性气胸,空气经胸部伤口或肺、支气管破,裂口一次进入胸膜腔后，伤口闭合，,称为,闭合性气胸,（,1,）闭合性气胸,(closed pneumothorax),闭合性气胸临床表现,主要取决于气体进入胸膜腔的速度和量,小量气胸,：,可无自觉症状。,大量气胸,：,可使肺组织萎陷，病人胸闷、气促、发绀，不能平卧。积气量达胸腔容积,30,以上时，气管向健侧移位，患侧胸廓膨隆，呼吸运动减弱，听诊呼吸音减弱或消失。,X,线：,肺萎陷及胸膜腔积气、可有少量积液。,闭合性气胸处理原则,小量气胸：,不需治疗，可于12周自行吸收。,大量气胸：,胸膜腔穿刺抽气或闭式引流，抗生素预防感染。,胸膜腔有与外界相通的伤口，,以致空气随呼吸自由出入胸膜腔内，,称为,开放性气胸,病理生理：,肺萎陷,纵隔摆动,吸入气体含氧量不足,（,2,）开放性气胸,(open pneumothorax,),纵隔摆动,吸气时，健侧胸膜腔负压绝对值升高，纵隔向健侧移位；呼气时，健侧胸膜腔负压绝对值下降，纵隔又向伤侧移动，导致纵隔随呼吸左右摆动，称为,纵隔摆动。,纵隔摆动 示意图,开放性气胸临床表现,症状：,气促、呼吸困难、发绀、休克。,体征：,呼吸时可听见空气进出伤口的嘶嘶声、伤侧,叩诊,鼓音、呼吸音减弱或消失、气管纵隔向健侧移位。,X,线：,伤侧肺明显萎陷、气胸，气管和心脏等纵隔移位。,开放性气胸,急救处理,积极抗休克治疗,清创,立即用无菌凡士林纱布加厚敷料,（现场可用毛巾、布料等）于呼,气末封闭伤口，然后穿刺胸膜腔，,抽气减压,开放性气胸紧急处理法,（,3,）张力性气胸（,tention pneumothorax,）又称高压性气胸,(high pressure pneumothorax),胸部损伤后，胸壁伤口或肺、,支气管裂口呈单向活瓣，气体,只能进入胸膜腔而不能排出体外，,使胸膜腔内压力不断升高，,形成,张力性气胸,病理生理,胸壁、肺或支气管裂口大而深且形成活瓣，吸气时空气进入胸膜腔，呼气时活瓣关闭，腔内空气不能经气道或伤口排出 腔内积气 压力 伤侧肺萎陷、压迫纵隔和健侧肺 呼吸循环功能严重障碍及皮下气肿。,张力性气胸临床表现,症状：,极度呼吸困难、端坐呼吸、发绀、烦躁不安、昏迷、窒息感,；,体征：,视,伤侧胸部饱满、肋间隙增宽、皮下气肿、呼吸幅度；,触,气管向健侧移位、皮下捻发感,；,叩,伤侧高度鼓音；,听,呼吸音消失,。,X,线：,胸膜腔大量积气，肺完全萎陷，气管、心影向健侧移位，可有皮下气肿。,胸穿：,有高压气体向外冲出；抽气后症状可好转，但不久又见加重。,张力性气胸急救处理,立即排气减压,危急状况下可用一粗针头在伤,侧第,2,肋间锁骨中线处刺入胸膜,腔，抽气减压,转运,针头处缚扎活瓣橡胶指套排气或连胶管接水封瓶。,张力性气胸的紧急处理,胸腔闭式引流术,（三）,损伤性血胸,Traumatic,Hemothorax,胸部损伤引起的胸膜腔积血，,称为,与气胸并存，称损伤性血气胸,损伤性血胸,血胸的来源：,1,、肋间血管或胸廓内血管损破出血,2,、肺组织裂伤出血,3,、心脏及胸内大血管损伤,1,）血胸发生后，不仅使血容量降低，并且胸膜腔内积血和压力增高，可压迫肺，使肺萎陷，纵膈移位，严重影响呼吸循环功能。,2,）胸膜腔内少量积血，由于去纤维蛋白作用，血液多不凝固。如胸膜腔内大量积血，即可凝固成块，血块机化，纤维化，影响肺和胸廓的呼吸运动，损害呼吸功能。,3,）血液是细菌的良好的培养基，细菌经伤口入侵并发感染，形成脓胸。