硬膜外麻醉ppt课件.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,硬脊膜外阻滞,1,硬脊膜外阻滞,一、定义：,将局麻药,注射于,硬脊膜外间隙,，,阻滞脊N根部,，使其支配的区域暂时性麻痹,分类,：单次法、连续法,高位硬膜外阻滞：,C,5,T,6,中位硬膜外阻滞：,T,6,12,低位硬膜外阻滞：腰部,骶管阻滞：骶裂孔,2,二、硬脊膜外阻滞的机制及其生理影响,作用机制未明,局麻药作用的部位,：,椎旁阻滞,经根蛛网膜绒毛阻滞,弥散过硬膜,进入,蛛网膜下隙,产生,“,延迟,”,的脊麻,3,局麻药在硬膜外间隙的扩散,1.,局麻药容量和浓度：质量关系,2.,注药速度,3.,体位,4.,身高,5.,年龄：,4,20y,6.,妊娠：足月孕妇局麻药量,1/3,7.,动脉硬化：神经元 基质,8.,其他：脱水 休克 恶液质,4,硬脊膜外间隙的压力,负压,颈胸部,腰部,骶部,-,5,硬膜外阻滞的影响,1.CNS,的影响：,直接：,一过性脑脊液压，注药过快会,短时间头晕,局麻药逾量/注入静脉丛,会引起惊厥,连续硬膜外阻滞时累积性吸收比骤然注入超量药物易耐受,间接：阻滞后低血压引起,6,硬膜外阻滞的影响,2.心血管系统的影响,神经性因素,阻滞交感,N,传出纤维,，,血管扩张,平面高于T,4,，,心交感,N,纤维麻痹,，,HR，心脏射血力,7,药理性因素,局麻药,吸收后，,抑制平滑肌，阻滞受体CO,局部因素,注药过快,，,脑脊液压,血管张力及,CO 反射性,8,硬膜外阻滞的影响,3.,呼吸系统的影响,阻滞平面,局麻药种类、浓度,老年、体弱、过度肥胖,其他：药物、手术操作、体位,9,4.,内脏的影响（,BP,）,BP,60,70mmHg,，肝血流减少,26%,5.,肌张力,的影响,反射性松弛,选择性地阻滞运动神经末梢,10,三、硬脊膜外阻滞的临床应用,适应证与禁忌证,适应证,：,腹部、盆腔、下肢等部位的手术,颈部、上肢、胸部,禁忌证,：,绝对禁忌证：,严重休克、穿刺部位感染、,凝血机制异常,相对禁忌证：,严重贫血、高血压病及心脏代偿功能不良,11,麻醉前访视和麻醉前用药,麻醉前访视,麻醉前用药：巴比妥类,/,苯二氮卓类,阿托品等,12,常用局部麻醉药,局麻药,常用浓度,（,%,）,起效时间,（,min,）,维持时间,（,h,）,最大用量,（,mg,）,利多卡因,1,2,5,12,1.5,400,丁卡因,0.25,0.33,10,15,3,4,60,布比卡因,0.5,0.75,4,10,4,7,150,左旋布比,同布比卡因,罗哌卡因,0.5,0.75,同布比卡因,13,应用局麻药的注意事项,1.,局麻药中,加入肾上腺素,1:20,万,/,1:40,万,2.,局麻药的浓度和容量,3.,局麻药的,混合使用,4.,注药方法,试验剂量,：,3,ml,，排除脊麻 试探耐受性,分次注药 或 一次注入预定量,追加维持量：首次总量的,1/2,1/3,14,五、硬膜外间隙穿刺术,1.,体位,15,2.,穿刺点,体表标志,:C,7,T,3,T,7,L,4,3.,穿刺术,:,直入法,侧入法,16,17,4.,硬膜外间隙的确定,阻力骤失：突破黄韧带,负压现象：悬滴法 玻管法,脑脊液（,-,）,18,19,连续硬膜外阻滞置管方法,步骤,测量,置管,拔针,置管长度,3,4cm,注,NS,，回吸，固定,20,注意事项,导管芯,导管与穿刺针一并拔出,插管时异感、弹跳,导管全血,预防药液回流,21,硬膜外阻滞平面与范围的调节,穿刺部位,导管的位置和方向,药物容量和注药速度,体位：少,病人情况：,婴幼儿 老年人 妊娠后期 病理因素,22,硬膜外阻滞失败,1.,阻滞范围达不到手术要求,穿刺点,硬膜外间隙粘连,2.,阻滞不全：,痛 不松,麻醉药的浓度、容量不足,导管进入椎间孔，阻滞范围有限,导管在,硬膜外间隙置入方向？