不明原因发热病因诊断经验谈ppt医学课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,“,不明原因发热”,病因诊断经验谈,一、“不明原因发热”的准确定义,Fever of Unkown Origin(FUO),1.,发热持续,2,3,周以上,;,2.,体温数次超过,38.5,；,3.,经完整的病史询问、体检和常规实验,室检查不能确诊（,1,周内）。,绝大多数发热的病因是可以在较短时间内,确定病因，真正的,“,FUO,”,的,“,发病率,”,不高,“,FUO,”,与,“,发热原因待查,”,的区别,门、急诊医师既不要妄下,“,FUO,”,的,“,诊,断,”,又要认真对待病因不能明确的发，,尤其是长期高热,一、“不明原因发热”的准确定义,历史：,没有人专,“,管,”,不愿意,“,管,”,，,“,管,”,不好,分科不细的医院由内科医师管,分科较细的医院呼吸科医师管得,多一些,二、谁来负责诊治,FUO,感染科医师统管？,想,“,管,”,的人多起来了,“,管,”,的水平提高了,呼吸科医师？风湿科医师？肾内科医,师？血液科医师？肿瘤内科医师？,其他内科医师？少插手为好,简评医生专科化的利与弊,二、谁来负责诊治,FUO,现状：,必须明确,“,FUO,”,的病因诊断和病因明确,后的治疗需要分别对待,“,FUO,”,的起源可能涉及全身各系统或各,器官,感染,科医师负责病因诊断也许更为合适,理由,二、谁来负责诊治,FUO,1.,“,FUO,”,在明确病因之前无法作系统归类；,2.,近半数,“,不明原因发热,”,的病因系病原体感,染；,3.,感染病科医师接触的,“,热症,”,较多，经验相对,丰富；,4.,在非,“,FUO,”,的发热病人中，感染性疾病占,80,90%,。,二、谁来负责诊治,FUO,1.,系统掌握内外科学理论和临床,基础,知识；,2.,熟练,掌握感染性疾病的诊治技能；,3.,掌握各种肿瘤的定性、定位诊断方法，尤,其要认识血液系统恶性肿瘤的临床表现、,发展 过程、特殊规律、特殊表现；,4.,熟练,掌握风湿病的临床表现和诊断方法。,三、,FUO,病因诊断对临床医生的要求,（一）全面了解病史，尤其是可能为发热原因,提供线索的相关病史：,1.,发热史：热程、热型、热度；,2.,发热规律：是否伴有寒战、是否有节律性、是,否总是与其他特定症状伴随（如皮疹、关节,痛），是否有季节性；,3.,疾病史：结核病，免疫功能低下相关性疾病；,4.,特殊地区定居或旅游史：疟区、牧区；,5.,其他，如手术史、用药史、冶游史，等等。,四、,FUO,病因诊断的一般方法,1.,不放过任何可疑体征；,2.,不放过任何部位；,3.,需要引起重视一些重要的体征：,皮疹、,出血点，淋巴结、肝、脾肿大，关节,肿大、畸形、功能障碍，局部隆起、肿块，,新出现,的心脏杂音，肺部罗音，局部叩痛，,等等；,4.,容易被忽视的体征：口、咽、甲状腺，等,四、,FUO,病因诊断的一般方法,（二）认真、过细、彻底的体格检查：,（三）广范围的辅助检查，着重考虑与疑似疾,病相关的,“,特异性,”,检查项目,1.,病史和体征不能提供任何线索，,2.,凭,“,经验,”,得不到任何,“,猜测,”,结果；,3.,业已作过的检查无疑点可寻。,有必要订立一个比较规范的、有指导意义的检,查程序或常规吗？,四、,FUO,病因诊断的一般方法,前提：,1.,“,通检,”,常规项目：血、尿、粪，生化；,PPD,试,验、血沉、,CRP,；胸片，多部位影像学检查；,2.,血培养,反复多次,；,3.,各种自身免疫指标；,4.,各种肿瘤标志物；,5.,骨穿：多部位、多次；,6.,肝穿刺活检？,四、,FUO,病因诊断的一般方法,（三）广范围的辅助检查，着重考虑与疑似疾,病相关的,“,特异性,”,检查项目,方法：,1.,肿大的淋巴结活检；,2.,皮肤、肌肉、血管、浅表部位包块活检；,3.,液性包块的穿刺；,4.,心包、胸腔、腹腔、关节腔积液、脑脊液穿,刺；,5.,进一步的影象学检查。,举例：,四、,FUO,病因诊断的一般方法,（四）掌握一定线索后进行一些针对性较强的,检查,对高度疑似诊断特别要强调某一检查项,目的重复检查：有其是病原体培养、影像学,检查、骨髓穿刺。,某些以发热为表现的疾病出现其他症状,有一定的时间：狐狸的尾巴没有露出来。,四、,FUO,病因诊断的一般方法,1.,停药观察：时间、指征、病人情况；,2.,试用抗菌药物：药物选择、治疗时间、观,察方法；,3.,诊断性治疗：适用范围：结核、风湿病，,恶性淋巴瘤（少数情况下）；,4.,营养支持治疗以赢得时间和创造条件。