,病理,损伤性血胸,呼吸功能障碍,呼吸衰竭,积血压迫,肺萎陷+纵隔向健侧移位,血胸,大量出血 失血性休克 循环功能衰竭,血液凝固 凝固性血胸,机化性血胸,细菌繁殖,脓胸,1,）,小量血胸,并无明显症状，,X,线上仅示肋膈角消失。,2,）,中量、大量血胸,，尤其急性失血：病人表现脉搏快而弱，血压下降，气促等低血容量性休克症状。,3,）,体查：,肋间隙饱满，气管向健侧移位；叩诊呈浊音，心界移向健侧，呼吸音减弱或消失。,4,）,X,线：,伤侧胸膜腔有大片积液阴影，纵膈移位，合并气胸时有液平面。,5,）,胸膜腔穿刺：,可抽出血液。,临床表现和辅助检查,损伤性血胸,1,）非进行血胸,一般少量血胸可自行吸收。,积血较多：应行胸膜腔穿刺或闭式引流，排除积血、积气,2,）进行性血胸,防治休克，输入足够的血液。,剖胸探查，术后采用闭式引流。,防治感染。,3,）凝固性血胸或机化性血胸,于出血停止后数日内剖胸，清除积血和血块。,对机化血块，一般在伤后,4,6,周进行纤维组织剥除术。,血胸感染，按脓胸处理。,损伤性血胸,处理,胸部损伤的护理,一、护理评估,1,、健康史,1,）一般资料,2,）受伤史,2,、身心状况,1,）生命体征意识,2,）局部情况,3,）咳嗽、咳痰情况,4,）心理状况,3,、辅助检查,了解胸部,X,线、,B,超、血液生化等检查结果,二、护理诊断,/,问题,1,、低效型呼吸型态,-,与疼痛、呼吸道分泌物过多、胸部损伤等因素有关,2,、心输出量减少,-,与多根多处肋骨骨折、血胸、气胸影响循环功能有关,3,、疼痛,-,与组织损伤有关,4,、恐惧,-,与突然、强烈的意外创伤有关,5,、潜在并发症,-,肺部或胸腔感染、肺不张、休克,三、护理目标,1,、患者能维持正常的呼吸功能，维持正常的气体交换,2,、患者能维持有效循环血量,3,、患者自述疼痛减轻,4,、患者恐惧减轻,5,、患者无感染等并发症的发生,四、护理措施,（一）现场急救,1,、给氧，建立静脉通路，补充血容量,2,、闭合性单处肋骨骨折：宽胶布固定,3,、多根多处肋骨骨折：控制反常呼吸运动,4,、开放性气胸：立即用凡士林纱布封闭，,牢固包扎,5,、张力性气胸：立即排气减压,（二）病情观察,1,、严密观察生命体征,2,、观察患者是否有气促，发绀，呼吸困难等现象,3,、必要时测定中心静脉压和尿量等,出现下列征象，应考虑,胸腔活动性出血,，应做好剖胸探查准备：,四、护理措施,考虑,胸腔活动性出血,，做好剖胸探查准备：,（,1,）脉搏逐渐增快，血压持续下降,（,2,）血压虽有短暂回升，又迅速下降,（,3,）血红蛋白、红细胞等持续下降,（,4,）胸穿抽出血液很快凝固或因血液凝固抽不出血液，,X,线检查示胸腔阴影继续增大,（,5,）胸腔闭式引流抽出血量,200ml/h,持续,2,3h,以上,（三）维持呼吸功能,1,、病情稳定者取半卧位,2,、予以吸氧,3,、维持呼吸道通畅，预防窒息,4,、每,2,小时辅助患者翻身,1,次,5,、必要时行气管插管或气管切开术用呼吸机辅助呼吸,四、护理措施,（四）胸膜腔闭式引流护理,1,、保持管道的密闭,2,、严格无菌操作，防止逆行感染,3,、保持引流管通畅,4,、观察和记录,5,、拔管,（五）心理护理,（六）健康教育,四、护理措施,五、护理评价,1,、患者有无气促发绀呼吸困难等症,2,、患者的生命体征是否平稳，皮肤色泽和肢体温度及尿量是否正常,3,、患者疼痛有无减轻或消失，有无疼痛的症状与体征,4,、患者的体温有无异常升高或低于正常,5,、患者是否安静，有无紧张不安，失眠，烦躁等症状,脓胸病人的护理,Nurcing Care for,Empyema,本节内容,一、脓胸的病因病理,二、脓胸的临床表现,三、脓胸的治疗原则,四、脓胸的护理要点,学习目标,讨论脓胸病人的感染途径,能说出脓胸病人的临床表现和处理原则,应用护理程序作为框架，护理脓胸的病人,定义,:,脓胸：化脓性致病菌感染胸膜腔造成的胸膜腔积脓。