乙肝防治.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,乙肝防治,1,慢性乙肝的全球性负担,8%-,High(,高),),2-7%-,Intermediate(,中),6 个月=慢性感染,现症感染的标志,e,抗原(,HBeAg),病毒复制的标志,阴性不一定表示无病毒复制,20,乙肝血清学检测：乙肝抗体,在,HBsAg,转阴后恢复的标志,乙型肝炎疫苗注射后出现免疫力的标志,同时存在,HBeAg,阴转则提示预后良好,若同时存在,HBV DNA,阳性则提示,HBV,基因突变,提示现症或继往感染,与病情恢复或免疫力无关,表面抗体,(,抗-,HBs),e,抗体,(,抗-,HBe),核心抗体,(,抗-,HBc),21,HBsAg,抗,-HBs,HBeAg,抗,-HBe,抗,-HBc,临床意义,现症感染者，传染性强，大三阳,现症感染者，传染性低，小三阳,现症感染者，传染性低,+,乙肝恢复期，必要时查,HBV DNA,既往感染过，不需再注射疫苗,既往感染过，需再接种疫苗,接种疫苗获得免疫力,乙肝,“,两对半,”,意义如何？,22,什么是大三阳、小三阳,大三阳：,HBsAg、HBeAg、,抗,HBc,三项阳性,小三阳：,HBsAg、,抗,HBe、,抗,HBc,三项阳性,无论是大三阳还是小三阳均要进一步查,肝功能,乙肝病毒脱氧核糖核酸（,HBV DNA,）,23,乙肝病毒,DNA,检测,HBV DNA,：乙肝病毒脱氧核糖核酸，可直接,了解体内病毒载量和复制情况；并可用于,判断抗病毒治疗的效果,24,HBV,感染的自然史和治疗时机,免疫清除期,非活动或低复制期,再活动期,不治疗但应检测,免疫耐受,需治疗,不治疗但应检测,需治疗,HBV,携带者,HBeAg(+)/,抗-,HBe(-)HBV DNA+,ALT,肝活检-,HBeAg(+),慢乙肝,HBeAg(+)/,抗-,HBe(-)HBV DNA+,ALT/AST,+,肝活检+,HBeAg(-),慢乙肝,HBeAg(-)/,抗-,HBe(+)HBV DNA+,ALT,+,肝活检+,非活动状态,HBsAg,携带者,HBeAg(-)/,抗-,HBe(+)HBV DNA-,ALT/AST,-,肝活检-,25,什么样的乙肝需要治疗,大三阳，转氨酶升高，,HBV DNA,阳性,小三阳，转氨酶升高，,HBV DNA,阳性,转氨酶正常，但肝穿提示炎症活动，,HBV DNA,阳性,肝硬化倾向或已有肝硬化,26,关于乙肝病毒携带者,所有乙肝病毒携带者目前都不建议治疗，这主要基于以下原因：,1.,目前的抗乙肝病毒药物不能彻底治愈乙肝；,2.,乙肝病毒携带者对抗病毒药物反应很差；,3.,乙肝病毒携带者即便不予治疗，预后依然很好。,但必须听从专科医师建议定期复查（生化、,AFP,、,B,超等）,27,慢性乙肝的治疗,慢性乙型肝炎目前难以治愈,治疗目标是：,最大限度地长期抑制或消除,HBV,，,减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓和阻止疾病进展，减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、,HCC,及其并发症的发生，从而改善生活质量和延长存活时间,。