,五、,FUO,病因诊断的特殊处理方法,1.FUO,的病因绝大多数为三大类疾病,（,1,）感染性疾病：半数左右,（,2,）风湿性疾病：,20%,30%,左右,（,3,）恶性肿瘤：,10%,20%,仍有,5,10,的病例最终不能明确诊断,六、,FUO,病因诊断的几个特定规律,2.,首先考虑,“,非典型表现,”,的常见、多发病；,3.,长程发热，尤其是高热，必有背景，,4.,在一定时间内和一定检查条件下总有线,索可寻。强调,“,耐心、细致、重复,”,的六,字准则。,一般来说，,FUO,的病因,确诊率,和,平均确诊时间,代表临床医师的诊断水平,六、,FUO,病因诊断的几个特定规律,（一）一般体会,1.,询问病史一定要详细，,体格检查一定要周全；,2.,诊断过程要,“,按章办事,”,，有的放矢和,“,撒胡椒,面,”,有机结合；,3.,切忌轻易下结论，避免先入为主；,4.,任何病例都要先从常见病、多发病入手；,5.,慎重采取诊断性治疗措施；,6.,反对滥用糖皮质激素、反对随意使用退热药；,7.,掌握好抗菌药物使用和停用的时机,。,七、,FUO,病因诊断的几点体会,（二）特别体会,1.,结核病（尤其是肺外结核）的表现千变万化，,是,FUO,病因诊断永远要考虑的病种之一；,3.,要重视久病和用药后的真菌二重感染；,4.,要重视,“,药物热,”,的问题；,5.,要稳得住，不要轻言放弃；,6.,搞全院、全科（指大内科）会诊不可取，专家,一次会诊往往不能解决问题；,7.,对非专科医师的诊断或会诊意见要慎重对待；,8.,经验很重要，经验是,“,特殊感觉,”,，或直觉。,七、,FUO,病因诊断的几点体会,（一）滥用,抗菌药物,1.,二重感染，尤其是真菌感染，掩盖原病,病貌，使病情加重和复杂化；,2.,药物热；,3.,药物的其他副作用，也使病情复杂化，,增加确诊的难度；,4.,诱发耐药，增加后续处理的难度。,八、不正确诊疗的情况和后果,1.,掩盖病情（体温正常化），延误诊断；,2.,二重感染，尤其是真菌感染，掩盖原病,病貌，使病情加重和复杂化；,3.,诱发感染，使发热加重、病情复杂化；,4.,诱发陈旧结核病复发；,5.,出现激素的其他副作用。,八、不正确诊疗的情况和后果,（二）滥用,糖皮质激素,1.,掩盖病情（体温正常化），延误诊断；,2.,大量出汗、虚脱、电介质紊乱，增加病,人痛苦，增加诊治难度；,3.,诱发药物热；,4.,非甾族激素（消炎）药的副作用：造血,障碍、皮疹、消化道出血，胃肠道反应,等。,八、不正确诊疗的情况和后果,（三）滥用,消炎退热药,1.,感染性心内膜炎误诊,2,个月；,2.,慢性胆囊炎胆石症急诊留观；,3.,乙肝、肾病者使用免疫抑制剂后感染；,4.,恶性疟误诊为伤寒,1,个月；,5.,夫妇患梅毒，发热加皮疹；,6.,从乳腺癌到真菌感染；,九、临床经验启示录,（一）感染性疾病误诊举例,8.,一些特殊的感染：,肺外结核,HIV,感染及其机会感染,慢性病毒性肝炎,中枢神经系统感染,器官移植术后感染,免疫功能低下者的发热（举例肝脓肿）,九、临床经验启示录,（一）感染性疾病误诊举例,1.,长期恶性高热，需要警惕血液系统肿瘤；,2.,长期慢性发热需要排除实质性肿瘤；,3.,肿瘤合并感染、发热而获得确诊；,4.,肝脏占位伴发热常被误诊；,5.,记住在,FUO,的病因中肿瘤所占的比例。,九、临床经验启示录,（二）以发热为首发表现的恶性肿瘤,1.,自身免疫性疾病是一种血管炎；,2.,绝大多数有发热表现；,3.,绝大多数以发热为首发表现；,4.,绝大多数不是高热；,5.,可以不出现自身抗体。,6.,疑难病例举例：,（,1,）发热,白塞病,（,2,）发热,炎症性肠病,（,3,）发热,Still,病,（,4,）发热伴肝损害,自身免疫性肝炎,九、临床经验启示录,（三）关于自身免疫性疾病,1.,药物热：比例、机制、药物（抗生素）、处理,举例：胆管癌术后、使用,15,种抗生素的代价,2.,中枢性发热；,3.,间断性发热；,4.,伪热；,5.,体温略高于正常；,6.,发热感、中医理论中的,“,热症,”,；,7.,代谢性疾病引起的发热；,8.,女性排卵期的发热。,九、临床经验启示录,（四）不易确定病因的几种发热,长征医院感染科诊治,FUO,情况简介,1.,归口管理，专设病区，,18,年发展史；,2.,开设了,“,发热与感染,”,专科门诊；,3.,负责全院会诊,;,4.,参加院外（上海市及周边地区）会诊,;,5.,诊治了大量病例，解决了病人的迫切需求,6.,积累了较丰富的诊治经验,;,7.,确诊率,98%,以上，平均确诊时间提高到,14,天,;,8.,提高了学科建设水平，也是临床建设发展重点,方向之一。,谢谢！,