狼疮性肾炎的治疗现状及进展.pptx
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1、狼疮性肾炎的治疗现状及进展狼疮性肾炎的治疗现状及进展专业材料,仅供医学药学专业人士使用NP-CEL-2014.08-032 Valid Until 2016.08声声 明明 本幻灯片仅以学术交流为目的,内容中可能涉及未在中国批准的临床适应症。处方请参考国家食品药品监督管理总局批准的药品说明书。MMF在中国的适应症为:本品适用于接受同种异体肾脏或肝脏移植的患者中预防器官的排斥反应。本品应该与环孢素A 或他克莫司和皮质类固醇同时应用。利妥昔单抗在中国的适应症为:本品适用于复发或耐药的滤泡性中央型淋巴瘤(国际工作分类B、C 和D 亚型的B细胞非霍奇金淋巴瘤)的治疗。内内 容容概述狼疮性肾炎常规治疗现
2、状狼疮性肾炎生物治疗进展肾活检指征及意义LNLN患者和肾脏生存时间患者和肾脏生存时间A.T.Borchersetal.AutoimmunityReviews12(2012)174194研究地区纳入时间分型患者存活肾脏存活成人儿童西班牙香港香港香港丹麦中国郑州印度沙特阿拉伯意大利中国南京 台湾塞尔维亚/蒙特内格罗 埃及 印度20122012年多部年多部LNLN治疗指南发布或更新治疗指南发布或更新KDIGO改善全球肾脏病预后组织;ACR:美国风湿病学会;EULAR/ERA-EDTA:欧洲抗风湿病联盟、欧洲肾脏学会-欧洲透析和移植学会狼疮性肾炎的治疗目标狼疮性肾炎的治疗目标诱导缓解维持缓解避免损伤提
3、高生活质量内内 容容概述狼疮性肾炎常规治疗现状狼疮性肾炎生物治疗进展肾活检指征及意义2012 KDIGO2012 KDIGO指南:指南:IIIIII、IVIV型的初始治疗方案型的初始治疗方案方案方案A.NIH(改良美(改良美国国立国国立卫生研究生研究院方案)院方案)B.Euro-lupus(欧洲狼(欧洲狼疮方方案)案)C.口服口服 CYCD.MMFCYCIv.CYC 0.5g 1g/m2,qm疗程6个月Iv.CYC 500mg,q2w疗程3个月口服CYC 11.5mg/kg/d(最大量150mg/d),疗程24月MMF3g/d疗程6个月RCT证实:增殖性LN可受益是是是是RCT证实:重度增殖性
4、LN可受益是无研究数据无研究数据无研究数据对中国人群是否有效有效尚无数据有效有效KidneyInternationalSupplements(2012)2,143-153LornaK,etal.AmJKidneyDis.2013;61(1):74-87.增殖性狼疮性肾炎的诱导和维持治疗增殖性狼疮性肾炎的诱导和维持治疗一项随机对照研究的Meta分析人群人群:活检证实的狼疮性肾炎(classes ,+,+)入选标准入选标准:随机对照研究(RCT)干预干预:免疫抑制剂用于狼疮性肾炎的诱导和维持治疗诱导治疗诱导治疗:45个研究(2559 受试者)维持治疗维持治疗:6 研究(514 受试者)终点终点:死
5、亡率,缓解率和复发率.MMF vs 其他 ISMMF+Tac vs 其他ISCYC vs 其他ISCYC 剂量对比CYC给药途径(口服vs静脉注射)CYC治疗时间RTX vs 其他IS激素 vs 其他IS激素剂量对比激素给药途径PEXIS vs 其他IS纳入纳入LNLN治疗的研究治疗的研究MMF vs 其他ISCYC vs 其他ISCYC vs Aza诱导期维持期LornaK,etal.AmJKidneyDis.2013;61(1):74-87.诱导期:诱导期:MMF MMF vs.vs.CTXCTX有效性有效性LornaK,etal.AmJKidneyDis.2013;61(1):74-87
6、.完全缓解率完全缓解率肾病复发肾病复发死亡率死亡率终末期肾病终末期肾病完全缓解、肾病复发发生率完全缓解、肾病复发发生率相似相似死亡率、死亡率、ESKDESKD发生率相似发生率相似MMF较优CYC较优MMF较优CYC较优LornaK,etal.AmJKidneyDis.2013;61(1):74-87.更少发生卵巢衰竭、脱发更少发生卵巢衰竭、脱发更少白细胞减少,但更多腹泻更少白细胞减少,但更多腹泻卵巢衰竭卵巢衰竭脱发脱发白细胞减少白细胞减少腹泻腹泻MMF较优CYC较优MMF较优CYC较优诱导期:诱导期:MMF MMF vs.vs.CTXCTX安全性安全性LornaK,etal.AmJKidney
7、Dis.2013;61(1):74-87.死亡率、ESKD发生率相似,MMF复发率较低大部分安全性特征相似,MMF更少白细胞减少维持维持期:期:MMF MMF vs.vs.CTXCTX有效性与安全性有效性与安全性LNLN的维持治疗的维持治疗:MMF vs AZA:MMF vs AZA系统性回顾及荟萃分析纳入分析的5项研究,共433例患者JoseR.Maneiroetal.Rheumatology.2014;53:834-838.JoseR.Maneiroetal.Rheumatology.2014;53:834-838.LNLN的维持治疗的维持治疗:MMF vs AZA:MMF vs AZA系