,分类：,急性脓胸,慢性脓胸,病因和病理：,主要致病菌为,金葡菌，,其次是肺炎球菌、链球菌、大肠埃希菌、厌氧菌。,常见感染途径,肺部病灶：肺炎、肺脓肿,邻近组织的脓肿破裂,损伤性血气胸,外科手术合并症,血源性播散,胸膜感染后先有胸膜充血水肿，胸水大量渗出，早期脓液稀薄，为浆液性，病情加重后脓细胞和纤维蛋白增多，转为脓性，随后在胸膜上形成厚层纤维素膜，最后机化，韧厚的纤维板固定于脏、壁胸膜，使肺膨胀受限，致呼吸功能障碍,渗出期,纤维素期机化期,箭头处可见纤维板形成,急性脓胸：,高热、脉快、呼吸急促、胸痛、食欲不振、全身乏力,血白细胞计数及中性粒细胞增高,X,线检查显示胸腔积液,胸穿可抽出脓液,脓液培养可确定致病菌,脓胸临床表现,慢性脓胸：,病人长期感染，慢性消耗，常有低热、食欲减退、消瘦、贫血、低蛋白血症等慢性感染中毒症状，可有,杵状指,。,X,线检查可显示胸壁及肺表面均有增厚层阴影及钙化，纵隔向患侧移位，肋间隙变窄。,脓胸临床表现,杵状指,亦称鼓棰指，表现为手指或足趾末端增生、肥厚、呈杵状膨大称为杵状指。其特点为末端指,(,趾,),节明显增宽增厚，指,(,趾,),甲从根部到末端呈拱形隆起，使指,(,趾,),端背面的皮肤与指,(,趾,),甲所构成的基底角等于或大于,180,。杵状指见于多种情况，包括青紫性先天性心脏病和许多肺部疾病。偶然也可以是先天性的且不伴任何疾病。在肺部疾病中，杵状指最常见于肺部肿瘤和慢性脓毒性疾病,(,如支气管扩张症和肺脓肿,),、肺内分流,(,如动静脉瘘,),也可引起杵状指,急性脓胸：,1,、消除病因，控制感染,2,、胸腔闭式引流，彻底排净脓液，使肺早日复张。,3,、加强全身支持治疗。,慢性脓胸：,1,、改善病人一般情况，加强营养,2,、消除病因，行开放式或闭式脓腔引流,3,、保守不能痊愈者，改善病人一般情况后手术治疗,结核性脓胸患者，手术前后都应行正规抗结核治疗,脓胸治疗原则,脓胸病人的护理,护理诊断,体温过高：,与胸膜腔积脓有关,营养失调：,低于机体需要量 与严重感染或慢性感染致机体消耗过度有关,护理要点,除做好胸外科一般护理外，还应重视以下措施：,1,、,监测病人生命体征，除呼吸、脉搏、血压外，应加强对高人病人的护理。体温持续超过,39,，应选择合适的降温措施降温。,2,、,加强饮食护理指导病人进高热量、高蛋白、高维生素饮食。,3,、,胸廓成形术后病人，易引起脊柱侧弯及术侧肩关节的运动障碍，应指导病人采取正确姿势。,练习题,最易发生骨折的肋骨是：,A,、第,1,2,肋,B,、第,2,3,肋,C,、第,4,7,肋,D,、第,8,10,肋,E,、第,11,12,肋,练习题,单纯性肋骨骨折的主要表现是：,A,、咳嗽,B,、疼痛,C,、呼吸困难,D,、面色发绀,E,、皮下气肿,练习题,不符合开放性气胸病理生理变化的是：,A,、纵隔向健侧移位,B,、伤侧胸膜腔压力与大气压相等,C,、健侧胸膜腔压力大于患侧,D,、死腔气体随呼吸两侧流动,E,、纵隔随呼吸左右摆动,练习题,不符合张力性