,治疗目标,28,慢性乙肝的,抗病毒治疗,是,关键,乙肝病毒的持续复制是乙肝发生、进展和恶化的罪魁祸首,其他治疗乙肝的方法如抗炎保肝、抗纤维化等仅能缓解一些症状，而对乙肝病毒这个直接病因却,“,无能为力,”,抗病毒治疗针对直接病因,乙肝病毒复制,29,长期,抗病毒治疗很重要,目前的抗乙肝病毒药物只能抑制乙肝病毒复制,抗病毒治疗要达到足够的治疗疗程，防止随意停药导致乙肝病毒重新活跃,坚持长期抗病毒治疗,持续抑制病毒复制,30,抗乙肝病毒药物主要分为两类：,干扰素类：普通干扰素和聚乙二醇干扰素,核苷(酸)类药物：我国上市的有4种,拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦、替比夫定。,抗乙肝病毒药物,31,选择治疗方案要考虑到生育问题,抗病毒治疗存在潜在的致畸作用，用药期间不宜怀孕；,在抗病毒治疗停药后,6,个月以上怀孕；,核苷类似物抑制病毒能力强，但没有固定疗程，必须长期用药，停药又会面临耐药变异的问题，不停药又不能怀孕；？,所有核苷类似物都没有做过孕妇的临床试验，从伦理上也是不允许做,32,有生育需求者首选干扰素治疗这也是最新修订的美国乙肝防治指南所明确指定的治疗方案,AASLD PRACTICE GUIDELINES Chronic Hepatitis B,33,0,-8,-6,-4,-2,HBV DNA(log,10,拷贝,/,毫升,),恩替卡韦,替比夫定,拉米夫定,阿德福韦,-6.9,-5.4,-6.5,-3.6,不同核苷（酸）类药物抑制病毒的能力比较（非头对头研究）,TT Chang et al.N Engl J Med 2006;354:1001-10,Lai CL et al.Shanghai-Hong Kong International Liver Congress;March 25-28,2006.Poster 182,Marcellin et al.N Engl J Med;2003;348:808-16,强,弱,34,核苷（酸）类似物耐药数据的比较（非头对头研究）,对,阿德福韦,的基因型耐药率,3,HBeAg(-),患者,0,3,11,18,29,0,20,40,60,80,100,1,2,3,4,5,耐药发生累积可能性,(%),对,拉米夫定,的基因型耐药率,2,HBeAg(+),患者,23,46,55,71,65,0,20,40,60,80,100,1,2,3,4,5,耐药发生率,(%),治疗时间（年）,1.,Colonno RJ,et al.EASL,2007,Barcelona,Spain,Oral xxx.2.,Lok AS,et al.Gastroenterology.2003;125:1714-22.3.Borroto-Esoda K.J Hepatol.,2006;44(suppl 2):S179-80(Poster 483).4,.Standrigg DN,et al.J Hepatol.2006;44(suppl 2):S191(Poster 514).5.Lai CL,et al.Hepatology.2006;44(4 suppl 1):222A(Oral 91).,HBeAg(+),和,(-),患者,恩替卡韦,的基因型耐药率,1,0,20,40,60,80,100,1,2,3,4,耐药发生累积可能性,(%),1%,1%,1%,5,0,20,40,60,80,100,耐药累积发生率,(%),HBeAg(+),HBeAg(-),替比夫定,由于基因型耐药而导致的病毒反弹率,4,5,4,22,3,9,1,2,3,4,5,1%,1.2%,治疗时间（年）,治疗时间（年）,治疗时间（年）,35,耐药基因屏障越高，耐药发生的几率越低,低耐药屏障的药物：,1,道抵抗病毒变异的屏障,拉米夫定、阿德福韦、替比夫定,高耐药屏障的药物：,3,道抵抗病毒变异的屏障,恩替卡韦,36,治疗慢性乙肝，预防耐药至关重要,乙肝治疗中，耐药的发生将带来,药物失效、病情恶化,的直接后果，并且，对耐药的补救会带来,多种药物耐药及治疗成本增加,的迷途困境,。