,23,3.,完全无效,导管脱出,/,误入静脉,导管扭折,/,血块堵塞,硬膜外穿刺失败,4.,硬膜外穿刺失败原因,病人体位不当，脊柱畸形，过度肥胖，,穿刺点定位困难,穿刺针误入椎旁肌群,/,其他组织而未察觉,24,下列情况应考虑放弃硬膜外阻滞,多次穿破硬脊膜,误伤血管 出血多,/,误伤脊髓或脊神经,导管割断残留,25,硬膜外阻滞术中管理,1.BP,快速输液,麻黄碱,2.,呼吸抑制,：肋间肌、膈肌,颈、上胸部：小剂量、低浓度,3.,恶心呕吐,辅助药物、神经封闭、全麻,26,四、硬脊膜外阻滞的并发症,穿破硬膜,原因,操作因素,经验不足 麻痹大意 用具不合适,病人因素,多次,硬膜外阻滞史,脊柱畸形或病变,老年人、小儿,先天性硬膜菲薄：反复穿破,27,预防,穿破后处理,最好改麻醉方法,穿刺点在,L,2,以下，可慎行脊麻,28,误入血管,发生率：,0.2,2.8%,预防措施：,导管正中置入，导管不宜过尖,注药前轻回抽,试验剂量,警惕血染,29,空气栓塞,原因,:,血管破裂,+,注入气体过多过快,进气量,10,ml,，致死可能,处理：,一旦诊断为静脉气栓，应置病人于头低左侧卧位，防止气栓上行入脑，使气栓停留在右心房被心搏击碎，避免形成气团阻塞,房缺,/,室缺：左侧半俯卧位，防冠脉气栓,心脏停搏：心脏按压、心室穿刺抽气,30,穿破胸膜：,气胸、纵隔气肿,导管折断,原因,穿刺针斜面切断,导管质量,拔管困难,导管折叠打结,31,全脊麻,定义：,行,硬膜外阻滞时，如穿刺针或硬膜外导管误入蛛网膜下隙而未能及时发现，超过脊麻数倍量的局麻药注入蛛网膜下隙，可产生异常广泛的阻滞，称全脊麻。,发生率：,0.24%,临床表现：全无痛觉、低血压、意识丧失、呼吸停止，甚至心跳骤停。,32,处理原则：维持病人循环及呼吸功能。,若神志消失，气管插管机械通气，加速输液，血管收缩药等。,若循环功能维持稳定，,30min,后可清醒。,灌洗蛛网膜下隙,20min,内,预防措施,预防穿破硬膜 强调试验剂量,33,异常广泛阻滞,常规剂量局麻药，异常广泛的脊神经阻滞，节段性，骶神经甚至低腰部神经支配的区域，功能仍保持正常。,临床特点：缓慢发生，,20,30min,硬膜外间隙广泛阻滞,硬膜下间隙广泛阻滞,34,脊神经根或脊髓损伤,脊神经根损伤,部位：后根,临床表现：根痛,感觉减退,/,消失,脑脊液冲击征,根痛,3,天内最剧，,2,W,内缓解,/,消失,对症治疗，预后较好,35,脊髓损伤,轻重不等,横贯性伤害：,剧痛，一过性意识障碍，,完全松弛性瘫痪,脊麻可掩盖截瘫症状,预后：重者截瘫，死亡,36,脊髓损伤早期与,脊神经根损伤,的,鉴别,“,触电”,/,痛感；,剧痛，一过性意识障碍,感觉障碍为主，“根痛”，很少运动障碍,感觉缺失仅限于,1,2,根，一致性,感觉障碍：比穿刺点低,1,3,节段,37,治疗措施：,预防为主：,腰,2,以上穿刺尤应谨慎小心,遇异感或疼痛，应退针观察，切忌注入局麻药或插管，避免扩大损伤范围,及早治疗,脱水,皮质类固醇,：,防止溶酶体破坏，减轻脊髓自体溶解,若鉴别困难宜按脊髓损伤对待,38,硬膜外血肿,穿刺出血率：,26%,血肿、并发症：,0.00130.006%,原因：,穿刺、置管损伤,凝血功能障碍 抗凝治疗,临床表现,：,背痛,、,肌无力、括约肌障碍,、,截瘫,39,诊断,：脊髓受压,奎肯试验、椎管造影、,CT,、,MR,预后,：早期诊断、尽快手术减压,预防措施,40,感染,（,最严重,）,硬膜外间隙,感染：葡萄球菌,污染药具,穿刺部位感染,其他感染灶细菌血行播散,蛛网膜下隙,感染,阻滞后,4h,：脑脊膜炎,难发现细菌，抗生素,41,谢谢！,42,