气胸的表现是：,A,、呼吸急促,B,、呼吸音消失,C,、反常呼吸,D,、皮下气肿,E,、纵隔移位,练习题,诊断肋骨骨折最有价值的表现是：,A,、胸部外伤史,B,、患处疼痛、肿胀,C,、局部压痛,D,、胸穿抽出血性胸水,E,、胸廓挤压试验阳性,练习题,纵隔向患侧移位的胸部疾病是：,A,、损伤性血胸,B,、损伤性气胸,C,、多根多处肋骨骨折,D,、急性脓胸,E,、慢性脓胸,手术后鼓励病人咳嗽、深呼吸的目的是：,练习题,A,、减少出血,B,、促进伤口愈合,C,、预防肺不张,D,、预防肺栓赛,E,、避免发生气胸,多根多处肋骨骨折简便有效的急救措施是：,练习题,A,、胸腔穿刺抽血,B,、胸腔穿刺排气,C,、剖胸探查,D,、加压包扎,E,、清创缝合,纵隔摆动多见于：,练习题,A,、急性脓胸,B,、损伤性血胸,C,、闭合性气胸,D,、开放性气胸,E,、张力性气胸,外伤性血胸胸腔内血液不凝固的原因是：,练习题,A,、有效循环血量减少,B,、胸腔内有抗凝物质,C,、肺、膈肌运动的去纤维化作用,D,、凝血因子减少,E,、胸腔内渗出液体的稀释作用,张力性气胸的现场急救首先应：,练习题,A,、输血、输液治疗休克,B,、气管内插管辅助呼吸,C,、气管切开,D,、立即排气，解除胸膜腔的高压状态,E,、剖胸探查,现场急救开放性气胸病人的首要措施是：,练习题,A,、清创缝合,B,、吸氧、输液,C,、镇静、止痛,D,、应用抗生素,E,、封闭胸壁伤口,男性，,21,岁，,20,分钟前被人用刀刺伤右胸。检查发现其右胸第,4,肋间腋中线处有,3cm,长的伤口，伤口处可听到空气出入的嘶嘶声，并见有血液流出，呼吸急促。问：病人最可能是：,A,、右侧闭合性血气胸,B,、右侧开放性血气胸,C,、连枷胸,D,、肋骨骨折,E,、血心包、心包填塞,课后习题,第一步的急救措施是：,课后习题,A,、协助气管插管,B,、准备胸腔闭式引流,C,、立即封闭胸部伤口,D,、建立静脉通道,E,、协助准备剖胸探查术,男性，,49,岁，右侧第五肋骨骨折并发气胸，呼吸极度困难，发绀，出冷汗。检查：,BP80,60mmhg,，气管向左侧移位，右胸廓饱满，叩诊呈鼓音，呼吸音消失，颈胸部右广泛皮下气肿，采用胸腔闭式引流治疗。,造成病人极度呼吸困难、发绀的主要原因是：,A,、静脉血回流受阻,B,、健侧肺受压迫,C,、伤侧胸腔压力不断升高,D,、纵隔向健侧移位,E,、广泛皮下气肿,课后习题,行胸腔闭式引流时，导管安放的位置应塞患侧的：,A.,第,2,肋间锁骨中线处,B.,第,7,8,肋间腋中线处,C.,第,5,6,肋间腋中线处,D.,第,6,7,肋间腋前线处,E.,第,9,10,肋间腋后线处,胡先生，,46,岁，被汽车撞伤，主诉右侧胸痛剧烈。检查：面色发绀，呼吸急促，,T:36,，,P:110,次,分，,R,：,24,次,分，,BP,：,80 60mmhg,，右侧胸壁软组织损伤，有一个,2cm3cm,裂口，见肋骨断端，伴出血不止，在伤口处可听到嘶嘶声。,问,（,1,）,估计该病人发生了什么情况？,（,2,）如何急救护理？,病例分析,答案,该病人已发生了：,胸壁软组织损伤、开放性肋骨骨折、开放性气胸、休克。,急救措施：,立即封闭伤口，用厚层敷料贴于胸壁再加压包扎；加强心理护理；开放静脉输液、输血，抗休克；做好清创或剖胸探查前准备；及时注射破伤风抗毒素和使用抗生素；准备好胸腔闭式引流装置；密切观察病情，定时测生命体征。,下次课内容,脑外科病人的护理,谢谢大家！,