,因此，在了解了耐药产生的原因和严重后果后，我们更应该要树立,预防耐药,优于,治疗耐药,的意识，在治疗一开始就进行正确的选择。,37,正确对待乙肝的传染性,我国慢性乙肝病毒感染者一亿多人，广泛分布在社会的各个领域。,劳动法规定乙肝病毒携带者禁止从事餐饮、食品、医疗、幼教、医药等职业，另外禁止服兵役。,重在预防。,注射乙肝疫苗预防，产生表面抗体，获得对乙肝病毒成功的免疫力。在这种情况下，与乙肝病人接触，一般都不会被传染。所以不要谈乙肝色变。,38,卫生部20062010年防治乙肝目标,5岁以下儿童,HBsAg,携带率降到1以下,全人群,HBsAg,携带率降到7以下,已达标的省份要再降1个百分点,39,乙肝防治策略关键乙肝疫苗应用,我国接种乙肝疫苗后发病率呈逐年下降趋势,乙型肝炎报告发病率变化趋势（,1990,2002,）,40,国外经验：接种乙肝疫苗显著降低其发病率,年,每,100,000,人中报告的乙型肝炎病例数,接种乙型肝炎疫苗后，乙型肝炎发病率,（,1966,2002,）,疫苗上市,41,卫生部,公布,2006,年全国人群乙肝血清流行病学调查结果,我国人群乙肝表面抗原（,HBsAg,）携带率已降至,7.18,，,（,1992,年,9.75,）；且年龄越小人群下降幅度越大；,全国人群乙肝表面抗体阳性率为,50.09,，城市高于农村，西部高于东部地区；,HBsAg,携带者约,9300,万人。,另据估算，,1992,年以来我国儿童乙肝病毒感染人数减少了近,8000,万人，儿童,HBsAg,携带者减少了,1900,万人。,乙肝疫苗明显降低了我国现行,HBsAg,流行率,42,乙肝疫苗接种人群,新生儿、婴幼儿普种,高危人群,HBV,感染者的配偶，子女和其他密切接触的家庭成员,长期受血输血依赖者，如血友病、再生障碍性贫血等血液疾病患者,血液透析患者,医护人员,免疫力低下者，如,HIV,阳性者,器官移植及与癌症等患者,吸毒者及性乱者,43,乙肝疫苗预防,未感染,HBV,的人接种乙肝疫苗能预防HBV感染，但对于已感染HBV的人无效,于出生时、出生后,1,月、,6,月共注射,3,次,(0,、,1,、,6,方案,),儿童接种疫苗后有效率达,90%,以上,从,2002,年起，我国已将乙肝疫苗接种列入新生婴儿计划免疫,新生儿以外人群接种乙肝疫苗,44,母婴传播阻断,关键,妊娠前阻断,抗病毒治疗后妊娠?（,拉米夫定？替比夫定？）,妊娠期阻断,避免羊膜穿刺、脐血穿刺,关于抗病毒治疗？（,拉米夫定？替比夫定？）,关于乙肝免疫球蛋白？,出生后阻断,最为重要,尽早联合免疫（母婴传播可降低到3）,乙肝疫苗主动预防（全程016三针）,乙肝免疫球蛋白被动预防（出生后及1月后）,剖宫产无法消除感染机会,45,推广安全注射,(包括针刺的针具),对牙科器械、内镜等严格消毒,医务人员注意防护，严格防止医源性传播。,注意个人卫生，不共用剃须刀和牙具等用品。,进行正确的性教育，若性伴侣为,HBsAg,阳性者，,应接种乙型肝炎疫苗,其他传播途径预防,46,在意外接触,HBV,感染者的血液和体液后，可按照以下方法处理：,血清学检测应立即检测,HBsAg、,抗-,HBs、ALT,等，并在3,和,6,个月内复查。,如已接种过乙型肝炎疫苗，且已知抗-,HBs10,mIU/ml,者，可,不进行特殊处理。,如未接种过乙型肝炎疫苗，或虽接种过乙型肝炎疫苗，但抗-,HBs,10,mIU/ml,或抗-,HBs,水平不详，应立即注射乙肝免疫球,蛋白,200400,IU,，,并同时在不同部位接种一针乙型肝炎疫,苗,(20,g)，,于1,和6,个月后分别接种第2,和第3,针乙型肝炎,疫苗,(各20,g)。