8、统性回顾及荟萃分析MMF在复发、肾衰竭、肌酐升高方面优于AZA,但无显著差异。维持缓解、死亡方面相似。MMF组因不良事件停药的发生率显著降低。MMF组白细胞减少较为罕见,胃肠道表现较常见。复发缓解肾衰竭血肌酐倍升死亡因AE中断治疗观察性研究:观察性研究:LNLN治疗维持治疗维持期期MMF与AZA相互转换20012012年在加拿大多伦多大学Lupus clinic就诊的SLE患者从SLE患者中选取由至少使用MMF6个月转换为AZA,或至少使用AZA6个月转换为MMF的92例患者主要目的:观察药物转换的原因次要目的:观察药物转换后6个月后的疗效AlMaimouniH,etal.ArthritisC
9、areRes(Hoboken).2014May12.转换的原因转换的原因9292例患者例患者108108次转换次转换3871MMF to AZA治疗失败治疗失败副作用副作用妊娠妊娠经济经济76112AZA to MMF治疗失败治疗失败副作用副作用肾移植肾移植AlMaimouniH,etal.ArthritisCareRes(Hoboken).2014May12.1989108108次转换次转换MMFtoAZAAZAtoMMFAZA to MMF不同原因进行药物转换不同原因进行药物转换患者临床结局不同患者临床结局不同对比比转换前前6个月个月和和转换后后6 个月个月转换的原因的原因治疗失败(n79
10、)其他原因(n29)1st 药物2nd 药物P1st 药物2nd 药物PAMS*11.196.059.065.6510%或肾功能恶化,推荐甲强龙脉冲治疗(0.51.0g/d,连续3天)2周后激素逐渐减量(除非患者病情没有得到改善),3月后20mg/d,6月后2g/d的单纯型LN建议免疫抑制治疗内内 容容概述狼疮性肾炎常规治疗现状狼疮性肾炎生物治疗进展肾活检指征及意义狼疮性肾炎的生物治疗进展狼疮性肾炎的生物治疗进展RovinandParikh.AmJKidneyDis.2014;63(4):677-6900自身免疫形成急性肾损伤慢性肾损伤无抗B细胞抗T细胞抗IFNa抗炎治疗抗补体治疗抗细胞因子治
11、疗抗纤维化治疗LN病程进展阶段目标治疗狼疮性肾炎的生物治疗进展狼疮性肾炎的生物治疗进展RovinandParikh.AmJKidneyDis.2014;63(4):677-690正在进行的生物制剂临床研究狼疮性肾炎的新治疗方法狼疮性肾炎的新治疗方法T细胞和B细胞治疗靶点蛋白酶抑制剂蛋白酶抑制剂BortezomibBortezomib(硼替佐米)(硼替佐米)治疗难治性的SLE患者有效 长期存活的记忆浆细胞分泌自身抗体导致传统的免疫抑制治疗和B细胞靶向治疗失败。治疗复发性多发性骨髓瘤的药物硼替佐米能显著的降低短期和长期存活的浆细胞,并能改善小鼠狼疮模型的肾炎,Hiepe等研究了硼替佐米治疗难治性S
12、LE.HiepeF,etal.AnnalsRheumDis71:A15-A162012.MMF和/或利妥昔利妥昔单抗抗难治性治性SLE对CYC不耐受不耐受3个中心,13例患者硼替佐米硼替佐米1.3mg/m2 iv+地塞米松 20mg ivd1、4、8、(11)4个循环每个循环间隔10-14天SLE DAI、24h尿蛋白、肌酐清除率、浆细胞、C3、C4、IgG、IgA、IgM、Anti-dsDNA、anti-ENA、疫苗滴度SLEDAI显著改善显著改善Anti-dsDNA90%,anti-ENA、疫苗滴度、疫苗滴度50%,Ig30%,循环,循环浆细胞浆细胞,补体,补体7例活动性例活动性LN患者在
13、治疗患者在治疗6周后尿蛋白周后尿蛋白,1例例4月后降至正常月后降至正常没有严重不良反应,但是没有严重不良反应,但是5例多因素中有例多因素中有3例患者在停药后出现多发性例患者在停药后出现多发性神经病,神经病,1例血小板减少例血小板减少 硼替佐米可以有效地降低活动性SLE的浆细胞。该研究指出浆细胞与自身免疫性疾病的发病机制相关,并支持硼替佐米可在难治性SLE开展临床试验。HiepeF,etal.AnnalsRheumDis71:A15-A162012.蛋白酶抑制剂蛋白酶抑制剂BortezomibBortezomib(硼替佐米)(硼替佐米)治疗难治性的SLE患者有效LUNAR-RITUXIMABLU
14、NAR-RITUXIMAB研究设计研究设计利妥昔单抗治疗活动增殖性LN:有效性和安全性研究RovinB,etal.ArthritisandRheum2012.=研究药物加入 =糖皮质激素:甲强龙1000mg iv d1,2,3,4静脉滴入激素后口服强的松起始治疗0.75mg/kg/d,逐渐减量为10mg/d直到112天治治疗期期、期期LNLNN=144LUNARLUNAR研究主要终点:研究主要终点:5252周肾脏缓解率周肾脏缓解率肾脏缓解率(%)15.346肾脏缓解率(%)周Rovin B,et al.Arthritis and Rheum 2012.结结 论论 尽管利妥昔单抗组患者治疗反应率
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