,意外暴露,HBV,后预防,47,男性患者治疗期间妻子可以怀孕吗？,胚胎是由父亲的精子和母亲的卵子结合而成,核苷类似物可以诱发精子细胞异常,因此，无论男方或女方在抗病毒治疗均不宜怀孕,48,治疗期间怀孕了怎么办？,所有核苷类似物都没有做过致畸试验（也不允许做）,已知的是治疗丙型肝炎的核苷类似物病毒唑（又称利巴韦林）有明确的致畸作用,目前的检测手段,B,超或羊水检查，都很难查出胎儿是否存在畸形,因此，治疗期间怀孕者需要夫妇双方共同协商，权衡利弊做出决策,49,乙肝患者何时生育比较好？,抗病毒治疗停药后,6,个月,经治疗肝脏病变稳定，反复检查肝功能转氨酶正常或轻微异常，没有明显波动时,转氨酶较高者，可先用降酶药把转氨酶降下来，待肝功能稳定后停药再怀孕,通常转氨酶需要维持治疗至病情稳定后,4,个月左右，维持治疗的时间越长，停药后保持转氨酶正常的时间也越长,降酶药代谢很快，停药后即可计划怀孕,50,怀孕前后应该如何监测哪些指标？,在准备怀孕之前，必需综合评估，以选择合适的怀孕时机,血清转氨酶,B,超检查,必要时需要进行肝穿刺,孕中期需要监测肝功能,分娩前不仅要检查肝功能，还要检查凝血情况，必要时分娩后给予止血药物,分娩后需要检测肝功能、乙肝两对半、,HBV DNA,，必要时给予抗病毒治疗,51,母亲是乙肝，怀孕期间需要用药吗？,任何药物对胚胎都有可能产生影响，怀孕早期最好不要用药,怀孕早期轻度转氨酶升高者可不作处理，明显升高者需视病情需要而定,孕,6,个月后用药往往是比较安全的,子宫内传播的机率很低，即使有也很难预防，不建议用药预防（包括免疫球蛋白和核苷类似物）,国内外均没有孕期注射免疫球蛋白可以预防宫内母婴传播的循证医学证据,52,怀孕期间出现肝功能异常怎么办？,怀孕早期出现肝功能轻度异常，最好不要用药，避免对胎儿的影响,怀孕早期出现严重肝功能异常需要首先考虑孕妇的生命安全，并与产科医生和传染科医生共同协商处理方案,怀孕,6,个月后可视肝功能情况，可适当给予降酶治疗，这时往往是比较安全的,53,孕妇血液内病毒水平很高怎么办？,宫内传播的机率很低，主要胎盘轻微剥离，渗漏的母亲血液进入了胎儿血循环引起的,避免剧烈运动如跳跃、跌跤可减少胎盘剥离的风险,宫内传播很难预防，没有证据预防性注射免疫球蛋白可以降低此风险，因此不建议常规使用,怀孕期间使用核苷类似物有潜在致畸风险,预防母婴传播最重要的手段是分娩后,及时接种乙肝疫苗，并注射乙肝免疫球蛋白,54,怀孕会使乙肝加重吗？,怀孕对肝功能的影响很小，怀孕不会加重肝脏病变,怀孕时血容量扩张、血液稀释而白蛋白降低，球蛋白可以代偿性增高,胎盘可以分泌碱性磷酸酶，怀孕后血清碱性磷酸酶，分娩时达高峰,55,父亲是乙肝，会传给孩子吗？,父亲是乙肝精液内会含有乙肝病毒，但精液内只有精子进入子宫与卵子结合，通常不会通过精子遗传给孩子,日常生活密切接触，孩子如果皮肤有破损可以经隐匿的微量血液传播，如父亲皮肤破损后沾染的家具等,剃须外伤，微量血液沾染了胡须，粗硬的胡须扎伤新生儿的嫩脸也可以传染，但只要剃短胡须就不会发生这种情况,最重要的预防就是给孩子进行乙肝疫苗的预防接种,56,乙肝妈妈可以哺乳吗？,迄今尚无事实证明乙肝病毒可以通过乳汁传播,乳汁中检出乙肝病毒的机率很低；含量也非常小,乙肝是血液传染病，不会通过消化道传播,新生儿多经乙肝疫苗接种，拥有了保护性抗体，即便接触了乙肝病毒也不会感染,乙肝母亲完全可以给孩子哺乳,不仅有利于孩子的营养,也有助于建立母亲与孩子间的亲密关系,57,谢谢,58,